附子與半夏配伍應(yīng)用考證

1、附子與半夏配伍應(yīng)用考證附子與半夏配伍應(yīng)用考證谷萬里 附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火要藥， 明 張景岳將附子與人 參、熟地、 大黃列為 藥中四維 。古稱禮義廉 恥為國之四維，言為立國安邦之要；藥中四維，即治病保命 要藥?；鹕衽舍t(yī)家祝味菊則稱附子 為百藥之長 ，一語道盡 附子重要性。但附子大熱，藥性峻烈，而且有毒，應(yīng)用起來 不無顧忌，而且與半夏配伍，更是為歷代醫(yī)家對(duì)此更是見仁 見智，意見不一。中藥配伍禁忌 十八反 中明言半夏反烏頭， 附 子又是川烏的附生根，兩者同出一物，其所含成分也大致相 同，故人們多認(rèn)為半夏亦反附子。 中華人民共和國藥典 就在川烏、制川烏、草烏、制草烏與附子條下指出：附子不 宜與半夏同

2、用。但古今醫(yī)家對(duì)此多有異議，用此對(duì)藥配伍治 病者也屢見不鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在普濟(jì)方和全國中藥成藥 處方集中含十八反組對(duì)的共 411 方，以半夏配附子方數(shù)最 多，達(dá) 163 方，可見其配對(duì)應(yīng)用的普遍性。本文就附子配伍 半夏的研究情況作一考證。一、附子、半夏的功效1. 附子的功效 附子，為毛莨科植物烏頭 Aconitum carmicadiDebx 的子根。其性辛甘大熱，有毒，歸心腎脾經(jīng)，具回陽 救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛之功效，被譽(yù)為 回陽救 逆第一品藥 。具有上助心陽， 中溫脾陽， 下補(bǔ)腎陽， 外固衛(wèi)陽、內(nèi)解寒凝等多種作用，對(duì)命門火衰、下元虛冷、 脾陽不運(yùn)、陰寒內(nèi)盛之證有明顯功效。現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究證

3、實(shí)其具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能， 抗心肌缺血、 缺氧，鎮(zhèn)痛抗炎， 抗腫瘤，抗衰老等作用。2. 半夏的功效 半夏為天南星科植物半夏 Pineliamrnata(Thunb)Breit 的塊莖。其性辛溫，有小毒，歸 脾胃肺經(jīng)，具燥濕化痰，降逆止嘔，寬中消痞，下氣散結(jié)之 功效，為治痰濕之要藥?，F(xiàn)代藥理研究，半夏具有鎮(zhèn)咳、抗 潰瘍、抗心律失常、降血脂、抗腫瘤、解毒抗炎、一過性降 壓以及糖皮質(zhì)激素樣等藥理作用。二、附子配伍半夏的理論研究 藥物配伍禁忌之論由來已久，但古今持異議者亦不乏其人。 半夏與附子在臨床上同用的機(jī)會(huì)很多，但歷來各持己見，因 此不僅使臨證用藥受到不同程度的限制，還會(huì)因之而影響治 療效果。附子

4、反半夏的記載，最早見于清 張璐張氏醫(yī)通 ， 但據(jù)谷萬里統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)古籍中與附子配伍的中藥中，半夏位 居第 17 位，達(dá) 509 次之多，甚至可稱其為藥對(duì)。藥對(duì)是對(duì) 兩味配伍比較固定的中藥相互使用而能夠達(dá)到療效肯定、相 輔相成、事半功倍的良好效果者的稱謂。附子配半夏，國家 藥典將其列為禁忌，屬中醫(yī)十八反之烏頭反半夏，下面從幾 個(gè)方面進(jìn)行探討。1 藥對(duì)的來源及歷代應(yīng)用11 藥對(duì)的來源 附子半夏相伍，最早見于金匱要略 ，其 在腹?jié)M寒疝宿食病篇所列附子粳米湯，乃仲景治療寒邪內(nèi)阻， 陰寒濕濁上犯出現(xiàn)以腹中雷鳴疼痛，胸脅逆滿嘔吐之證而設(shè)。 方中附子一枚炮用，乃大辛大熱之品，大補(bǔ)不足之元陽，散 陰寒之氣，使陽

5、氣回升，陰寒濕濁之邪自然消，臨床上附子 與半夏配伍應(yīng)用的關(guān)鍵是掌握好附子的應(yīng)用指證、劑量、煎 服方法和注意事項(xiàng)。下面再對(duì)此作一論述：（一）附子的應(yīng)用指征：仲景為善用附子第一人， 傷寒論中用附子者有 20 方， 37 條；金匱要略中用附子有 11 方， 16 條。其用附子的指 征主要是 少陰病，脈微細(xì)，但欲寐 ，強(qiáng)調(diào)了脈、神兩點(diǎn)， 此為附子應(yīng)用綱領(lǐng)，后世演繹出的一切用藥指征概未離此。 此外，仲景還強(qiáng)調(diào)了 小便色白 亦是少陰病特點(diǎn)，傷寒論： 若小便色白者， 少陰病形悉具。 吳又可釋曰： 凡陽證似陰， 外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便血赤；凡陰證似陽者，格陽之證也， 上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據(jù)，以此

6、推之，萬 不失一。南京中醫(yī)學(xué)院黃煌先生長期研究 傷寒論，總結(jié)出 附子證 和附子脈 ，頗感切當(dāng)： 1.精神萎靡，嗜臥欲寐。 2. 畏寒，四 肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。 3. 附子脈 -脈微弱 （脈形 極細(xì)，按之若有若無 ），沉伏 （重按至骨方能按到 ），細(xì)弱 （脈細(xì) 如絲，無力），或脈突然浮大而空軟無力。 筆者以 微（脈微細(xì)） 、 萎（精神萎靡 ）、畏（畏寒 ）三字概括之。 當(dāng)代傷寒名家陳慎吾 （1897 一 1972） 先生認(rèn)為，腎陽虛以尺 脈微為鑒定要點(diǎn)。臨床實(shí)際并非如此簡單， 絕非都是單純的 陰象 陰色 ，而可 能陰陽錯(cuò)雜， 寒熱混淆， 真假難辨。這就需要鑒別真假寒熱， 陰證陽證，

7、此乃應(yīng)用附子的看門功夫， 火神派首領(lǐng) 鄭欽安 所謂 功夫全在陰陽上打算 ，一語道盡其義。他在醫(yī)理真 傳之欽安用藥金針 中說：予考究多年， 用藥有一點(diǎn)真機(jī)， 與眾不同。 無論一切上中下諸病， 不同男婦老幼， 但見舌青， 滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴 而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口 瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治 之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息 有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極 之元陰上求之，百發(fā)百中。 云南吳佩衡總結(jié)了陰陽辨證十六字訣，頗切實(shí)用：陰證 -身 重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少

8、氣懶言。兼見口潤不渴或 喜熱飲，口氣不蒸手。陽證 -身輕惡熱，張目不眠，聲音洪亮，口臭氣粗。兼見煩渴喜冷飲，口氣蒸手。其中兼見口潤不渴或喜熱飲， 口氣不蒸手 與 兼見煩渴喜冷飲， 口氣蒸手 亦十分重要，吳氏有時(shí)即是根據(jù) 渴喜熱飲 或口氣不蒸手 之癥而斷為陰證，投用附子而起大癥，切切不可小瞧。 上海徐小圃先生亦善用附子，其用附子指征是：神疲，面色 白光白， 肢清， 脈軟， 尿清， 便溏。臨床只需抓住一二主證， 即可放手使用。尤其小便清長者，常重用附子，如小便量少 者，則改用肉桂。他指出：陽虛證端倪既露，變幻最速，如 疑懼附子辛熱舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬 臍莫及之悔。筆者認(rèn)為，這一

9、點(diǎn)提示十分重要，值得玩味。 四川范中林先生尤其重視舌象，凡舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌 體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑者，即舌無熱象者， 均為附子或四逆湯的使用指征，不失為一大特色。 黃煌先生提出臨床難以辨認(rèn)附子證時(shí)，考察一下病人體質(zhì)是 有價(jià)值的。據(jù)此，筆者從神色形態(tài)及平素感覺入手歸納了判 斷陰寒體質(zhì)與陽熱體質(zhì)的綱領(lǐng)： 陰寒體質(zhì)： 神 -精神萎靡，目光無神，面帶倦容。色 -面色 晦暗或暗黃， 無光澤。形-形體偏胖， 肌肉偏松，或有浮腫。 態(tài)-喜靜厭動(dòng)，容易疲倦，但欲寐。平素表現(xiàn) -畏寒喜溫，四 肢發(fā)涼，或腰以下涼冷。大便偏溏，小便清長?？诤突蛳矡?飲。陽熱體質(zhì)：神 -亢奮、易煩躁，焦慮，失眠多夢(mèng)

10、。色 -面色潮紅或紅黑，有油光，目睛充血、多眵，唇紅。形-偏瘦，體格較強(qiáng)健。 態(tài)-亢奮、好動(dòng)。平素感覺 -口干口苦， 喜涼惡熱， 喜冷飲。皮膚常有瘡癤。便干，小便短赤。 惲鐵樵先生對(duì)傷寒理論有許多獨(dú)特見解，尤對(duì)少陰寒化證運(yùn) 用附子積累了很多經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為少陰寒化證急用附子的關(guān)鍵 在于掌握辨證要點(diǎn)和時(shí)機(jī)，對(duì)附子的應(yīng)用提出了三條辨證依 據(jù)。1、辨脈：以脈硬有汗為特征。少陰寒化證是心腎陽虛，寒邪偏盛，通常以 脈徽細(xì) 或 脈沉而微細(xì) 為主要脈象。而 脈 硬是指脈緊，與太陽病寒邪在表， 脈緊無汗相反， 脈緊有汗， 多伴有惡寒、蜷臥、四肢厥逆、下利清谷等癥。仲景云：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。因此 脈

11、硬有汗 是少陰亡陽危證，較 脈微細(xì) 為甚，應(yīng)急用附子回陽救逆。2、辨舌：以 舌色干枯 為特征。少陰寒化證津液不傷，表現(xiàn) 為口中和 。舌色干枯如荔枝殼，色紫棕如劫津狀，是腎陽 虛衰，津不上承所致。 正如傷寒本旨 所云： （舌 ）干燥者， 陽虛不能化津上潤也。 而非陽證熱盛， 津液受劫的舌色干絳， 故可用附子溫陽化津。3、辨汗：以肌膚津潤 為特征，少陰寒化證， 肌膚津潤汗出， 是陰盛陽衰，虛陽外越之象。若大汗淋漓，發(fā)潤膚涼是陽氣 將脫之危候，不易挽回。只有在汗出津潤而頭發(fā)不濕的情況 下，急下附子同陽固脫，方有生機(jī)惲氏認(rèn)為少陰證，附子固然可以挽回，然限于脈不亂、面不腫、氣不急、汗不潤發(fā)之際。四癥見其

12、一者，即屬難治，有 其二則預(yù)后不良。他將亡陽過程分為四個(gè)階段：第一、腕背 與手背先冷， 此為亡陽之征兆； 第二、 手腕膚涼， 全手皆涼， 此為亡陽之證， 用附子最有效； 第三、四肢逆冷， 冷過肘膝， 此為亡陽危侯，急進(jìn)附子，猶可轉(zhuǎn)機(jī)；第四，體溫外散，肌 膚冷，渙汗出，此時(shí)陽氣已絕，再用附子難以挽回。筆者認(rèn)為，這些經(jīng)驗(yàn)十分寶貴。以上各家各有見地，綜合一下，筆 者覺得還是從神色形態(tài)口嗜二便舌脈等方面歸納更有條理。（二）劑量： 張仲景用附子，生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、散 寒除濕?？贾倬案阶佑昧?，一般用一枚，中等量二枚，最多 則用三枚。按一枚 2025克計(jì)算，也不過80克左右。 四川王渭川先

13、生認(rèn)為： 熟附片必用至 60 克方有療效。 火神派諸家用附子多為大劑量， 祝味菊用附子少則 1215g， 多則 30g 。吳佩衡、范中林、劉民叔、陸鑄之等一般都在 30 克以上，尤以吳佩衡、范中林用量更是驚人，多至 100g 、 200g、300g，最多用至450g，筆者先前作過介紹。其附子 用量，確有過人膽識(shí)，至今在云南等地仍有一定影響，據(jù)云 南楚雄州中醫(yī)院王慕尼先生介紹： 目前云南習(xí)用附子往往是 大劑量 （100 250 克），且煎煮時(shí)間達(dá)四、五小時(shí)。 但王慕 尼本人卻 與此相反 ，行醫(yī)迄今近五十年，每用附子都基本 上是小劑量 （10-20 克），冷水快速煨，臨床證明有省藥、省 時(shí)間、高效

14、、速效、安全之諸多好處。其理由是考仲景運(yùn)用 附子，最大劑量是附子三枚,按一枚2025克計(jì)算，也不 過 80 克左右；中等量二枚； 一般量是一枚 （長江醫(yī)話 ） 。（三）常用配伍： 四逆湯是以附子為主的代表方劑，附子與干姜、甘草配伍， 其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低。此是附子的最重要 配伍，又稱 仲景附子配伍法 ?？蓟鹕衽芍T家如吳佩衡、范 中林等用附子時(shí)，最常見的配方就是四逆湯，吳佩衡更經(jīng)常 加入肉桂，稱為 回陽飲 。 唐代孫思邈在千金要方中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人 參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積，這是 對(duì)張仲景大黃附子湯的發(fā)揮。 近人用于急性菌痢、 慢性腎炎， 療效很好。

15、 宋代陳自明婦人良方大全中的參附湯，為回陽固脫的代 表方劑，是搶救心力衰竭的主方。還有魏峴魏氏家藏方 中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。近年 來中藥新劑型不斷涌現(xiàn)，以附子為主的新制劑就有參附注射 液（紅參、附子） 、參附青注射液（紅參、附子、青皮） 、芪 附注射液（黃芪、附子） 、四逆湯注射液（附子、干姜、炙 甘草）等。張景岳依 善補(bǔ)陽者， 必于陰中求陽， 則陽得陰助， 而生化無 窮之旨，創(chuàng)右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地、枸杞、 山萸肉等相伍，被推為調(diào)節(jié)陰陽的代表方劑。 明、陶節(jié)庵傷寒六書中立回陽救逆湯，方中既有回陽救 逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙 甘

16、草，還有麝香，增強(qiáng)了溫通開竅作用。 王清任所創(chuàng)的急救回陽湯， 將附子、干姜與桃仁、 紅花配伍， 誠為回陽救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽 救生命開拓了一條新路。 高手能把附子馴服得俯首聽命，用它的退陰回陽之功，起死 回生之力，追復(fù)散失之元陽，收到立桿見影之效。后世如祝 味菊深得附子配伍之妙， 他說： 我用附子可任我指使， 要它 走哪條經(jīng)就走哪條經(jīng)，要它歸哪一臟即歸哪一臟。奧秘就在 于藥物的配伍與監(jiān)制， 引經(jīng)與佐使。 其常見配伍如附子加磁 石，溫陽加潛鎮(zhèn)，是其最常見配伍，十有七八，既具強(qiáng)壯之 功，又能抑制虛性興奮；附子加棗仁，興奮加鎮(zhèn)靜，辛通加 酸收，能調(diào)節(jié)心血管糸統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，

17、治心動(dòng)過速、早 搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性 病心陽不振而兼口渴欲飲者。更奇者，他還把石膏與附子同 時(shí)使用，一以清熱，一以扶陽，使其各行其道。對(duì)濕溫傷寒 （腸傷寒 ）癥見高熱、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但與地黃 配伍。很顯然，這些配伍都是仲景從未用過的，頗有創(chuàng)見。現(xiàn)代姜春華先生亦善用附子，認(rèn)為許多慢性疑難雜病，尤其 是慢性炎癥用常法清熱解毒不效，原因在于久病體虛而濕熱 火毒不解。他從仲景烏梅丸、苡附敗醬散諸方寒溫并用得到 啟發(fā)，打破常規(guī)，溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，體病同治，亦為善 用附子大家。 _當(dāng)代何紹奇先生用附子時(shí)，多加生姜 30 克，蜂蜜 1 兩，可 以減低毒性。半夏、

18、附子同用的機(jī)會(huì)很多，但歷來有不同意見。近代習(xí)慣 及當(dāng)今教材，多認(rèn)為半夏附子相反而不能配伍應(yīng)用。蓋其源 起于烏頭反半夏、栝樓、貝母、白芨、白蘞之說，為古代 十八反 之一。但并沒說半夏、 栝樓等反附子。 川烏系附子的 母頭，但這是兩味藥，說附子也反半夏、栝樓等，便是株連了。何況烏頭半夏同用，在醫(yī)圣張仲景已開先例。金匱治虛寒腹痛的附子粳米湯，由附子、半夏、粳米、甘草、大 棗組成。當(dāng)代名家葉橘泉教授評(píng)附子粳米湯， 謂半夏 去胃之 積水 ，該方之妙就在 附子半夏相伍 ，二者缺一， 效即不佳 。半夏附子配用歷有記載，如千金方之半夏湯、附子五 積散；證治準(zhǔn)繩 之小半夏湯；張氏醫(yī)通 之附子散等等， 均是半、附

19、同用。當(dāng)代名醫(yī)姜春華、朱良春、顏德磬諸先生 都曾鄭重地撰文駁斥過半夏反附子之說。另據(jù)陳馥馨統(tǒng)計(jì)， 在普濟(jì)方和全國中藥成藥處方集中含十八反組對(duì)的 共 411 方，以半夏配附子方數(shù)最多， 達(dá) 163 方， 可見其配伍 應(yīng)用的普遍性了。（四）附子煎法吳佩衡用附子必久煎 3 小時(shí)后先嘗，半小時(shí)后不麻口，才與 它藥同煎服之。他用附子特點(diǎn)有三：一是用炮制附子；二是 與干姜、上肉桂（研末泡水沖入）配伍使用；三是久煎（大 劑量煎 3 個(gè)小時(shí)以上） 。四川龔志賢： 附子重在煮透， 煮至入口不麻， 就無毒性反應(yīng) 了。余用制附片 30 克以上者，必須先先煮一小時(shí)，用量在 60 克者必須先煮 2 小時(shí)，以上以入口不麻

20、為度。 劉民叔： 炮用附子，先煎一時(shí)；生用附子，先煎三時(shí)，必依 時(shí)煎足，否則發(fā)麻，令人不安。在強(qiáng)調(diào)運(yùn)用附子治痿的同時(shí)， 提出絕不容有陰凝寒涼之藥摻雜其間，認(rèn)為已成痿壁？者，再以清涼為治，即可礙陽明運(yùn)化之機(jī)，致生氣日促，痿疾難 愈矣。 大劑量用附子，必須先煎 13小時(shí)以上，再入它藥同煎， 這已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)家共識(shí)。 實(shí)驗(yàn)證明， 附子經(jīng)長時(shí)間煎煮后， 烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附 子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的 1 200 。但其強(qiáng)心成分 經(jīng)煎煮后不被破壞。 （見呂蘭薰等常用中藥藥理 ） 但也有人提出異議，四川萬縣地區(qū)楊德全稱：歷代本草都認(rèn) 為附子有毒，內(nèi)服需制后久煎，否則容

21、易中毒。余遵前賢所 言，凡用附子，必先煎一小時(shí)以上， 但所獲效果極差 ，如曾治一少陰陰盛陽衰證，急投四逆湯，癥情依然如故。余苦 苦暝思，傷寒論四逆湯方后注云： 上三味，以水三升， 煮取一升二合， 去滓， 分溫再服。 仲景明示水由三升熬至一 升二合，表明時(shí)間不長，并末先煎。遂以原方 2 劑，諸藥同 煎半小時(shí)，藥后效如桴鼓。因此，使用制附子小劑量 （15-20 克），不需先煎久煎，與它藥同煎 3O 分鐘即可，經(jīng)過臨床應(yīng) 用，未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象， 而且療效較好。 當(dāng)然大劑量使用時(shí)， 仍以先煎久煎為好 （中醫(yī)雜志 87 年 12 期 云南楚雄州中醫(yī)院王慕尼先生也認(rèn)為：附子煎法仲景雖未明 訓(xùn)，但聯(lián)系整個(gè)傷寒

22、雜病論 262 方，用今天的話說也就 是配合他藥同時(shí)水煎。凡是大劑量用附子者都是垂危至極的 病人，在這緊急情況下，再煮四、五小時(shí)又怎能救急 ?王氏 經(jīng)驗(yàn)是，附子的劑量以年齡分四個(gè)等級(jí)，25歲用5 克, 6 9歲用10克，1 015歲（及60歲以上）用15克，16歲以上 成人用 20 克。凡用附子的方劑， 附子均與其他藥同時(shí)下鍋， 加冷水用中火煎煮 1520 分鐘后，即可服第一次， 以后二、 三、四次的煎服法依然同上，為了急救方便，可先服粉劑， 繼服湯劑加粉劑。具體步驟：將附片用細(xì)砂炒炮，研細(xì)粉備 用。凡遇身涼脈絕的垂危病人，急將附片粉 5 克開水沖服， 與此同時(shí)另用復(fù)方煎劑回陽固脫，益氣救急，

23、這是治療急證 的有效方法 （長江醫(yī)話 附子煎藥方法談 ） 。（五）注意事項(xiàng)： 研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些 物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作 用，但其毒性甚大，其毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害。中 毒時(shí)間一般在服藥 30分鐘后出現(xiàn)，長者12小時(shí)左右。開 始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心嘔吐，煩躁不安，進(jìn)而 昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及 體溫下降， 心律不齊， 多發(fā)性室性早搏， 嚴(yán)重者可突然死亡。 中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制 劑等。怎樣避免附子中毒？有人提出： 1 .必須用炮制過的附子，禁 用生品； 2. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗(yàn) 方（特別是含有烏頭的中成藥） ；3. 嚴(yán)防超量用藥。 張仲景用 附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)，用1827g；溫補(bǔ)脾腎陽氣時(shí)， 用 9 1 8g ；用于寒熱夾雜、 蟲積寒聚時(shí)， 用 6 9g ；4.大劑