癲癇藥物治療

1、癲癇的藥物治療癲癇的藥物治療抗癲癇治療的原則抗癲癇治療的原則癲癇的治療可參照下列程序進(jìn)行癲癇的治療可參照下列程序進(jìn)行 病因治療病因治療 單次發(fā)作的治療單次發(fā)作的治療 發(fā)作期治療發(fā)作期治療 藥物治療藥物治療 癲癇的治療癲癇的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 普通癲癇的治療普通癲癇的治療 發(fā)作間期的治療發(fā)作間期的治療 難治性癲癇的治療難治性癲癇的治療 手術(shù)治療手術(shù)治療癲癇治療的現(xiàn)狀和總體評(píng)估癲癇治療的現(xiàn)狀和總體評(píng)估 不容樂觀的治療現(xiàn)狀不容樂觀的治療現(xiàn)狀 癲癇給予社會(huì)及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)癲癇給予社會(huì)及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但即使在發(fā)但即使在發(fā)達(dá)國家也很少有一個(gè)針對(duì)癲癇病人制定的完整的

2、治療計(jì)達(dá)國家也很少有一個(gè)針對(duì)癲癇病人制定的完整的治療計(jì)劃。劃。 藥物治療中存在的問題藥物治療中存在的問題藥物治療的現(xiàn)狀和總體評(píng)估藥物治療的現(xiàn)狀和總體評(píng)估 治療方法以藥物為主治療方法以藥物為主 新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率新診斷患者藥物治療發(fā)作控制率 5080% 藥物治療中存在的問題藥物治療中存在的問題發(fā)作分類不正確發(fā)作分類不正確選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)漠?dāng)?shù)? ,但對(duì)于治療的個(gè)體但對(duì)于治療的個(gè)體不合適不合適 治療劑量不恰當(dāng)治療劑量不恰當(dāng)有明顯的副作用有明顯的副作用, ,卻沒有卻沒有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整傳統(tǒng)傳統(tǒng) AEDs 苯巴比妥苯巴比妥（Phenobarbiton

3、ePB) 苯妥英鈉苯妥英鈉（PhenytoinPHT) 卡馬西平卡馬西平（CarbamazepineCBZ) 丙戊酸鈉丙戊酸鈉（Sodium valproateVPA) 撲米酮撲米酮（PrimidonePRM) 乙琥胺乙琥胺（EthosuximideESM) 氯硝西泮氯硝西泮（ClonazepamCZP)新型新型AEDs 非氨脂非氨脂（FelbamateFBM) 加巴噴丁加巴噴?。℅abapentinGBP) 拉莫三嗪拉莫三嗪（LamotrigineLTG) 左乙拉西坦左乙拉西坦（LevetiracetamLEV) 奧卡西平奧卡西平（OxcarbazepineOXC) 替加賓替加賓（Tiaga

4、bineTGB) 托吡酯托吡酯（TopiramateTPM) 氨己烯酸氨己烯酸（VigabatrinVGB) 唑尼沙胺唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機(jī)制傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用機(jī)制 電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸的突觸的GABA水平水平 選擇性增強(qiáng)選擇性增強(qiáng)GABA介導(dǎo)介導(dǎo)的作用的作用 直接促進(jìn)直接促進(jìn)氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯鈣通道阻滯劑劑 其它其它卡馬西平卡馬西平+？+苯二氮卓類苯二氮卓類+（L型）型）苯巴比妥苯巴比妥+？苯妥英鈉苯妥英鈉+？+撲米酮撲米酮+？丙戊酸鈉丙戊酸鈉？+？+（T型）型）+新型抗癲新型抗癲癎癎

5、藥的作用機(jī)制藥的作用機(jī)制電壓依賴電壓依賴性的鈉通性的鈉通道阻滯劑道阻滯劑增加腦內(nèi)或增加腦內(nèi)或突觸的突觸的GABA水平水平 選擇性增強(qiáng)選擇性增強(qiáng)GABA介導(dǎo)介導(dǎo)的作用的作用 直接促進(jìn)直接促進(jìn)氯離子的氯離子的內(nèi)流內(nèi)流 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 其它其它非氨脂非氨脂+ （L型）型）+加巴噴丁加巴噴??？（N型，型，P/Q型）型） ？拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）型） +左乙拉西坦左乙拉西坦？+ （N型）型）+奧卡西平奧卡西平+？（N，P型）型） +替加賓替加賓+托吡酯托吡酯+ （L型）型）+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型） 抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征抗癲癇藥的藥代動(dòng)

6、力學(xué)特征 理想的理想的AEDs應(yīng)具有以下特征應(yīng)具有以下特征:- 生物利用度完全且穩(wěn)定生物利用度完全且穩(wěn)定- 半衰期較長半衰期較長,每日服藥次數(shù)少每日服藥次數(shù)少- 一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征,即劑量與血藥濃度成比例變化即劑量與血藥濃度成比例變化- 蛋白結(jié)合率低蛋白結(jié)合率低,并且呈飽和性并且呈飽和性- 無肝酶誘導(dǎo)作用無肝酶誘導(dǎo)作用- 無活性代謝產(chǎn)物無活性代謝產(chǎn)物 傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物生物利用度利用度（）（）一級(jí)一級(jí)動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期（半衰期（h）血漿達(dá)峰血漿達(dá)峰濃度時(shí)間濃度時(shí)間（h）活性活性代謝代謝產(chǎn)物產(chǎn)物對(duì)肝酶的對(duì)肝酶

7、的作用作用卡馬西平卡馬西平 7585是是6585 25-34 (初用藥初用藥)820(幾周后幾周后)48有有誘導(dǎo)誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝西泮氯硝西泮80是是85206014有有苯巴比妥苯巴比妥 8090是是4550409016無無誘導(dǎo)誘導(dǎo)苯妥英鈉苯妥英鈉95否否9012-223-9無無誘導(dǎo)誘導(dǎo)撲米酮撲米酮80100是是20-3010-122-4有有間接誘導(dǎo)間接誘導(dǎo)丙戊酸鈉丙戊酸鈉 70-100是是90-958-151-4有有抑制抑制新型抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征新型抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物生物利用度利用度（）（）一級(jí)一級(jí)動(dòng)力學(xué)動(dòng)力學(xué)蛋白蛋白結(jié)合率結(jié)合率（）（）半衰期半衰期（h）血漿達(dá)峰血漿達(dá)

8、峰濃度時(shí)間濃度時(shí)間（h）活性代活性代謝產(chǎn)物謝產(chǎn)物對(duì)肝酶對(duì)肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂80是是3014-251-4有有抑制抑制加巴噴丁加巴噴丁60否否05-72-3無無無無拉莫三嗪拉莫三嗪98是是5515-302-3無無無無左乙拉西坦左乙拉西坦100是是06-80.6-1.3無無無無奧卡西平奧卡西平95是是408-254.5-8有有弱誘導(dǎo)弱誘導(dǎo)替加賓替加賓90是是964-130.5-1.5無無無無托吡脂托吡脂80是是1320-302-4無無抑制抑制氨己烯酸氨己烯酸60是是05-81-3無無無無唑尼沙胺唑尼沙胺50否否5050-702-6無無無無開始藥物治療的指征開始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在

9、癲癇的診斷明確之后開始使用應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療治療 一些一些特殊情況特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療治療 發(fā)作間歇期太長（發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長）年以上甚至更長）, 可以暫時(shí)推遲藥可以暫時(shí)推遲藥物治療物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作有明確促發(fā)因素的發(fā)作,并不需要立刻開始并不需要立刻開始AEDs治療。治療。開始藥物治療的指征開始藥物治療的指征 AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用 在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始在出現(xiàn)第二次

10、無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療治療 一些一些特殊情況特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療治療 發(fā)作間歇期太長（發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長）年以上甚至更長）, 可以暫時(shí)推遲藥可以暫時(shí)推遲藥物治療物治療 有明確促發(fā)因素的發(fā)作有明確促發(fā)因素的發(fā)作,并不需要立刻開始并不需要立刻開始AEDs治療。治療。 并非真正的首次發(fā)作并非真正的首次發(fā)作 有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的因素 典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合某些特殊的癲癇綜合征符合某些特殊的癲癇綜合征,如如:Lennox-Gastaut綜合征、嬰綜合征、嬰兒痙攣等兒痙攣等

11、患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受作難以接受抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇 根據(jù)根據(jù)發(fā)作類型發(fā)作類型和和綜合征綜合征選藥是癲癇治療的原則選藥是癲癇治療的原則 同時(shí)還需要考慮以下因素同時(shí)還需要考慮以下因素:禁忌證、可能的副作用、達(dá)到禁忌證、可能的副作用、達(dá)到治療劑量的時(shí)間、服藥次數(shù)及恰當(dāng)?shù)膭┬?、特殊治療人治療劑量的時(shí)間、服藥次數(shù)及恰當(dāng)?shù)膭┬汀⑻厥庵委熑巳海ㄈ缬g婦女、兒童、老人等）的需要、藥物之間的群（如育齡婦女、兒童、老人等）的需要、藥物之間的相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等。相互作用以及藥物來源和費(fèi)用等。 用藥前仔細(xì)閱讀藥物說明書。用藥前仔細(xì)閱讀藥物說明書。根據(jù)發(fā)作

12、類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型發(fā)作類型 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考慮的藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作可能加重發(fā)作的藥物的藥物強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣 VPALEV、TPMPB、PHT失神失神VPA、 LTG TPM、ESMCZPCBZ、OXC、PB、GBP肌陣攣肌陣攣VPA、TPMLEV、CZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP強(qiáng)直強(qiáng)直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失張力失張力VPA、LTGLEV、TPM、CZPPBCBZ、OXC部分性部分性(有有/無繼發(fā)無繼發(fā)全面性）全面性）CBZ、VPA、OXC、LTGLEV、GBP、TPM、ZNSPH

13、T、PB根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則 部分性發(fā)作的單藥治療部分性發(fā)作的單藥治療: CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、LEV、ZNS、GBP、PHT 各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療: VPA、LTG、TPM、LEV;CBZ、PB、PHT、OXC可用于全可用于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療。身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療。 發(fā)作分類不確定發(fā)作分類不確定: VPA、LTG、TPM、LEV 部分性癲癇的添加治療部分性癲癇的添加治療:所有新型所有新型AEDs根據(jù)綜合征類型的選藥原則根據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征癲癇綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考

14、慮的可以考慮的藥物藥物可能加重發(fā)作的可能加重發(fā)作的藥物藥物兒童失神兒童失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年失神青少年失神VPA、LTGLEV、TPMCBZ、OXC、PHT青少年肌陣攣青少年肌陣攣VPA、LTGLEV、TPM、CZPCBZ、OXC、PHT僅有全面強(qiáng)直陣僅有全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作攣發(fā)作VPA、CBZLEV、OXCCZP、PB 部分性癲癇部分性癲癇VPA、CBZ、TPM、LTG、OXCLEV、GBP、PHTPB嬰兒痙攣嬰兒痙攣類固醇類固醇CZP、VPA、TPM、LTGCBZ、OXCL-G綜合征綜合征VPA、TPMLEV、CZPCBZ、OXC根據(jù)綜合征類型的選藥原則根

15、據(jù)綜合征類型的選藥原則癲癇綜合征癲癇綜合征 一線藥物一線藥物二線藥物二線藥物可以考可以考慮的藥慮的藥物物可能加重發(fā)可能加重發(fā)作的藥物作的藥物伴中央顳區(qū)棘波的兒童伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTG、OXCLEV、TPM伴枕部爆發(fā)活動(dòng)的兒童伴枕部爆發(fā)活動(dòng)的兒童良性癲癇良性癲癇VPA、CBZ、LTG、OXCLEV、TPM嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇嬰兒期嚴(yán)重肌陣攣癲癇VPA、TPM、CPZLEVCBZ、OXC慢波睡眠中持續(xù)棘慢波慢波睡眠中持續(xù)棘慢波VPA、類固醇、類固醇、LTG、CZPLEV、TPMCBZ、OXC獲得性癲癇性失語獲得性癲癇性失語VPA、類固醇、類固醇、LTGLEV、T

16、PMCBZ、OXC肌陣攣站立不能癲癇肌陣攣站立不能癲癇VPA、TPM、CPZLEV、LTGCBZ、OXC單藥治療的原則單藥治療的原則 強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則 當(dāng)首選的一種一線藥物已達(dá)最大可耐當(dāng)首選的一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作受劑量仍然不能控制發(fā)作,可換另一種可換另一種一線或二線藥物治療一線或二線藥物治療 如果兩次單藥治療無效如果兩次單藥治療無效,再選第三種單再選第三種單藥治療獲益的可能性很小藥治療獲益的可能性很小,預(yù)示屬于難預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大治性癲癇的可能性較大,可以考慮合理可以考慮合理的多藥治療。的多藥治療。方案簡單,依從性好;藥物不良反應(yīng)相對(duì)較

17、少;致畸性較聯(lián)合用藥小;方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷;無藥物之間的相互作用；減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理的多藥治療合理的多藥治療 兩次單藥治療后仍不能很好控制兩次單藥治療后仍不能很好控制 多藥治療多藥治療 對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物之間的對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物之間的相互作用有所了解相互作用有所了解選擇不同作用機(jī)制的藥物避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用 如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效, ,應(yīng)注意藥物療效及其應(yīng)注意藥物療效及其不良反應(yīng)之間的利弊平衡不良反應(yīng)之間的利弊平衡抗癲癇藥物的調(diào)整抗癲癇藥物的調(diào)整 從較

18、小的劑量開始從較小的劑量開始, ,緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至最緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或至最大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量大可耐受劑量。多數(shù)患者不需要用至最大可耐受劑量 出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用, ,可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量當(dāng)前用量, ,待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量 合理安排服藥次數(shù)合理安排服藥次數(shù): :方便治療方便治療, ,提高依從性，保證療效，提高依從性，保證療效，減少不良反應(yīng)表現(xiàn)減少不良反應(yīng)表現(xiàn) AEDs治療失敗治療失敗 檢查患者的依從性檢查患者的依從性 重新評(píng)估癲癇

19、的診斷重新評(píng)估癲癇的診斷 選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作選擇另一種有效且副作用較小的，逐漸加量至發(fā)作 控制或最大可耐受劑量控制或最大可耐受劑量常用抗癲癇藥物使用方法常用抗癲癇藥物使用方法起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù) (次/日)卡馬西平 成人100200mg/d 逐漸增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 兒童5歲 5mg/(kg.d)612歲 100mg/d57天增加1次每2周增加1次1020mg/(kg.d)400800mg400mg1000mg234氯硝西泮 成人1.5mg/d0.51mg/3d48mg/d20mg/d3 兒童10歲以

20、下或體重30kg, 0.010.03mg/(kg.d)0.030.05mg/kg/3d0.10.2mg/(kg.d)20 90ug/L23苯巴比妥成人 90mg/d極量250mg/次, 500mg/d1540mg/L13兒童35mg/(kg.d)13苯妥英鈉成人200mg/d逐漸增加250300mg/d1020mg/L23兒童5mg/(kg.d)逐漸增加48mg/(kg.d)250mg23常用抗癲癇藥物使用方法常用抗癲癇藥物使用方法起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）撲癇酮（撲米酮）成人50mg/d, 1次 晚服逐漸增加750mg/d1500mg/d3兒童8歲以下50mg

21、/d, 1次服5mg/(kg.d);8歲以上同成人逐漸增加375700mg/d 或1025mg/(kg.d)3丙戊酸鈉 成人510mg/(kg.d) 逐漸增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23兒童15mg/(kg.d) 2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天 23加巴噴丁 成人 300mg/d 300mg/d9001800mg/d24003600mg/d3兒童老人 12歲以下劑量未 定，12歲18歲 劑量同成年人 首次劑量由肌肝 清除率決定3090mg/d常用抗癲癇藥物使用方法常用抗癲癇藥物使用方法 起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（次/日）

22、拉莫三嗪單藥治療成人 50mg/d 25mg/w 100200mg/d 500mg/d2兒童 0.3mg/(kg.d) 0.3mg/(kg.d) 210mg/(kg.d)2與肝酶誘導(dǎo)類的AEDs藥物合用成人 50mg/d 50mg/w 100200mg/d2兒童 0.6mg/(kg.d) 0.6mg/(kg.d) 515mg/(kg.d)2與丙戊酸類藥物合用成人 12.5mg/d 12.5mg/w 100200mg/d2兒童 0.15mg/(kg.d) 0.15mg/(kg.d) 15mg/(kg.d)2常用抗癲癇藥物使用方法常用抗癲癇藥物使用方法起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次

23、數(shù)（次/日）左乙拉西坦（尚無4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d5001000mg/2w10004000mg/d2奧卡西平 成人300mg/d300mg/w6001200mg/d2400mg/d2兒童810mg/(kg.d)10mg/(kg.d)2030mg/(kg.d)45mg/(kg.d)2托吡酯 成人兒童25mg/d0.51mg/(kg.d)25mg/w0.51mg/(kg.d)100200mg/d36mg/(kg.d)2唑尼沙胺成人100200mg/d100mg/12w200400mg/d2兒童24mg/(kg.d)24mg/(kg.w)48mg/(kg.d)2抗癲癇藥物的不良

24、反應(yīng)抗癲癇藥物的不良反應(yīng) 所有的所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)都可能產(chǎn)生不良反應(yīng),其嚴(yán)重程度在不同個(gè)體有其嚴(yán)重程度在不同個(gè)體有很大差異很大差異 最常見的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對(duì)全身多系統(tǒng)的影最常見的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、對(duì)全身多系統(tǒng)的影響和特異體質(zhì)反應(yīng)。可以分為四類響和特異體質(zhì)反應(yīng)。可以分為四類: - 劑量相關(guān)的不良反應(yīng)劑量相關(guān)的不良反應(yīng) - 特異體質(zhì)的不良反應(yīng)特異體質(zhì)的不良反應(yīng) - 長期的不良反應(yīng)長期的不良反應(yīng) - 致畸作用致畸作用傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng) 藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長期治療的長期治療的副作用副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副

25、作用副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響卡馬西平卡馬西平頭暈、視物模糊、頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性惡心、困倦、中性粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞減少低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障皮疹、再生障礙性貧血、礙性貧血、 stevens Johnson 綜綜合征、肝損害合征、肝損害FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安全分級(jí)D級(jí)級(jí),能透過胎盤屏能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形管畸形氯硝西泮氯硝西泮常見：鎮(zhèn)靜（成人常見：鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、比兒童更常見）、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)易激惹、攻擊行易激惹、攻擊行為、多動(dòng)（兒童為、多動(dòng)（兒童) 少見，偶見白少見，偶見白細(xì)胞減少細(xì)胞減少 FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安全分級(jí)D級(jí)級(jí),能

26、透過胎盤屏能透過胎盤屏障，有致畸性及胎障，有致畸性及胎兒鎮(zhèn)靜、肌張力下兒鎮(zhèn)靜、肌張力下降降苯巴比妥苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動(dòng)、注意力渙散、多動(dòng)、易激惹易激惹 （見于兒（見于兒童）、攻擊行為、童）、攻擊行為、記憶力下降記憶力下降 少見皮膚粗糙、少見皮膚粗糙、性欲下降、突然性欲下降、突然停藥可出現(xiàn)戒斷停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀，焦慮、失癥狀，焦慮、失眠等眠等皮疹、中毒性皮疹、中毒性表皮溶解癥、表皮溶解癥、肝損害肝損害FDA妊娠安全分級(jí)妊娠安全分級(jí)D級(jí)級(jí),能透過胎盤屏能透過胎盤屏障，可發(fā)生新生兒障，可發(fā)生新生兒出血出血傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)

27、藥物藥物劑量相關(guān)的劑量相關(guān)的副作用副作用長期治療的副作用長期治療的副作用特異體質(zhì)特異體質(zhì)副作用副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響苯妥英鈉苯妥英鈉眼球震顫、共眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、厭食、濟(jì)失調(diào)、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨攻擊行為、巨幼紅細(xì)胞性貧幼紅細(xì)胞性貧血血痤瘡、齒齦增生、面痤瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎疏松、小腦及腦干萎縮（長期大量使用）、縮（長期大量使用）、性欲缺乏、維生素性欲缺乏、維生素K和葉酸缺乏和葉酸缺乏皮疹、周圍神經(jīng)皮疹、周圍神經(jīng)病、病、StevensJohnson 綜合綜合征、肝毒性征、肝毒性FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)級(jí)

28、, 能透過胎能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)盤屏障，可能導(dǎo)致胎兒頭面部畸致胎兒頭面部畸形、心臟發(fā)育異形、心臟發(fā)育異常、精神發(fā)育缺常、精神發(fā)育缺陷及新生兒出血陷及新生兒出血撲米酮撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合少、狼瘡樣綜合征征FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)，同苯巴比級(jí)，同苯巴比妥妥丙戊酸鈉丙戊酸鈉震顫、厭食、震顫、厭食、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、困倦困倦體重增加、脫發(fā)、月體重增加、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征卵巢綜合征肝毒性（尤其在肝毒性（尤其在2歲以下的兒歲以下的兒童）、血小板減童）、血小板減少、急性胰腺炎少、急性胰腺

29、炎（罕見）、丙戊（罕見）、丙戊酸鈉腦病酸鈉腦病FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)D級(jí)級(jí), 能透過胎能透過胎盤屏障，可能導(dǎo)盤屏障，可能導(dǎo)致神經(jīng)管畸形及致神經(jīng)管畸形及新生兒出血新生兒出血新型抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)新型抗癲癇藥物常見的不良反應(yīng)藥物藥物劑量相關(guān)的副作用劑量相關(guān)的副作用長期治療長期治療的副作用的副作用特異體質(zhì)副作用特異體質(zhì)副作用對(duì)妊娠的影響對(duì)妊娠的影響加巴噴丁加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、嗜睡、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺異常、健復(fù)視、感覺異常、健忘忘較少較少罕見罕見FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)拉莫三嗪拉莫三嗪復(fù)視、頭暈、頭痛、復(fù)視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、惡心、嘔吐、困倦、共濟(jì)失調(diào)、

30、嗜睡共濟(jì)失調(diào)、嗜睡攻擊行為、攻擊行為、易激惹易激惹皮疹、皮疹、StevensJohnson 綜合征、中毒綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭性表皮溶解癥、肝衰竭 、再生障礙性貧血再生障礙性貧血FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)奧卡西平奧卡西平疲勞、困倦、復(fù)視、疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心心低鈉血癥低鈉血癥皮疹皮疹FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)左乙拉西坦左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征感染、類流感綜合征較少較少無報(bào)告無報(bào)告FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)托吡酯托吡酯厭食、注意力、語言、厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常、

31、記憶障礙、感覺異常、無汗無汗腎結(jié)石、腎結(jié)石、體重下降體重下降急性閉角型青光眼（罕急性閉角型青光眼（罕見）見）FDA妊娠安全分妊娠安全分級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)抗癲癇藥物之間可能的相互作用抗癲癇藥物之間可能的相互作用 基礎(chǔ)基礎(chǔ)AEDs添加添加AEDs相互作用結(jié)果相互作用結(jié)果建議建議LTGVPALTG半衰期延長、血漿半衰期延長、血漿濃度升高濃度升高減少減少LTG劑量劑量VPAPB PB半衰期延長、半衰期延長、血漿濃度升高血漿濃度升高可導(dǎo)致可導(dǎo)致PB的鎮(zhèn)靜作的鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，用增強(qiáng)，減少減少PB劑量劑量CBZVPA抑制抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致化物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要副作用的物質(zhì)）主要副作

32、用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、?？赡軐?dǎo)致惡心、疲乏等副作用加重，乏等副作用加重，尤其在兒童，如果尤其在兒童，如果出現(xiàn)，出現(xiàn)，CBZ需減量需減量CBZLTG藥效學(xué)的相互作用可能藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)反應(yīng), 可減少可減少CBZ量量CBZPB增加增加CBZ的代謝，降低的代謝，降低CBZ的濃度的濃度CBZ可能需要更大可能需要更大的劑量的劑量與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果口服避孕藥口服避孕藥肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西

33、平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）加快口服避孕藥的加快口服避孕藥的代謝代謝 意外懷孕意外懷孕華法林華法林肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬肝酶誘導(dǎo)劑（卡馬西平、苯妥英鈉、西平、苯妥英鈉、苯巴比妥）苯巴比妥）增加華法林的代謝增加華法林的代謝抗凝作用下降，如果抗凝作用下降，如果撤掉撤掉AEDs物會(huì)導(dǎo)致物會(huì)導(dǎo)致華法林作用增加，導(dǎo)華法林作用增加，導(dǎo)致出血，需密切監(jiān)測致出血，需密切監(jiān)測INR 茶堿類茶堿類肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 (卡馬卡馬西平、奧卡西平、西平、奧卡西平、苯妥英鈉、苯巴比苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯）妥、托吡酯）增加茶堿的代謝增加茶堿的代謝降低抗哮喘作用降低抗哮喘作用地高辛地高辛苯妥英

34、鈉苯妥英鈉降低地高辛的血漿降低地高辛的血漿濃度濃度降低地高辛療效降低地高辛療效與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果奧美拉唑奧美拉唑苯妥英鈉苯妥英鈉奧美拉唑可抑制苯妥英奧美拉唑可抑制苯妥英鈉代謝鈉代謝 可能導(dǎo)致苯妥英鈉的可能導(dǎo)致苯妥英鈉的血漿濃度升高，出現(xiàn)血漿濃度升高，出現(xiàn)中毒需根據(jù)血漿濃度中毒需根據(jù)血漿濃度調(diào)整苯妥英鈉的劑量調(diào)整苯妥英鈉的劑量紅霉素紅霉素卡馬西平卡馬西平抑制卡馬西平代謝，增抑制卡馬西平代謝，增加卡馬西平的血漿濃度加卡馬西平的血漿濃度需監(jiān)測卡馬西平毒需監(jiān)測卡馬西平毒性反應(yīng)性反應(yīng), 必要時(shí)減少

35、必要時(shí)減少劑量劑量抑酸藥抑酸藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥鈉、苯巴比妥鈉、苯巴比妥降低降低AEDs的吸收的吸收AEDs療效下降，發(fā)療效下降，發(fā)作增加作增加三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥卡馬西平、苯妥卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥英鈉、苯巴比妥TCAs濃度降低和濃度降低和AEDs濃度升高（雙向濃度升高（雙向作用）作用）TCAs療效下降、療效下降、AEDs毒性增加毒性增加（TCAs）與其它非抗癲癇藥的相互作用與其它非抗癲癇藥的相互作用 其它非其它非AEDsAEDs相互作用相互作用潛在的臨床后果潛在的臨床后果氟西汀氟西?。ò賾n解）（百憂解）卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉苯妥英鈉抑制抑制AEDs的代謝，的代

36、謝，升高升高AEDs的濃度的濃度增加增加AEDs的毒性的毒性反應(yīng)（如頭暈）反應(yīng)（如頭暈）舍曲林舍曲林拉莫三嗪拉莫三嗪抑制拉莫三嗪的代抑制拉莫三嗪的代謝，升高其濃度謝，升高其濃度增加拉莫三嗪毒性增加拉莫三嗪毒性反應(yīng)，必要時(shí)可降反應(yīng)，必要時(shí)可降低劑量低劑量環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥苯巴比妥AEDs加快環(huán)胞霉素加快環(huán)胞霉素A的代謝，降低其血的代謝，降低其血漿濃度漿濃度降低其免疫抑制作降低其免疫抑制作用，可能需要增加用，可能需要增加劑量劑量氟康唑氟康唑（抗真菌藥）（抗真菌藥）苯妥英鈉苯妥英鈉抑制苯妥英鈉的代抑制苯妥英鈉的代謝，升高其濃度謝，升高其濃度苯妥英鈉中毒

37、，必苯妥英鈉中毒，必要時(shí)降低其劑量要時(shí)降低其劑量血藥濃度監(jiān)測的指征血藥濃度監(jiān)測的指征 苯妥英鈉治療窗窄苯妥英鈉治療窗窄,安全范圍小安全范圍小,因此患者服用苯妥英鈉達(dá)因此患者服用苯妥英鈉達(dá)到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測定血藥濃度到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測定血藥濃度 AEDs已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作 在服藥過程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)在服藥過程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng) 出現(xiàn)特殊的臨床狀況出現(xiàn)特殊的臨床狀況,如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙,癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等 合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用合

38、并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用 患者應(yīng)用了成分不明的藥物患者應(yīng)用了成分不明的藥物 評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物的依從性評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物的依從性血藥濃度監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測 測定時(shí)間測定時(shí)間:患者連續(xù)服用維持劑量超過患者連續(xù)服用維持劑量超過5個(gè)半衰期后取血個(gè)半衰期后取血測定測定 取血時(shí)間取血時(shí)間:一般清晨空腹服藥前一般清晨空腹服藥前(谷濃度谷濃度) 服藥后達(dá)峰時(shí)間取血（峰濃度）服藥后達(dá)峰時(shí)間取血（峰濃度）血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用 結(jié)合病人臨床癥狀來決定是否需要調(diào)整藥物劑量結(jié)合病人臨床癥狀來決定是否需要調(diào)整藥物劑量- 測定結(jié)果在有效濃度范圍內(nèi)測定結(jié)果在有效濃度范圍內(nèi), ,臨床有效臨床有效, ,

39、維持原治療方案維持原治療方案; ;臨臨床無效床無效, ,適當(dāng)增加劑量適當(dāng)增加劑量, ,密切觀察病情變化密切觀察病情變化- 測定結(jié)果低于有效濃度范圍，臨床無效，根據(jù)參數(shù)增加劑測定結(jié)果低于有效濃度范圍，臨床無效，根據(jù)參數(shù)增加劑量量; ;臨床有效，先維持原治療方案，注意病情變化臨床有效，先維持原治療方案，注意病情變化- - 測定結(jié)果超出有效濃度范圍，詳細(xì)檢查病人有無毒副反應(yīng)和測定結(jié)果超出有效濃度范圍，詳細(xì)檢查病人有無毒副反應(yīng)和肝腎功能，臨床有效也未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，可以維持原方案。肝腎功能，臨床有效也未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，可以維持原方案。如出現(xiàn)毒副反應(yīng)，減量繼續(xù)觀察如出現(xiàn)毒副反應(yīng)，減量繼續(xù)觀察減藥停藥原則減藥

40、停藥原則 藥物治療后藥物治療后2-5年以上完全無發(fā)作年以上完全無發(fā)作, ,可以考慮停藥可以考慮停藥 停藥后有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)停藥后有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn), ,停藥前應(yīng)評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性。停藥前應(yīng)評(píng)估復(fù)發(fā)的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者, ,復(fù)發(fā)率明顯升高復(fù)發(fā)率明顯升高, ,應(yīng)延長服藥時(shí)間。應(yīng)延長服藥時(shí)間。 不同綜合征停藥后維持緩解率不同，因而療程有所不同。不同綜合征停藥后維持緩解率不同，因而療程有所不同。如兒童良性癲癇綜合征，如兒童良性癲癇綜合征，1-2年無發(fā)作就可以

41、考慮停年無發(fā)作就可以考慮停藥藥; ;Lennox-Gastaut 綜合征大多需要更長時(shí)間，甚至終綜合征大多需要更長時(shí)間，甚至終身用藥。身用藥。減藥停藥原則減藥停藥原則 停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行,可能持續(xù)數(shù)月甚至可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),還可還可能出現(xiàn)戒斷綜合征（焦慮、驚恐、不安、出汗等）能出現(xiàn)戒斷綜合征（焦慮、驚恐、不安、出汗等）,停藥停藥過程應(yīng)該更緩慢過程應(yīng)該更緩慢 多藥聯(lián)合治療的患者多藥聯(lián)合治療的患者,每次只能減掉一種藥物，并且撤掉每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后

42、，至少間隔一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無作，再撤掉第二種月，如仍無作，再撤掉第二種藥物藥物 如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止繼續(xù)撤藥，并將藥如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止繼續(xù)撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài): : 一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30分鐘;或連續(xù)多次發(fā)作且在各次發(fā)作之間意識(shí)沒有恢復(fù)到正常治療原則: 在保持呼吸道通暢的同時(shí)快速終止發(fā)作首選藥物: 安定緩慢靜脈注射 （1）保持呼吸道通暢;（2）給氧）給氧; （3）監(jiān)護(hù)生命體征）監(jiān)護(hù)生命體征:呼吸、心臟功能、血壓、血氧等呼吸、心臟功能、血壓、血氧等;（4）建立大靜脈輸液通路）建立大靜脈輸液通路;（5）對(duì)癥治療）對(duì)癥治療,維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；（6）根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查）根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血相、血?dú)夥治?、尿常?guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血相