線粒體腦肌病

1、線線 粒粒 體體 腦腦 肌肌 病病線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作3慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓12肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維綜合癥肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維綜合癥42 Kearns-Sayre綜合征（綜合征（KSS）線粒體腦肌病主要特征線粒體腦肌病主要特征1.1.慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓：首發(fā)癥狀為眼瞼下垂和眼肌麻痹，緩慢進(jìn)展為全眼外肌癱慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓：首發(fā)癥狀為眼瞼下垂和眼肌麻痹，緩慢進(jìn)展為全眼外肌癱瘓，眼球運(yùn)動障礙。瘓，眼球運(yùn)動障礙。2.2.Kearns-SayreKearns-Sayre綜合癥（綜合癥（KSSKSS）: :（1

2、1）完全型）完全型 KSSKSS：眼外肌癱瘓：眼外肌癱瘓+ +視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性+ +心臟心臟傳導(dǎo)阻滯三聯(lián)征；（傳導(dǎo)阻滯三聯(lián)征；（2 2）不全型）不全型 KSSKSS：眼外肌癱瘓或伴有其他一項(xiàng)。其他神經(jīng)系統(tǒng)異常：眼外肌癱瘓或伴有其他一項(xiàng)。其他神經(jīng)系統(tǒng)異常包括小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦脊液蛋白增高、神經(jīng)性耳聾和智能減退等。包括小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦脊液蛋白增高、神經(jīng)性耳聾和智能減退等。3.3.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELASMELAS）綜合癥：）綜合癥：4040歲前起病，兒童期起歲前起病，兒童期起病更多，臨床表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作伴偏癱、偏盲或皮質(zhì)盲

3、、偏頭痛、惡心嘔吐、反復(fù)癲病更多，臨床表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作伴偏癱、偏盲或皮質(zhì)盲、偏頭痛、惡心嘔吐、反復(fù)癲癇發(fā)作、智力低下、身材矮小、神經(jīng)性耳聾等。病情逐漸加重，頭顱癇發(fā)作、智力低下、身材矮小、神經(jīng)性耳聾等。病情逐漸加重，頭顱CTCT顯示多發(fā)性腦顯示多發(fā)性腦梗死、基底節(jié)鈣化、腦萎縮、腦室擴(kuò)大。可有家族史，血和腦脊液乳酸增高。梗死、基底節(jié)鈣化、腦萎縮、腦室擴(kuò)大?？捎屑易迨?，血和腦脊液乳酸增高。4.4.肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維（肌陣攣性癲癇伴肌肉破碎紅纖維（MRRRFMRRRF）綜合癥：主要特征為肌陣攣性癲癇發(fā)作、）綜合癥：主要特征為肌陣攣性癲癇發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)，常合并智力低下、聽力障礙和四肢近

4、端無力，多在兒童期發(fā)病，有小腦性共濟(jì)失調(diào)，常合并智力低下、聽力障礙和四肢近端無力，多在兒童期發(fā)病，有明顯家族史。明顯家族史。線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）綜合癥）綜合癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：線線 粒粒 體體 病病 的的 遺遺 傳傳 學(xué)學(xué) 特特 點(diǎn)點(diǎn) 決決 定定 了了 該該 病病 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 具具 有有 以以 下下 特特 點(diǎn)：母點(diǎn)：母 系系 遺傳，兒遺傳，兒 童童 及及 青青 少少 年年 好好 發(fā)，多發(fā)，多 在在 45 45 歲歲 以以 前前 發(fā)發(fā) 病。腦病。腦 和和 骨骨 骼骼 肌肌 等等 能能 量量 需需 求求 高的高

5、的 器器 官、組官、組 織織 容容 易易 同同 時時 受受 累，多累，多 伴伴 體體 格格 和和 智智 能能 發(fā)發(fā) 育育 遲遲 滯。可滯?？?合合 并并 其其 他他 系系 統(tǒng)統(tǒng) 癥癥 狀狀 ，常，常 合合 并并 糖糖 尿尿 病病 、神、神 經(jīng)經(jīng) 性性 耳聾。耳聾。 進(jìn)進(jìn) 行行 性性 病病 程，可程，可 有有 不不 同同 程程 度度 緩緩 解、復(fù)解、復(fù) 發(fā)。發(fā)。MELAS MELAS 綜綜 合合 征征 發(fā)發(fā) 病病 早早 期，患期，患 者者 可可 表表 現(xiàn)現(xiàn) 為為 肌肌 無無 力、活力、活 動動 不不 耐耐 受、身受、身材材 矮矮 小、癲小、癲 癇癇 發(fā)發(fā) 作作 、 偏偏 頭頭 痛痛 、 輕輕 偏

6、偏 癱癱 、 偏偏 盲盲 或或 皮皮 質(zhì)質(zhì) 盲。偏盲。偏 頭頭 痛痛 和和 癲癲 癇癇 發(fā)發(fā) 作作 被被 認(rèn)認(rèn) 為為 是是 卒卒 中中 樣樣 發(fā)發(fā) 作作 的的 最最 常常 見見 癥癥 狀。狀。典典 型型 的的 MELAS MELAS 綜綜 合合 征征 表表 現(xiàn)現(xiàn) 為為 卒卒 中中 樣樣 發(fā)發(fā) 作作 、腦、腦 病病 、癲、癲 癇、偏癇、偏 頭頭 痛痛 、智、智 力力 發(fā)發(fā) 育育 遲遲 滯滯 、肌、肌 無無 力力 和和 體體 型型 矮矮 小小 , ,還還 可可 以以 有有 肌肌 陣陣 攣攣 、共、共 濟(jì)濟(jì) 失失 調(diào)調(diào) 表表 現(xiàn)現(xiàn) , ,有有 些些 患患 者者 還還 伴伴 有有 聽聽 力力 損損 害

7、、糖害、糖 尿尿 病、周病、周 圍圍 神神 經(jīng)經(jīng) 病、視病、視 神神 經(jīng)經(jīng) 萎萎 縮、色縮、色 素素 性性 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 病病 、進(jìn)、進(jìn) 行行 性性 眼眼 外外 肌肌 癱癱 瘓瘓 或或 心心 肌肌 病。病。 心心 臟臟 受受 累累 可可 表表 現(xiàn)現(xiàn) 為為 心心 臟臟 擴(kuò)擴(kuò) 大、非大、非 對對 稱稱 性性 室室 間間 隔隔 肥肥 厚、左厚、左 心心 室室 運(yùn)運(yùn) 動動 功功 能能 彌彌 漫漫 性性 減減 退、左退、左 心心 室室 肥肥 大大 伴伴 或或 不不 伴伴 異異 常常 室室 壁壁 運(yùn)運(yùn) 動動 或或 擴(kuò)擴(kuò) 張張 型型 心心 肌肌 病病 等。等。 有有 些些 病病 例例 以以 反反 復(fù)復(fù)

8、發(fā)發(fā) 熱熱 、頭、頭 痛痛 、嘔、嘔 吐吐 起起 病病 , ,易易 誤誤 診診 為為 病病 毒毒 性性 腦腦 炎。炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 1、生化檢查、生化檢查 對對MELASMELAS綜合征篩查可以采用最小運(yùn)動量試驗(yàn)，檢測患者運(yùn)動前后的血清乳酸、丙酮酸水綜合征篩查可以采用最小運(yùn)動量試驗(yàn)，檢測患者運(yùn)動前后的血清乳酸、丙酮酸水平。以運(yùn)動前血清乳酸平。以運(yùn)動前血清乳酸/ /丙酮酸比值丙酮酸比值 1 17 7或者或者72222或者或者7 0.25g/L0.25g/L，或血清乳酸，或血清乳酸/ /丙酮酸比值丙酮酸比值2020時，強(qiáng)烈提時，強(qiáng)烈提示線粒體功能障礙。示線粒體功能障礙。 通常情況下腦脊

9、液乳酸值低于血清值通常情況下腦脊液乳酸值低于血清值(0.20g/L(0.20g/L為異常為異常) )，如腦脊液中乳酸水平升高至，如腦脊液中乳酸水平升高至 0.300.30- -0.40g/L0.40g/L，常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。，常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。對幼兒或癱瘓患者可采用葡萄糖刺激試驗(yàn)對幼兒或癱瘓患者可采用葡萄糖刺激試驗(yàn), ,對比口服葡萄糖對比口服葡萄糖2g/kg 90min2g/kg 90min后與試驗(yàn)前的乳酸后與試驗(yàn)前的乳酸水平，升高水平，升高2 2倍以上為異常。倍以上為異常。2 2、基因檢查、基因檢查 mtDNAmtDNA突變分析是診斷該病的最敏感方法。常用的檢測方法有突變分析是診

10、斷該病的最敏感方法。常用的檢測方法有 PCR-PCR-限制性片段長度多限制性片段長度多態(tài)性態(tài)性( RFLP)( RFLP)分析或直接測序分析或直接測序, ,用于對用于對 mtDNA mtDNA 常見突變?nèi)绯Ｒ娡蛔內(nèi)?A3243GA3243G、T3271CT3271C、 A8344GA8344G、T8993G/C T8993G/C 等的檢測。等的檢測。A3243GA3243G、T3271CT3271C 被認(rèn)為是被認(rèn)為是 MELASMELAS 綜合征相關(guān)突變，綜合征相關(guān)突變，A8344G A8344G 是是 MERRF MERRF 相關(guān)突變，而相關(guān)突變，而 T8993G/C T8993G/C 則是

11、則是 Leigh Leigh 綜合征相關(guān)突變。綜合征相關(guān)突變。 3 3、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)電生理檢查 肌電圖顯示急性去神經(jīng)支配和肌病的表現(xiàn)，大多數(shù)為肌源性損害，少數(shù)可見神經(jīng)源性損害肌電圖顯示急性去神經(jīng)支配和肌病的表現(xiàn)，大多數(shù)為肌源性損害，少數(shù)可見神經(jīng)源性損害或兩者皆有。腦電圖檢查顯示不同程度的彌漫性慢波，正常的或兩者皆有。腦電圖檢查顯示不同程度的彌漫性慢波，正常的節(jié)律減少或消失，可節(jié)律減少或消失，可見癲癇波見癲癇波( ( 棘慢波、尖慢波綜合棘慢波、尖慢波綜合) )，具有一，具有一 定診斷意義。各種誘發(fā)電位檢查對該病也定診斷意義。各種誘發(fā)電位檢查對該病也有輔助診斷的作用。有輔助診斷的作用。4

12、4、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查顱腦顱腦CTCT表現(xiàn)為多個腦梗死樣低密度病灶，病變多位于大腦后部顳、頂、枕葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下表現(xiàn)為多個腦梗死樣低密度病灶，病變多位于大腦后部顳、頂、枕葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)域，病灶分布與動脈供血區(qū)域不一致，急性期可見腦回腫脹和占位效應(yīng)。基底節(jié)區(qū)區(qū)域，病灶分布與動脈供血區(qū)域不一致，急性期可見腦回腫脹和占位效應(yīng)?；坠?jié)區(qū)、丘腦、蒼白球、殼核、尾狀核可見異常鈣化灶。、丘腦、蒼白球、殼核、尾狀核可見異常鈣化灶。顱腦顱腦MRIMRI的典型表現(xiàn)為腦梗死樣病灶，呈長的典型表現(xiàn)為腦梗死樣病灶，呈長 T1 T1 、長、長 T2 T2 信號，病變主要位于大腦半球后信號，病變主要位于大腦半球后部即顳

13、、頂、枕葉極其交界區(qū)皮質(zhì)或部即顳、頂、枕葉極其交界區(qū)皮質(zhì)或 皮質(zhì)下區(qū)域，灰白質(zhì)均可受累，白質(zhì)受累輕，有皮質(zhì)下區(qū)域，灰白質(zhì)均可受累，白質(zhì)受累輕，有時可以累及深部腦白質(zhì)，酷似分水嶺腦梗死；增強(qiáng)時病灶無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，且病時可以累及深部腦白質(zhì)，酷似分水嶺腦梗死；增強(qiáng)時病灶無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，且病灶分布常?？缭蕉鄠€供血區(qū)，與動脈供血區(qū)不一致，可有腦室擴(kuò)大及與年齡不相符的灶分布常常跨越多個供血區(qū)，與動脈供血區(qū)不一致，可有腦室擴(kuò)大及與年齡不相符的腦皮質(zhì)萎縮，亦可有小腦萎縮。腦皮質(zhì)萎縮，亦可有小腦萎縮。Scaglia Scaglia 等的研究顯示等的研究顯示, ,神經(jīng)肌肉病變的患者如神經(jīng)肌肉病變的患者如

14、MRI MRI 表現(xiàn)為小腦萎縮應(yīng)該考慮線粒體腦肌表現(xiàn)為小腦萎縮應(yīng)該考慮線粒體腦肌病的可能。病的可能。MELASMELAS綜合征患者影像學(xué)檢查綜合征患者影像學(xué)檢查病例分享-MELAS綜合征一例綜合征一例2727歲男性患者，因歲男性患者，因“頭昏、頭脹頭昏、頭脹1周，右手顫抖周，右手顫抖2天天”入院；既往有聽力下降、吐詞不清入院；既往有聽力下降、吐詞不清病史病史2 2年。體格檢查年。體格檢查: :身材矮小，體型消瘦，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，吐詞欠清晰，右上肢肌力身材矮小，體型消瘦，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，吐詞欠清晰，右上肢肌力約約5-5-級，可見顫抖，肌張力正常，其余肢體肌力肌張力可，右上肢淺感覺減退，其

15、余肢體級，可見顫抖，肌張力正常，其余肢體肌力肌張力可，右上肢淺感覺減退，其余肢體淺淺感覺正常，雙側(cè)病理反射未引出。外院頭顱感覺正常，雙側(cè)病理反射未引出。外院頭顱CTCT示左側(cè)顳頂葉腦梗死，腦萎縮。入院后查示左側(cè)顳頂葉腦梗死，腦萎縮。入院后查心心電圖、心臟彩超示正常，排除腦栓塞；胸片、肝膽脾胰彩超及男性體檢腫瘤標(biāo)志物均正電圖、心臟彩超示正常，排除腦栓塞；胸片、肝膽脾胰彩超及男性體檢腫瘤標(biāo)志物均正常常，暫不考慮瘤卒中；，暫不考慮瘤卒中；CRPCRP、ESRESR、ENAENA項(xiàng)均正常，暫不考慮腦動脈炎。顱腦項(xiàng)均正常，暫不考慮腦動脈炎。顱腦MRI+DWIMRI+DWI示：示：雙雙側(cè)顳葉、左側(cè)頂枕葉皮層及皮層下多發(fā)異常信號，多考慮為線