小兒消化性潰瘍診治

1、嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；相近；學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。 年年 份份 2002 2003 2004 2005檢查例數(shù)檢查例數(shù) 1275 1444 2054 1989潰瘍例數(shù)潰瘍例數(shù) 86 158 106 151嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；學(xué)齡前和學(xué)齡期

2、兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩。 侵襲因子侵襲因子防御因子防御因子 黏黏 黏黏 上上 前前 生生 表表 胃胃 液液 膜膜 皮皮 列列 長長 皮皮 十十 黏黏 血血 細細 腺腺 抑抑 生生 二二膜膜 循循 胞胞 素素 素素 長長 指指屏屏 環(huán)環(huán) 再再 因因 腸腸障障 生生 子子 蠕蠕 動動胃胃 幽幽 胃胃 精精 飲飲 藥藥酸酸 門門 泌泌 神神 食食 物物胃胃 桿桿 素素 因因 因因 因因蛋蛋 菌菌 素素 素素 素素 白白 感感酶酶 染染l消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)性疾病群消化性潰瘍是多種病因所致的異質(zhì)

3、性疾病群l抗酸藥和抑酸藥對消化性潰瘍的有效治療作用證抗酸藥和抑酸藥對消化性潰瘍的有效治療作用證實了胃酸在潰瘍病發(fā)生中的重要作用實了胃酸在潰瘍病發(fā)生中的重要作用l根除根除Hp可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一事實，證明可顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率這一事實，證明Hp在潰瘍病的發(fā)生，特別在潰瘍復(fù)發(fā)中起重要在潰瘍病的發(fā)生，特別在潰瘍復(fù)發(fā)中起重要作用作用l沒有胃酸就沒有潰瘍沒有胃酸就沒有潰瘍l沒有沒有Hp就沒有潰瘍復(fù)發(fā)就沒有潰瘍復(fù)發(fā)l黏膜屏障健康就不會形成潰瘍黏膜屏障健康就不會形成潰瘍 1 1、胃酸在消化性潰瘍發(fā)病中的作用：、胃酸在消化性潰瘍發(fā)病中的作用：l消化性潰瘍的定義消化性潰瘍的定義 l“無酸無潰瘍無酸無潰瘍”理念

4、理念 2、胃蛋白酶、胃蛋白酶原與消化性潰瘍： l胃蛋白酶對胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶胃蛋白酶對胃黏膜具有侵襲作用，酸加蛋白酶比單純酸更容易形成潰瘍比單純酸更容易形成潰瘍 l胃蛋白酶原的激活需要胃蛋白酶原的激活需要H H+ +，且對其有依賴性，且對其有依賴性 1、Hp是消化性潰瘍的重要病因是消化性潰瘍的重要病因 2、Hp感染對胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響感染對胃酸分泌和調(diào)節(jié)的影響 3、Hp致消化性潰瘍的發(fā)病機制致消化性潰瘍的發(fā)病機制 lHp在消化性潰瘍患者中有極高的檢出率在消化性潰瘍患者中有極高的檢出率 l根除根除Hp可加速潰瘍愈合，顯著降低或預(yù)可加速潰瘍愈合，顯著降低或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)防潰瘍復(fù)發(fā) l消

5、化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在，消化性潰瘍與慢性胃炎幾乎合并存在，而在消化性潰瘍之前必先有慢性胃炎而在消化性潰瘍之前必先有慢性胃炎 （1 1）Hp感染引起高胃泌素血癥感染引起高胃泌素血癥lHpHp分泌大量尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨從而使胃上皮表面分泌大量尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨從而使胃上皮表面pHpH值升值升高，干擾了正常胃酸對胃泌素的反饋抑制，促使高，干擾了正常胃酸對胃泌素的反饋抑制，促使G G細胞大量細胞大量分泌胃泌素分泌胃泌素lHpHp感染所致胃黏膜炎癥釋放出炎性介質(zhì)促使感染所致胃黏膜炎癥釋放出炎性介質(zhì)促使G G細胞釋放胃泌細胞釋放胃泌素素 （2 2）Hp感染可致生長抑素及其感染可致生長抑素及其m

6、RNAmRNA的表達明顯減少的表達明顯減少 lHp水解尿素產(chǎn)生氨使水解尿素產(chǎn)生氨使pH值升高，減少了胃酸對值升高，減少了胃酸對D細胞的刺激細胞的刺激作用，導(dǎo)致分泌生長抑素的作用，導(dǎo)致分泌生長抑素的D細胞功能低下和萎縮細胞功能低下和萎縮 l胃竇部炎癥產(chǎn)生的細胞因子影響胃竇部神經(jīng)內(nèi)分泌功能。胃竇部炎癥產(chǎn)生的細胞因子影響胃竇部神經(jīng)內(nèi)分泌功能。HpHp感染產(chǎn)生的感染產(chǎn)生的N-N-甲基組胺是一種甲基組胺是一種H H3 3受體激動劑，可刺激受體激動劑，可刺激D D細細胞上的胞上的H H3 3受體從而抑制生長抑素釋放，使胃泌素分泌增加受體從而抑制生長抑素釋放，使胃泌素分泌增加Hp致病因子按其致病機制大致分為

7、四大類：致病因子按其致病機制大致分為四大類： l與與Hp定植有關(guān)的致病因子：定植有關(guān)的致病因子：包括鞭毛、尿素酶、包括鞭毛、尿素酶、Hp的粘附因子的粘附因子l以損傷胃黏膜為主的致病因子：以損傷胃黏膜為主的致病因子：包括包括vacA、cagA、溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶溶血素、脂多糖、尿素酶、脂酶和蛋白酶l與炎癥和免疫有關(guān)的致病因子：與炎癥和免疫有關(guān)的致病因子：包括脂多糖、包括脂多糖、cagA、熱休克蛋白、趨化因子、尿素酶、熱休克蛋白、趨化因子、尿素酶l其他致病因子：其他致病因子：包括過氧化氫酶（觸酶）和過氧包括過氧化氫酶（觸酶）和過氧化物岐化酶、離子結(jié)合蛋白和化物岐化酶、離子結(jié)合蛋白

8、和ice基因基因 l漏屋頂學(xué)說：漏屋頂學(xué)說：把有炎癥的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，把有炎癥的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，意思是說無胃酸（雨）就無潰瘍意思是說無胃酸（雨）就無潰瘍l胃泌素胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說：胃酸相關(guān)學(xué)說：Hp可使胃竇部可使胃竇部pH值升高，值升高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，這胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，這在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用在十二指腸潰瘍的形成中起重要作用l胃上皮化生學(xué)說：胃上皮化生學(xué)說：Hp定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損傷導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。在十二指腸皮，引起黏膜損傷導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。在十二指

9、腸內(nèi)，內(nèi)，Hp僅在胃上皮化生部位附著定植是這一學(xué)說的一個僅在胃上皮化生部位附著定植是這一學(xué)說的一個有力證據(jù)有力證據(jù)l介質(zhì)沖洗學(xué)說：介質(zhì)沖洗學(xué)說：Hp感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)在胃排空時進入十二指腸從而導(dǎo)致十二指這些炎性介質(zhì)在胃排空時進入十二指腸從而導(dǎo)致十二指腸黏膜損傷。這一學(xué)說解釋了腸黏膜損傷。這一學(xué)說解釋了Hp主要存在于胃竇卻可導(dǎo)主要存在于胃竇卻可導(dǎo)致十二指腸潰瘍的發(fā)生致十二指腸潰瘍的發(fā)生l免疫損傷學(xué)說：免疫損傷學(xué)說：Hp通過免疫損傷機制導(dǎo)致潰瘍形成通過免疫損傷機制導(dǎo)致潰瘍形成l黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌，胃上皮黏膜屏障包括黏液和碳酸氨鹽的分泌

10、，胃上皮細胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細胞間的緊密連接和脂蛋白層，胃黏膜血流及細胞的更新細胞的更新 l許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌許多藥物可損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等 NSAID多系脂溶性藥物，能直接穿過胃黏膜屏障導(dǎo)多系脂溶性藥物，能直接穿過胃黏膜屏障導(dǎo)致致H+反彌散，造成黏膜損傷反彌散，造成黏膜損傷 NSAID抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護機制抑制前列腺素的合成，削弱黏膜的保護機制 1、潰瘍病患者家族的高發(fā)病率、潰瘍病患者家族的高發(fā)病率 2、消化性潰瘍與血型的關(guān)系：、消化性潰瘍與血型的關(guān)系：O O型

11、血高型血高3、消化性潰瘍與人類白細胞抗原的關(guān)系：、消化性潰瘍與人類白細胞抗原的關(guān)系：HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35型人型人群易罹患十二指腸潰瘍?nèi)阂最净际改c潰瘍 1、胃排空與胃酸分泌：、胃排空與胃酸分泌：正常情況下胃排空速度正常情況下胃排空速度隨十二指腸內(nèi)隨十二指腸內(nèi)pHpH下降而減慢，十二指腸潰瘍下降而減慢，十二指腸潰瘍患者酸負(fù)荷超過正常人，但其排空速度反比患者酸負(fù)荷超過正常人，但其排空速度反比正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指正常人快，提示十二指腸潰瘍患者的十二指腸腔內(nèi)腸腔內(nèi)pHpH值對胃反饋調(diào)節(jié)的機制發(fā)生了缺陷。值對胃反饋調(diào)節(jié)的機制發(fā)生了缺陷。 2、胃排空延緩與膽汁

12、反流：、胃排空延緩與膽汁反流：胃潰瘍時多有胃排胃潰瘍時多有胃排空延緩；胃排空遲緩?fù)瑫r又促進了胃十二指空延緩；胃排空遲緩?fù)瑫r又促進了胃十二指腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷腸反流，反流的膽汁酸和溶血卵磷脂可損傷胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的胃黏膜，受損的胃黏膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下形成胃潰瘍。作用下形成胃潰瘍。 l精神因素對胃分泌的影響：精神因素對胃分泌的影響：精神因素可精神因素可使胃酸分泌增加使胃酸分泌增加l精神因素對胰腺外分泌及胃排空的影響：精神因素對胰腺外分泌及胃排空的影響：應(yīng)激狀態(tài)下胰腺外分泌量下降，低于正應(yīng)激狀態(tài)下胰腺外分泌量下降，低于正常值。應(yīng)激狀態(tài)還可使胃排空率下降

13、，常值。應(yīng)激狀態(tài)還可使胃排空率下降，使胃十二指腸運動發(fā)生改變使胃十二指腸運動發(fā)生改變 有學(xué)者設(shè)想心身因素與消化性潰瘍發(fā)生的過程：有學(xué)者設(shè)想心身因素與消化性潰瘍發(fā)生的過程：（1）消化性潰瘍患者發(fā)病前常處在長期精神沖）消化性潰瘍患者發(fā)病前常處在長期精神沖突、焦慮、情緒緊張等心理狀態(tài)中；突、焦慮、情緒緊張等心理狀態(tài)中；（2）慢性情緒緊張、興奮狀態(tài)致胃酸分泌增加，）慢性情緒緊張、興奮狀態(tài)致胃酸分泌增加，胃、十二指腸黏膜抵抗力減弱，消化性潰瘍易胃、十二指腸黏膜抵抗力減弱，消化性潰瘍易感性增加；感性增加；（3）當(dāng)有加重上述兩項因素的事件發(fā)生，常于）當(dāng)有加重上述兩項因素的事件發(fā)生，常于4 47d7d內(nèi)促發(fā)消

14、化性潰瘍。精神因素對潰瘍愈合內(nèi)促發(fā)消化性潰瘍。精神因素對潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響。和復(fù)發(fā)也有影響。 精神因素對潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響：精神因素對潰瘍愈合和復(fù)發(fā)也有影響：無精神因素、無無精神因素、無應(yīng)激事件者的潰瘍愈合率明顯高于有應(yīng)激事件者，且潰應(yīng)激事件者的潰瘍愈合率明顯高于有應(yīng)激事件者，且潰瘍愈合速度前者明顯高于后者。瘍愈合速度前者明顯高于后者。 l環(huán)境因素環(huán)境因素l吸煙及飲食因素吸煙及飲食因素l伴隨疾病，如肝硬化、慢性肺病、伴隨疾病，如肝硬化、慢性肺病、冠狀動脈硬化性心臟病，胰腺外分冠狀動脈硬化性心臟病，胰腺外分泌功能減退者及慢性腎功能不全者泌功能減退者及慢性腎功能不全者l新生兒期：新生兒期：

15、繼發(fā)性潰瘍多見，嘔血、黑便繼發(fā)性潰瘍多見，嘔血、黑便l嬰兒期：嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，消化道出血和穿孔繼發(fā)性潰瘍多見，消化道出血和穿孔l幼兒期：幼兒期：進食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部進食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨疼痛，重者有燒灼感，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔l學(xué)齡前及學(xué)齡期：學(xué)齡前及學(xué)齡期：反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發(fā)；嘔血、便血、貧燒灼感，饑餓時或夜間多發(fā)；嘔血、便血、貧血；部分有穿孔，也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血；部分有穿孔，也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便

16、隱血試驗陽性血試驗陽性、鋇餐造影、鋇餐造影l(fā)直接征象：龕影，可確診直接征象：龕影，可確診l間接征象：潰瘍對側(cè)切跡，間接征象：潰瘍對側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形、十二指腸球部痙攣、畸形、易激惹、幽門痙攣、胃滯易激惹、幽門痙攣、胃滯留較多、胃蠕動增強留較多、胃蠕動增強活動期活動期（active stageactive stage）又稱厚苔期：）又稱厚苔期：A A1 1期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無皺襞集中，期：潰瘍苔厚而污穢，邊緣腫脹，無皺襞集中，有較多分泌物。有較多分泌物。A A2 2期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四期：潰瘍苔厚而清潔，邊緣腫脹逐漸消失，四周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺

17、襞開始向周出現(xiàn)上皮再生形成的紅暈，皺襞開始向潰瘍集中。潰瘍集中。愈合期愈合期（healing stagehealing stage）又稱薄苔期：）又稱薄苔期：H Hl l期：苔變薄，潰瘍縮小，周圍有上皮再生。期：苔變薄，潰瘍縮小，周圍有上皮再生。H H2 2期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。期：接近愈合，但潰瘍面仍有極少薄白苔。疤痕期疤痕期（scarring stagescarring stage）又稱無苔期：）又稱無苔期：S S1 1期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱期：潰蕩白苔己消失，中央充血呈紅色，又稱紅色疤痕期。紅色疤痕期。S S2 2期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯?，?/p>

18、期：中央充血已完全消退，變?yōu)榘咨毯?，亦稱自色疤痕期，四周有粘膜紋狀輻射，表稱自色疤痕期，四周有粘膜紋狀輻射，表示潰瘍己完全愈合。示潰瘍己完全愈合。l細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)l胃粘膜組織切片染色胃粘膜組織切片染色l快速尿素酶試驗快速尿素酶試驗l血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查l1313C C或或1414C C尿素呼氣試驗?zāi)蛩睾魵庠囼瀕胃液胃液HpHpPCRPCR檢測檢測l大便檢測大便檢測Hp抗原抗原檢測項目檢測項目 敏感性（）敏感性（） 特異性（）特異性（） 現(xiàn)癥感染的診斷方法現(xiàn)癥感染的診斷方法細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查快速尿素酶試驗快速尿素酶試驗?zāi)蛩睾魵庠囼災(zāi)蛩睾魵庠囼灱S便抗原檢測糞便抗原檢測曾經(jīng)感染

19、的診斷方法曾經(jīng)感染的診斷方法血清血清Hp抗體抗體 70.0 - 92.093.0 - 99.075.0 - 98.090.0 98.989.0 - 96.0 88.0 - 99.0 100.095.0 - 99.070.0 - 98.089.0 - 99.087.0 - 94.0 86.0 - 99.0 常用常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比檢測方法的敏感性及特異性對比 l臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：任一項現(xiàn)癥感染診斷任一項現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為方法陽性可診斷為Hp感染感染l科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：細菌培養(yǎng)陽性或其他細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性任兩項陽性血清血清Hp抗體單項檢查可用

20、于大樣本抗體單項檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 治療原則治療原則緩解和消除癥狀緩解和消除癥狀促進愈合促進愈合防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 l培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，定時適量，避免過飽、過饑，進食不宜過快，適量，避免過飽、過饑，進食不宜過快，食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過食物宜軟易消化，避免過硬、過冷、過熱、過酸、刺激性強的食物和酒類及含熱、過酸、刺激性強的食物和酒類及含咖啡、含氣飲料，去除睡前進食習(xí)慣咖啡、含氣飲料，去除睡前進食習(xí)慣l避免過度疲勞及精神緊張避免過度疲勞及精神緊張l盡量不用或少用對胃有刺激性的藥物盡量不用或少用對胃有刺

21、激性的藥物l繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)病繼發(fā)性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)病l抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l增強粘膜防御能力增強粘膜防御能力l抗抗HpHp治療治療lH H2 2受體受體拮抗拮抗劑劑l質(zhì)子泵（質(zhì)子泵（H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶）抑制劑酶）抑制劑l抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物l胃泌素受體阻滯劑胃泌素受體阻滯劑l抗酸藥抗酸藥l雷尼替?。豪啄崽娑。? 35mg/kg.d5mg/kg.d，每，每1212小時服小時服次或睡前次口服，療程周。次或睡前次口服，療程周。病情嚴(yán)重時可靜脈滴注病情嚴(yán)重時可靜脈滴注l西咪替?。何鬟涮娑。?01015mg/kg.d15mg/kg.d，分分4次口服次口服，療

22、程周。病情嚴(yán)重時可靜脈滴注療程周。病情嚴(yán)重時可靜脈滴注l法莫替?。悍娑。?.9mg/kg.d,0.9mg/kg.d,睡前次口服，睡前次口服，療程周療程周（）抗膽堿能藥物：）抗膽堿能藥物：普魯本辛普魯本辛1.5mg/kg.d1.5mg/kg.d分分4 4次口服。副作用大，療次口服。副作用大，療效有限，很少應(yīng)用。效有限，很少應(yīng)用。（）抗酸藥：（）抗酸藥：可減低胃十二指腸可減低胃十二指腸內(nèi)的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、內(nèi)的酸度，緩解疼痛。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂氫氧化鋁、氫氧化鎂。l硫糖鋁：硫糖鋁：101025mg/kg.d25mg/kg.d分分4 4次口服，次口服，療程療程4 48 8周

23、周l枸櫞酸鉍鉀：枸櫞酸鉍鉀：6 68mg/kg.d8mg/kg.d分次口服，分次口服，療程周療程周l麥滋林麥滋林S S顆粒：顆粒：1/21/21 1包，每天包，每天3 3次，次，飯前半小時服用飯前半小時服用l思密達：思密達：1/21/21 1包，每天包，每天3 3次，飯前半次，飯前半小時服用小時服用l羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素: :303050mg/kg.d50mg/kg.d分分2 23 3次次l克拉霉素克拉霉素: :151520mg/kg.d20mg/kg.d分次分次l甲硝唑甲硝唑: :151520mg/kg.d20mg/kg.d分分2 23 3次次l替硝唑替硝唑: :10mg/kg.d10mg/kg.d分分2 23 3次次l呋喃唑酮呋喃唑酮: :5 510