[臨床醫(yī)學(xué)]DIC北京協(xié)和醫(yī)院

1、dic的診斷與治療的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院血液科王書(shū)杰2003-03-02dicdic的定義的定義 d disseminated isseminated i intravascular ntravascular c coagulationoagulation dic是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合征。 由于dic發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”。clinical conditions associated with dic1. sepsis/severe infecti

2、on - 44.6%2. malignancy - 20.7% solid tumors 6.9%，al 13.8%. occurrence in apl 3765%. 3. obstetrical calamities - 13.4% amniotic fluid embolism, abruptio placentae, dead fetus4. trauma / surgery - 7.4% 5. severe hepatic failure - 7.4% 6. vascular abnormalities kasabach-merritt syndrome，large vascular

3、 aneurysms7. organ destruction (e.g., severe pancreatitis)8. severe toxic or immunologic reactions snake bites，recreational drugs，transfusion reactions，transplant rejectionmortality dic-death is coming. mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated. correlated factors: underl

4、ying disorders the extent of orgon dysfuction the degree of hemostatic failure increasing age contact factor pathwaytissue factor pathway(intrinsic pathway)(extrinsic pathway)kallikrein prekallikrein“tissue damage”xiixiiatissue factorhkc-1 inhibitorxixiaixca+ca+viiiviiiaiiaiiiiavavprotein capcprotei

5、n spc inhibitortmskiiaiiafibrinogenfibrin monomerat-iiihcf-iifibrin polymerfibrin clotfdpxiiiaca+plasmin2 antiplasminplasminogenukt-papai-1fibrinolysis systemcoagulation and fibrinolysis(viia)xaixaca+plxaxviiaviitfpica+plxiiiiiaca+ca+plca+plthe simplified mechanism of dicthrombin explosion under pat

6、hological conditionsixa(+viii)xa(+v)tf+viiathrombinfibrinogenfibrindecrease of at-iiiimpairment of pc systeminsufficient tfpicytokines(il-6, etc.)plasminogenplasminfibrinfdpspapai-1generation of thrombinmediated by tfimpairment ofanticoagulationpathwaysuppression offibrinolysisby pai-1formation of f

7、ibrininadequate removal of fibrinthrombosis of small and midsize vesselspathogenetic pathways involved in dicabnormal coagulation in dicphysiologic anticoagulant pathwaysdysfunction of the pc system in dicschistocytesintravascular fibrindic臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)頻率 根據(jù)6組報(bào)道平均發(fā)生率 (williams hematology-6th edition，ta

8、ble 126-2) 1.出血表現(xiàn)：77.3% 2.腎損害：46.4% 3.呼吸道表現(xiàn)：42.2% 4.肝損害：39.5% 5.休克：34.5% 6.cns表現(xiàn)：22.8% 7.血栓栓塞：22.2% 8.肢端蒼白：6.8% 9.其它dicdic的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年武漢全國(guó)出血與血栓學(xué)術(shù)討論會(huì)擬訂以下標(biāo)準(zhǔn)： 1. 臨床表現(xiàn) 2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、存在易引起、存在易引起dicdic的基礎(chǔ)疾病。的基礎(chǔ)疾病。2 2、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)、有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞

9、壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。抗凝治療有效。實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)- - 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常1. plt.100109/l或進(jìn)行性下降（肝病、白血病血小板50109/l）或有2項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高（-tg, pf4, txb2，gmp-140）。2. 血漿fibrinogen含量1.5g/l（白血病及其他惡性腫瘤1.8g/l，肝病4g/l。3. 3p(+)或血漿fdp20mg/l（肝病fdp60mg/l），或d-dimer升高。實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室主要標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）4. pt時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)pt延長(zhǎng)5s以上）。5. 周

10、圍血破碎rbc 2%。 對(duì)疑難病例、需另查：對(duì)疑難病例、需另查：1. plasminogen含量及活性降低。2. at-iii含量及活性降低（不適用于肝?。?。3. 血漿因子viii:c活性50%（肝病須具備）。dicdic實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室診斷最低標(biāo)準(zhǔn)( (適于基層醫(yī)院適于基層醫(yī)院) ) 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常 1. 血小板100109/l或進(jìn)行性下降。 2. 血漿fibrinogen含量20mg/l。 4. pt縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化 。 5. 周?chē)扑榧t細(xì)胞2%。附：白血病合并附：白血病合并dicdic的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板計(jì)數(shù)低于501

11、09/l或進(jìn)行性下降，或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血漿fibrinogen含量20mg/l或d-dimer水平升高。4. pt縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。5. plasminogen含量及活性降低。附：肝病合并附：肝病合并dicdic的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1. 血小板50109/l或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血漿fibrinogen含量1.0g/l。3. 血漿fviii:c活性60mg/l或d-dimer水平升高。慢性慢性dicdic 在轉(zhuǎn)移癌、肝病、sle、巨

12、大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動(dòng)血管內(nèi)凝血引發(fā)的dic。栓塞較出血常見(jiàn)。 實(shí)驗(yàn)室： 血小板數(shù)輕度減少。 fibrinogen正常或升高。 pt、aptt可能正常。 fdps、d-dimer升高。 破碎rbc常見(jiàn)、但程度遜于ttp者。diagnostic algorithm for overt dic - ash 20021. risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dic? if yes, proceed. if no, d

13、o not use this algorithm.2. order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time pt, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation products).3. score global coagulation test results:platelet count - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fib

14、rin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolonged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fibrinogen level - ( 1.0 g/l = 0, 1.0 g/l = 1)4. calculate score. - 5. if 5: compatible with overt dic; repeat scoring daily. if 120分鐘。 elt變化的意義：變化

15、的意義： elt縮短：見(jiàn)于纖溶亢進(jìn)（原發(fā)或繼發(fā)）。 elt延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，可見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。dicdic與重癥肝病的鑒別與重癥肝病的鑒別dicdic重癥肝病重癥肝病微循環(huán)衰竭早，多見(jiàn)晚，少見(jiàn)黃疸輕，少見(jiàn)重，多見(jiàn)腎功能損傷早，多見(jiàn)晚，少見(jiàn)rbc 破壞多見(jiàn)（50-90%）罕見(jiàn)fviii:c降低正常plt 活化及代謝產(chǎn)物 增加多正常fdp明顯增加正?；蜉p度增加d-dimer增加正?；蜉p度增加dicdic與與ttpttp鑒別鑒別dicdicttpttp起病及病程多急驟，病程短可急可緩，病程長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)黃疸輕，少見(jiàn)多見(jiàn)，較重fviii:c減少正常pc 含量及活性減少正常fdp

16、增加正常d-dimer增加正常血栓性質(zhì)fibrin 血栓為主血小板血栓為主dicdic伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)伴原發(fā)纖溶亢進(jìn) 凝血和纖溶被同時(shí)激活凝血和纖溶被同時(shí)激活，既thrombin與plasmin獨(dú)立生成。 與與dic繼發(fā)纖溶鑒別困難繼發(fā)纖溶鑒別困難，但dic伴原發(fā)纖溶亢進(jìn)多發(fā)生于apl、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 血小板減少。 血塊溶解時(shí)間縮短。 elt縮短。 d-dimer升高， fdps明顯升高。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 無(wú)dic發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見(jiàn)于肝病、前列腺癌和一些不明原因情況。 實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 血小板數(shù)正常。 血塊溶解

17、時(shí)間較短。 elt縮短。 fdps明顯增加。 理論上d-dimer應(yīng)該正常，但也常升高（如予t-pa治療時(shí)）。治療原則治療原則1. 積極治療原發(fā)病及支持治療積極治療原發(fā)病及支持治療，是治療dic最基本措施。2. 肝素肝素適用于早期、以高凝為主者；肝素抗凝同時(shí)積極替代性輸注：適用于危及生命或進(jìn)行性嚴(yán)重出血癥，或dic并發(fā)血栓者。lmwh可替代普通肝素。3. 纖溶抑制劑慎用纖溶抑制劑慎用：纖溶抑制劑阻斷dic代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。某些伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如apl、羊水栓塞、前列腺癌)、嚴(yán)重出血者可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以小劑量止血環(huán)酸。4. 肝素治療過(guò)程中若凝血酶時(shí)間超過(guò)30秒以上，一般情況惡化、

18、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。dicdic分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié)分期、實(shí)驗(yàn)室、治療總結(jié)臨臨床床分分期期出出血血栓栓塞塞實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室治治療療1.高高凝凝期期（-）（+）3p (+)1.原發(fā)病fg.-/2.肝素plt. -/elt (-)fdp/d-d -/2.消消耗耗性性低低凝凝期期（+）（）3p (+)1.原發(fā)病fg 2.肝素plt. 3.補(bǔ)充 plt.和凝血因子elt -/fdp/d-d 3.纖纖溶溶亢亢進(jìn)進(jìn)期期（+）（-）3p +/-1.原發(fā)病fg 2.補(bǔ)充 plt.和凝血因子plt. 3.纖溶抑制劑elt fdp/d-d aplapl伴伴dicdic的處理的處理 atra治療為主。