心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識

1、-作者xxxx-日期xxxx心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識【精品文檔】關(guān)鍵字：心臟冠狀動脈多排CT MDCT中華放射學(xué)雜志2011年首刊發(fā)表了“心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識：中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組（中華放射學(xué)雜志2011；45（1）：9-17.）”，這是我國第一個有關(guān)冠狀動脈CT血管成像的專家共識。 該共識發(fā)表的背景是：多排CT（multi-detector computed tomography，MDCT）5年來積累了一定的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；美國放射學(xué)院（ACR）于2006年就心臟CT應(yīng)用和診斷發(fā)表了指南，美國心血管CT協(xié)會（SCCT）在2009

2、年發(fā)布了類似指南，2010年，美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學(xué)院（ACC）分別在其學(xué)會期刊Circulation和JACC上發(fā)表了冠狀動脈CTA專家共識。另外，對于MDCT心臟冠狀動脈檢查適應(yīng)證、應(yīng)用價值和限度等方面的認(rèn)識，放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師（特別是心內(nèi)科醫(yī)師）有必要加強(qiáng)溝通和經(jīng)驗(yàn)交流，利用設(shè)備解決好臨床問題。但該共識是基于64排CT為基礎(chǔ)寫的，沒有“后64排”CT的內(nèi)容。（一）心臟冠狀動脈CT應(yīng)用基本要求1.對醫(yī)師能力的要求 （1）熟悉CT物理學(xué)和成像原理，強(qiáng)調(diào)對輻射和曝光知識的掌握；（2）熟悉心臟和冠狀動脈MDCT掃描參數(shù)、重建參數(shù)和后處理技術(shù)；（3）熟悉心臟CT對比劑最佳注射方案、

3、安全性、禁忌證、不良反應(yīng)處理和碘過敏反應(yīng)的治療；（4）熟悉心臟CT使用其他藥物（如受體阻滯劑、硝酸甘油）的適應(yīng)證和禁忌證及其處理；（5）具備冠心病和其他心血管?。òǜ鞣N先天性和獲得性心血管?。┑南鄳?yīng)臨床和病理生理改變的知識；（6）掌握心臟、冠狀動脈、冠狀靜脈、肺動脈和肺靜脈等解剖；（7）掌握常見胸部、縱隔和腹部疾病的CT診斷基本知識；（8）具備基本的ECG診斷和心律失常診斷的知識。2.對醫(yī)師培訓(xùn)的要求 放射科醫(yī)師獨(dú)立從事心臟CT臨床診斷工作，必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和大型設(shè)備上崗證（CT）；必須了解心臟冠狀動脈檢查適應(yīng)證；接受不同等級的培訓(xùn)（表4-10-2），其中中級和高級水平以上方可獨(dú)立操作和

4、書寫診斷報告。3對技術(shù)員的要求 （1）具有大型設(shè)備上崗證（CT）；（2）了解心臟冠狀動脈解剖和CT設(shè)備原理；（3）了解心臟冠狀動脈CT檢查臨床要求和檢查的目的；（4）熟悉各種優(yōu)化掃描參數(shù)、圖像質(zhì)量控制、圖像重建和三維后處理等；（5）每日做常規(guī)質(zhì)量控制的測試和維護(hù)；熟悉降低輻射劑量的技術(shù)；（6）在放射科醫(yī)師指導(dǎo)下工作，并接受每年24 h的繼續(xù)教育培訓(xùn)。4對護(hù)士的要求 （1）具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證與上崗證；（2）具有3年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)歷；（3）了解心臟冠狀動脈、肺血管、大血管等CT檢查的適應(yīng)證與禁忌證；（4）了解正常ECG和典型心房早搏、心室早搏、心房纖顫、心室纖顫等ECG表現(xiàn)；（5）了解對比劑的安

5、全性、禁忌證、不良反應(yīng)處理和碘過敏反應(yīng)的治療；（6）掌握高壓注射器的各種操作技術(shù)；（7）在放射科醫(yī)師指導(dǎo)下工作，并每年接受24 h的繼續(xù)教育培訓(xùn)。表4-10-2 對不同級別上崗醫(yī)師完成冠狀動脈CTA的培訓(xùn)要求等級水平基本培訓(xùn)要求進(jìn)一步培訓(xùn)要求培訓(xùn)和工作時間（月）完成掃描數(shù)（例）書寫報告數(shù)（例）書寫報告數(shù)（例）繼續(xù)教育學(xué)分（I類，h/3年）初級150a中級25015030020高級615030050040注：a. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下；初級，接受心臟CT基本知識培訓(xùn)、掌握掃描和后處理操作技能、了解心血管CT檢查適應(yīng)證和對心臟CT解剖、病理改變的基本認(rèn)知；中級，在初級基礎(chǔ)之上，對即將獨(dú)立行心臟CT檢查

6、操作和報告書寫醫(yī)師的技能培訓(xùn)，需要完成上述最少例數(shù)；高級，在中級基礎(chǔ)之上，能夠完全獨(dú)立行心血管CT檢查操作、報告書寫，參加臨床、科研和教學(xué)工作，了解所有其他影像學(xué)設(shè)備對各種心血管病影像學(xué)檢查的優(yōu)選應(yīng)用，完成上述例數(shù)要求。“”:沒有要求（二）心臟冠狀動脈CT掃描的技術(shù)操作要求1.推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化冠狀動脈檢查方案（1）患者準(zhǔn)備：以下因素需要在行CTA前通過與患者溝通、了解并進(jìn)行評估：病史，如懷孕、碘過敏、受體阻滯劑禁忌證、硝酸甘油禁忌證、腎功能不全和對比劑腎病、其他過敏反應(yīng)（支氣管哮喘活動期）、肥厚型心肌病、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄等；詢問是否服用以下藥物：西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非、二甲雙胍；詢問患

7、者能否配合檢查，以及屏氣；了解患者的一般情況，如身高、體重、心率（特別是屏氣后）、心律失常和血壓情況。（2）冠狀動脈CT掃描對心率的要求：對于64排CT，建議心率低于70次/min以下，雙源CT建議低于90次/min。因?yàn)楣跔顒用}成像要求CT的時間分辨率35 ms，目前所有CT設(shè)備單扇區(qū)重建均沒有達(dá)到這一要求。無論使用哪種CT設(shè)備，圖像質(zhì)量在低心率組（70次/min）顯著好于高心率組（90次/min）。高心率者，在沒有禁忌證情況下，需服用降心率藥，如舌下含服美托洛爾2550 mg或氨酰心胺25.0 mg，可重復(fù)使用。使用上述藥品請參考說明書。（3）心律失常：如頻發(fā)早搏和房顫者，視心室率快慢以及

8、臨床醫(yī)師和患者的意愿而決定是否進(jìn)行掃描，建議服用受體阻滯劑以穩(wěn)定心率，不能保證檢查的圖像質(zhì)量能夠滿足診斷要求時建議與患者達(dá)成文字的共識。文獻(xiàn)報道，心室率70次/min、7080次/min和80次/min的房顫患者，隨心率的加快，不可評估的冠狀動脈節(jié)段增加，分別達(dá)到、和。對于具備ECG編輯軟件的CT，也只能部分改善由單發(fā)房性或室性早搏帶來的偽影，難以改善由快速房顫、竇性心律不齊、間位室性早搏及束支傳導(dǎo)阻滯等其他心律失常帶來的圖像質(zhì)量問題。（4）訓(xùn)練患者呼吸和屏氣：每次呼吸應(yīng)該是一次平靜的呼吸（前后每次屏氣幅度保持一致），觀察并記錄患者屏氣時的心率情況，心率變化不應(yīng)超過基礎(chǔ)心率的10。部分患者屏氣

9、后會出現(xiàn)心率快速上升并緩慢下降的趨勢，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)這種趨勢，并據(jù)此調(diào)整圖像采集開始時間。（5）硝酸甘油的使用：服用硝酸甘油能夠使冠狀動脈血管擴(kuò)張，彌補(bǔ)CT設(shè)備對細(xì)小分支血管顯示不足的缺陷（主要是對角支、鈍緣支和后降支等）。具體方法是CT掃描前5 min舌下含服硝酸甘油片劑0.5 mg，或掃描前1 min使用舌下硝酸甘油噴劑。但是，硝酸甘油的使用，改變了患者冠狀動脈正常生理狀態(tài)，同時是否影響了診斷的準(zhǔn)確性，目前尚有爭議，有待大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。硝酸甘油的使用請參考藥品說明書。（6）對比劑注射方案：對比劑的使用建議參考“對比劑使用指南”。建議使用雙筒高壓注射器，將80100 ml對比劑和70 ml

10、生理鹽水分別裝入兩個高壓注射器針筒中，連接延長管，排氣完畢后等待連接。用18 G以上靜脈套管針穿刺手臂上粗大的靜脈（橈靜脈或肘靜脈），必要時穿刺股靜脈。連接高壓注射器后，將患者手臂置于頭部，保持伸直、放松。告知患者對比劑注射時有正常的發(fā)熱現(xiàn)象。推薦使用個性化注射方案（表4-10-3）。表4-10-3 按照患者體重推薦使用的對比劑濃度和注射流率體重（kg）對比劑濃度（mg I/ml）注射流率（ml/s）7035045709037059037056冠狀動脈CTA增強(qiáng)掃描，使用的對比劑總量是由流率和掃描采集時間以及是否需要第二期相（使右心系統(tǒng)顯影）決定的。推薦使用的對比劑注射方案如下。方案1：三期相

11、注射。I期：流率5 ml/s（參考表4-10-3），總量50100 ml；II期：流率3 ml/s；15 ml對比劑15 ml鹽水（50對比劑/50鹽水）；III期：3 ml/s流率，注射2030 ml生理鹽水。方案2：兩期相注射（多數(shù)高壓注射器不能注射對比劑和鹽水的混合液）。I期：注射對比劑，流率5 ml/s（參考表4-10-3），總量50100 ml；II期：選用流率降低的方法注射對比劑，3 ml/s，15 ml左右。（7）冠狀動脈鈣化（CAC）掃描：CAC是冠狀動脈粥樣硬化病變存在的標(biāo)志，對于了解斑塊的分布和程度、指導(dǎo)是否行冠狀動脈介入（PCI）治療，以及隨訪病變的進(jìn)展有很大意義。但是，

12、CAC積分對診斷冠狀動脈管腔狹窄的作用有限。CAC掃描平均輻射劑量是3.0 mSv。有學(xué)者建議行冠狀動脈CTA檢查不必要行CAC掃描。本次專家共識參考了國際發(fā)表的專家共識，建議保留CAC掃描。CAC掃描參數(shù)在不同CT設(shè)備上大致相同。機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.40 s/周；采用前瞻性心電門控步進(jìn)式采集模式，層厚3.0 mm，采集時間窗位于7080 R-R間期；重建圓徑2025 cm；矩陣512512；“銳利”（sharp）重建核。鈣化積分的量化采用國內(nèi)外通用的Agatston積分，每支冠狀動脈的積分相加即為該患者的鈣化積分。（8）測試掃描延遲時間（循環(huán)時間）：方法1：團(tuán)注試驗(yàn)法（bolus test）：采

13、用TDC測量確定循環(huán)時間。方法是團(tuán)注對比劑（5 ml/s或更高流率）20 ml，用機(jī)器相應(yīng)軟件測得對比劑從肘靜脈到達(dá)主動脈根部峰值的時間，即為冠狀動脈增強(qiáng)掃描延遲時間（或根據(jù)情況，如掃描搭橋血管時再加35 s延遲）。該方法較為準(zhǔn)確，特別是對于左心功能不全射血分?jǐn)?shù)（EF）值低下的患者應(yīng)推薦使用。方法2：團(tuán)注追蹤法（bolus tracking）：掃描延遲時間可以使用直接對比劑追蹤（自動觸發(fā)）技術(shù)確定，主動脈根部觸發(fā)閾值設(shè)定范圍為100150 HU時，達(dá)到此閾值后機(jī)器自動觸發(fā)，并延遲（患者吸氣和屏氣口令后）35 s后開始掃描。雙源CT可設(shè)定為80100 HU，達(dá)到該閾值時機(jī)器自動啟動，并延遲6 s

14、后（設(shè)定值）自動觸發(fā)掃描。該方法推薦使用于心功能正?；颊?。（9）CTA：推薦使用表4-10-4的基本參數(shù)，需要說明的是，各種設(shè)備的參數(shù)不盡相同，前瞻性和回顧性心電門控掃描參數(shù)也不相同。建議根據(jù)患者身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）選擇個性化掃描方案，以盡可能降低輻射劑量。建議采用ECG毫安調(diào)制技術(shù)、低管電壓和前瞻性心電門控技術(shù)等降低輻射劑量。例如，國內(nèi)文獻(xiàn)報道，對于BMI（21.5 kg/m2）和心率較慢（60次/min）的患者，使用64排CT前瞻性心電門控配合100 kV掃描和管電流調(diào)制，患者接受的總體有效輻射劑量低于1.0 mSv平均為（） mSv。常規(guī)前瞻性心電門控“步進(jìn)式軸面掃描”（step

15、and shoot）模式，120 kV掃描能夠?qū)⒒仡櫺孕碾婇T控的平均13.5 mSv的劑量降至2.6 mSv。表4-10-4 不同型號的64排CT機(jī)冠狀動脈CTA基本掃描參數(shù)CT設(shè)備探測器覆蓋范圍管電壓管電流機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間掃描層厚螺距aLightSpeed VCT80140400600Brilliance 6480140300600Definition AS80140600750Aquillion 6480135400500注：以上幾種CT機(jī)掃描類型均為螺旋或軸面掃描；a：螺距根據(jù)患者心率不同作相應(yīng)調(diào)整，采用回顧性心電門控時為螺旋掃描模式；采用前瞻性心電門控時為軸面掃描模式，沒有螺距的數(shù)據(jù)國內(nèi)外

16、有人提出冠狀動脈鈣化積分超過6001000分（Agatston積分），就不必進(jìn)行下一步的CTA掃描。但是，更多的專家認(rèn)為，CTA提供了冠狀動脈解剖和病變的更多信息，并對治療方案提供更為詳細(xì)的依據(jù)，因此仍然建議行冠狀動脈CTA掃描。（10）圖像重建和后處理：橫斷原始圖像重建（reconstruction）：根據(jù)采用的心電門控模式和采集時間窗、管電流心電調(diào)制等技術(shù)的使用情況，選擇R-R間期中橫斷面最清晰圖像重建，心率70次/min，一般選擇7080 R-R間期重建；心率70次/min，一般選擇3040R-R間期重建。顯示野（dFOV）應(yīng)該包括整個心臟邊界，一般為2025 cm（雙源CT的dFOV根

17、據(jù)選擇的掃描范圍確定）；圖像矩陣512512。若需要評估心功能，可以在090 R-R間期內(nèi)以10為間隔重建原始橫斷面圖像（必須是回顧性心電門控采集模式）。冠狀動脈原始斷層圖像重建建議使用最薄的層厚（0.625 mm）、平滑重建核（smooth kernel）和半周重建（half-integral reconstruction）完成。三維圖像重組（reformation）方法：常用的三維后處理方法包括：MIP、VRT、CPR、MPR。標(biāo)準(zhǔn)后處理方法：首先通過橫斷面圖像或是VR圖像確定所選時相是否合適，初步觀察冠狀動脈的大致走行及病變，再對可疑病變部位進(jìn)行MIP、MPR及CPR等后處理圖像重組，結(jié)

18、合病變部位的橫斷面，觀察血管狹窄的垂直切面并測量其狹窄。CPR重組圖像經(jīng)血管中心，直觀顯示管腔情況，但是中心線必須準(zhǔn)確。VR圖像立體觀察心臟和冠狀動脈外形和心外結(jié)構(gòu)，但是評估狹窄時，不建議使用。MPR圖像觀察解剖變異和心臟內(nèi)外細(xì)微結(jié)構(gòu)。最佳的方法是病變部位冠狀動脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR和VRT，以及與橫斷面影像結(jié)合起來進(jìn)行評估。（11）攝片和光盤刻錄：推薦攝片的窗位設(shè)置于150350 HU，窗寬設(shè)置于600900 HU，一般情況下定為：窗位300 HU，窗寬800 HU。因橫斷面圖像過多，建議僅對上述三維重組圖像和部分有意義的橫斷圖像進(jìn)行攝片（少于4張膠片），并對所有橫斷和三維圖

19、像刻入光盤。攝片時，建議按以下順序進(jìn)行：左主干、前降支（包括較粗大的對角支）、回旋支（包括較粗大的鈍緣支）和右冠狀動脈（包括較粗大的后降支和左室后支）。按照紐約心臟協(xié)會（NYHA）冠狀動脈節(jié)段定義，選擇一些標(biāo)記，如第一間隔支、對角支、鈍緣支、后降支、左室后支等，將左右冠狀動脈分別按照順序攝片，并作出文字標(biāo)記。盡可能參考和按照常規(guī)冠狀動脈造影體位攝片（主要是CTA三維重組圖像），但是，由于CT設(shè)備不同，三維重組圖像各有特點(diǎn)，攝片時以最能清晰顯示病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。常規(guī)冠狀動脈造影的參考體位如下：左主干和前降支采用（1）左前斜位60；（2）左前斜位60足頭20（X線管在足側(cè)）；（3）左前斜位60頭足20（

20、X線管在頭側(cè)）；（4）右前斜位30；（5）右前斜位30足頭20；（6）右前斜位30頭足20等。右冠狀動脈采用（1）左前斜位60；（2）前后位；（3）右前斜位30等。建議使用設(shè)備配套的工作站，將患者的橫斷和三維重組圖像（標(biāo)準(zhǔn)圖像）刻錄成光盤，以便于提供大量的圖像信息，利于院外會診和避免不必要的重復(fù)檢查。2.推薦使用的放射線劑量控制方案 盡可能降低輻射劑量原則（as low as reasonably achievable, ALARA）是永遠(yuǎn)需要遵循的原則。輻射劑量與多種因素有關(guān)，控制劑量的方法也很多，在掃描層厚確定的情況下，輻射劑量與管電流呈正相關(guān)線性關(guān)系，與使用的管電壓和設(shè)定管電壓的比值呈平

21、方關(guān)系。另外，心電門控采集模式、曝光時間、層間隔（斷層掃描）和螺距（螺旋掃描）、準(zhǔn)直寬度和掃描范圍等均對輻射劑量產(chǎn)生影響。各單位使用CT行冠狀動脈螺旋掃描時，有效輻射劑量從平均5 mSv到30 mSv，說明亟待規(guī)范使用系統(tǒng)合理的標(biāo)準(zhǔn)化和個性化掃描方案，以最大限度降低劑量。另外，建議保留和存儲每例患者顯示劑量的頁面，并與橫斷和三維重組圖像一樣存儲刻盤，作為統(tǒng)計分析的依據(jù)。建議技術(shù)員在上崗前接受相關(guān)知識培訓(xùn)，并熟練掌握所操作CT設(shè)備的掃描參數(shù)設(shè)置，熟悉降低劑量的個性化掃描方案。各種影像技術(shù)的有效輻射劑量：（1）每年每個成人在地球上生活的本底劑量為3.0, mSv左右；（2）胸部X線平片的劑量是0.

22、02 mSv（前后位）和0.05 mSv（側(cè)位片）；（3）常規(guī)冠狀動脈造影的平均劑量是23 mSv，加上左心室造影可以達(dá)到68 mSv；（4）采用99Tcm行核素心肌灌注掃描（靜息運(yùn)動），劑量達(dá)到12 mSv；PET心肌顯像達(dá)到7 mSv；（5）冠狀動脈CTA不使用管電流調(diào)制的回顧性心電門控達(dá)到1315 mSv，使用管電流調(diào)制降為1014 mSv；使用前瞻性心電門控120 kV管電壓掃描，則可以降為2.6 mSv，使用100 kV管電壓，則更可以降為1.2 mSv。降低輻射劑量最常用的有效方法：（1）管電流調(diào)制，隨著心率加快能夠降低劑量約3748；（2）前置濾線器和后濾過重建技術(shù)，能夠降低劑量

23、約32；（3）降低管電壓，相比120 kV，使用100 kV可以降低劑量約50；（4）前瞻性心電門控采集技術(shù)，能夠降低有效劑量約7080。根據(jù)患者的BMI，推薦使用的管電壓和管電流見表4-10-5。表4-10-5 根據(jù)患者BMI推薦使用的管電壓和管電流BMI管電壓（kV）管電流（mA）小100350400中100或120400500大120或140500650注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，小為19，中為1925，大為25前瞻性心電門控的缺點(diǎn)是，相對窄的采集窗一旦圖像質(zhì)量不能滿足診斷，則可能導(dǎo)致整個檢查的失敗；同時由于采集窗不能涵蓋完整的舒張期和收縮期，導(dǎo)致心功能分析受到限制。對于心率齊且較低的患者，

24、以及接受輻射相對高危人群，推薦使用前瞻性心電門控掃描，這是目前最有效的降低劑量的方法。但是對于心率70次/min，且心律不齊，或者有潛在檢查失敗的風(fēng)險時（比如患者不能很好配合屏氣、肥胖、鈣化較多等），不建議使用前瞻性心電門控掃描模式。（三）冠狀動脈CTA讀片及報告書寫內(nèi)容1.評估圖像質(zhì)量和掃描技術(shù) 包括患者心率、體重、對比劑使用情況、三維重組方法、圖像質(zhì)量的可評估性、各種圖像偽影等。2.報告書寫內(nèi)容 一份優(yōu)秀的冠狀動脈CTA診斷報告應(yīng)該按以下順序描述：（1）冠狀動脈有無解剖變異，如起源異常和走行異常等；（2）冠狀動脈供血類型：包括右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型和均衡型；（3）冠狀動脈有無擴(kuò)張或冠狀動脈瘤的

25、定位和大小；（4）各支冠狀動脈鈣化積分，以及患者的總體鈣化積分；（5）按15節(jié)段描述2 mm血管節(jié)段有無斑塊及其大體組織構(gòu)成（非鈣化斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊以非鈣化斑塊為主或以鈣化斑塊為主）；同時描述該病變的分布，即局限性（1 cm范圍）、節(jié)段性（13 cm）或彌漫性（3 cm）；同時描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，建議按照以下程度分5級，即無狹窄或管腔不規(guī)則（指025管腔狹窄）、輕度狹窄（指50狹窄）、中度狹窄（指5074狹窄）、重度狹窄（指75狹窄）和閉塞（指100狹窄）；注明不能評價冠狀動脈節(jié)段的原因（如鈣化或各種偽影等）；（6）描述各房室腔大小、心肌密度等；有要求時，計算和描述心功能數(shù)據(jù)（

26、如果為了降低輻射劑量而采用前瞻性心電門控，則不能計算EF值等功能指標(biāo)）；（7）心臟內(nèi)病變的描述：包括心肌、二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房耳等；少數(shù)成人先心病，如房間隔缺損、部分性肺靜脈畸形引流等也可能被偶然發(fā)現(xiàn)。瓣膜置換術(shù)后，如二尖瓣和主動脈瓣，特別是金屬瓣膜偽影較多，不是CT評估的最佳適應(yīng)證；（8）心臟外病變的描述：包括掃描范圍內(nèi)的主動脈、肺動脈，以及心包、肺、縱隔、肝臟等；因?yàn)橛行┎∽冸y以確定，或描述太繁瑣而耗時過多，建議報告只將陽性發(fā)現(xiàn)加以簡單描述，結(jié)論中建議進(jìn)一步檢查、隨訪等；（9）結(jié)論或印象：包括主要診斷（建議按照每支冠狀動脈血管描述斑塊的分布和大致性質(zhì)、按照上述狹窄率范圍作出初步診

27、斷，建議加上“CT所見提示”幾個字，不建議直接寫“冠心病幾支病變”的結(jié)論）和限度（如各種偽影和鈣化等影響診斷）等，以及心臟外的意外發(fā)現(xiàn)（建議進(jìn)一步檢查、會診和隨訪等）。（四）心臟冠狀動脈CT檢查適應(yīng)證ACCF和ACR聯(lián)合公布了心臟CTA適用性標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本專家共識提出適合我國國情的心臟冠狀動脈MDCT檢查適應(yīng)證如下。1.冠心病診斷 冠心病定義為由動脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的至少一處冠狀動脈管腔50的狹窄。MDCT主要用于對門診患者冠狀動脈斑塊及其狹窄的初步篩查，適合于（1）不典型胸痛或憋氣癥狀的患者，心電圖不確定或陰性，且患者不能做或不接受心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)檢查；（2）有胸痛癥狀，心電圖

28、負(fù)荷運(yùn)動試驗(yàn)或核素心肌灌注不確定診斷或結(jié)果模棱兩可；（3）評價低風(fēng)險（指1項冠心病危險因素）胸痛患者的冠心病可能性或發(fā)現(xiàn)引起癥狀的其他原因；（4）無癥狀的中、高度風(fēng)險人群（指具有2項以上冠心病危險因素，如性別、年齡、家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、正在吸煙等）的冠心病篩查；（5）臨床疑診冠心病，但患者不接受經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影檢查；（6）對于已知冠心病或冠狀動脈粥樣硬化斑塊臨床干預(yù)后病變進(jìn)展和演變的隨訪觀察。2.經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）評價 （1）篩查冠心病行PCI適應(yīng)證，包括病變累及范圍、鈣化程度、分叉病變、左主干病變以及完全閉塞病變的遠(yuǎn)端顯影情況等；（2）CT顯示的斑塊成分而 不僅僅是狹

29、窄程度，對指導(dǎo)PCI適應(yīng)證和預(yù)后的評估有幫助；易損斑塊或肇事斑塊多為狹窄程度不重的軟斑塊，鈣化斑塊行支架治療的預(yù)后不佳，這些方面CT能夠提供重要的依據(jù)；（3）指導(dǎo)導(dǎo)絲通過和球囊擴(kuò)張的可行性，以及支架大小尺寸的選擇；特別是對于完全閉塞病變的斑塊特征、硬度和范圍等的評估有獨(dú)到價值；（4）血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后有癥狀患者的隨訪評價；（5）評價冠狀動脈造影或介入術(shù)后并發(fā)癥，如出血，以及失敗的導(dǎo)管檢查（如冠狀動脈先天畸形）。3冠狀動脈旁路移植（CABG）評價 包括術(shù)前評價內(nèi)乳動脈（IMA）解剖和升主動脈管壁粥樣硬化（鈣化和管壁增厚情況），以確定升主動脈能否吻合；評價術(shù)后有癥狀患者的搭橋血管是否通暢；評

30、價術(shù)后患者再發(fā)心絞痛癥狀的病因（包括冠狀動脈）等。4非冠心病心臟手術(shù)前的冠狀動脈評價 與常規(guī)冠狀動脈造影相比，CT相對無創(chuàng)、廉價、操作簡單和安全；利用CT較高的陰性預(yù)測價值，排除非冠心病外科手術(shù)前明顯的冠狀動脈病變，如瓣膜病、主動脈疾患（如I型和II型主動脈夾層時，難以行冠狀動脈造影）、成人先天性心臟病（如房間隔缺損封堵術(shù)前）等。對二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前的高齡患者（50歲），除明確冠狀動脈病變外，還可觀察房間隔的形態(tài)、位置及有無合并左房血栓、二尖瓣鈣化等。對房間隔缺損封堵術(shù)前高齡患者（50歲）除明確冠狀動脈病變外，還可觀察有無合并左房血栓及肺靜脈畸形引流等。5電生理射頻消融術(shù)前診斷 在雙心室起

31、搏器植入前明確心臟冠狀靜脈解剖；房顫射頻消融之前用于明確患者的肺靜脈解剖，測量左房大小、與周圍組織關(guān)系（如食管），以及除外左心房附壁血栓。6心臟和血管解剖結(jié)構(gòu)的診斷 明確超聲心動圖的異常發(fā)現(xiàn)，如心包病變、心臟腫塊或腫瘤、心內(nèi)膜炎（贅生物和膿腫）、左室心尖部的血栓、冠狀動脈瘺以及肺動脈、肺靜脈和主動脈弓部的異常等。瓣膜病不是CT觀察的重點(diǎn)，但是對于主動脈瓣周圍、竇管交界處病變、主動脈瓣術(shù)前、術(shù)后復(fù)雜病變的診斷（如大動脈炎累及主動脈瓣、瓣周瘺等），CT有一定優(yōu)勢。7心肌病的診斷 MDCT對于心肌病的診斷價值體現(xiàn)在對患者是否合并冠狀動脈病變，或?qū)τ谌毖孕募〔〉蔫b別診斷上，尤其對于老年患者更有價值。

32、從冠狀動脈CTA臨床適用性角度講，沒有絕對的禁忌證，即使是陰性的檢查（排除了冠心?。┮彩怯幸饬x的，但是CTA檢查因?yàn)榫哂蠿線輻射和必須使用對比劑，所以需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CTA的禁忌證主要有：（1）既往有嚴(yán)重的對比劑過敏反應(yīng)史；（2）不能配合掃描和屏氣的患者；（3）懷孕期、育齡婦女需要明確沒有懷孕；（4）臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、失代償性心衰、嚴(yán)重的低血壓等）；（5）嚴(yán)重的腎功能不全。（五）心臟冠狀動脈CT臨床應(yīng)用價值和限度1.先天性冠狀動脈發(fā)育異常 先天性冠狀動脈發(fā)育異常較少見，但卻是突發(fā)心肌梗死或者猝死的重要病因。CT較常規(guī)冠狀動脈造影操作簡便，更利于顯示冠狀動脈走行、起源和終止

33、，以及與心室腔的關(guān)系。（1）開口起源異常：開口于升主動脈而非冠狀動脈竇；左、右冠狀動脈多個開口；單開口（單冠）畸形；冠狀動脈起源于肺動脈；某支冠狀動脈從另一冠狀動脈竇發(fā)出，如右冠狀動脈從左冠竇發(fā)出、左冠狀動脈從右冠竇發(fā)出、前降支或回旋支從右冠竇發(fā)出或左、右冠狀動脈從無冠竇發(fā)出等。（2）走行異常： CT對于顯示冠狀動脈肌橋（myocardial bridging）非常有力，建議書寫報告時對心肌橋加以描述，如果有收縮期和舒張期圖像，建議觀察和評估肌橋的狹窄程度。根據(jù)冠狀動脈被心肌包埋的程度將心肌橋分為不完全型（部分包埋）、淺表型（包埋1 mm）和深包埋型（心肌包埋1 mm）；收縮期管腔狹窄的程度與

34、肌橋的深度和左室收縮期室壁的增厚程度相關(guān)。（3）終止異常：冠狀動脈瘺：左、右冠狀動脈均可以發(fā)生，常見左房瘺、右房瘺、右室瘺和肺動脈瘺；左、右冠狀動脈聯(lián)通（arcade）：在沒有冠狀動脈重度狹窄或閉塞的情況下，左右冠狀動脈有較粗大分支的相通，類似于側(cè)支循環(huán)血管；冠狀動脈與心包外血管的聯(lián)通：主要見于在冠狀動脈重度狹窄或閉塞時，冠狀動脈分支與支氣管動脈、肋間和內(nèi)乳動脈、縱隔內(nèi)動脈等相通。2.冠狀動脈粥樣硬化斑塊（1）CAC：北京地區(qū)自然抽樣社區(qū)人群的CAC絕對值分布和百分率分布已經(jīng)公布，可以對照患者在人群中的位置，評估其冠狀動脈粥樣硬化程度。與病理對照證實(shí)，CAC與粥樣斑塊的分布和體積大小有顯著相關(guān)

35、性。與冠狀動脈造影對照證實(shí)，CAC積分診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性大約為83、67和77。對于嚴(yán)重鈣化節(jié)段（積分100）,導(dǎo)致CTA診斷冠心病的特異性和陽性預(yù)測值明顯下降，但是CTA的診斷價值仍然高于鈣化掃描。沿冠狀動脈長軸和短軸方向仔細(xì)觀察鈣化斑塊的形態(tài)及其與管腔的關(guān)系，有利于判斷管腔狹窄程度，降低鈣化斑塊對管腔狹窄診斷的不利影響。CAC表明粥樣斑塊形成時間較長，結(jié)構(gòu)較硬，不易破裂造成急性冠狀動脈管腔的阻塞，不易引發(fā)急性冠狀動脈綜合征。CAC陰性表示存在動脈粥樣硬化病變以及管腔狹窄的可能性較低，對于老年患者可幫助排除冠心??；但對于中青年患者，不能除外管腔內(nèi)有軟斑塊。CAC陰性，25年冠

36、心病事件率較低（/年），而CAC100時25年冠心病事件發(fā)生率/年。（2）非鈣化斑塊：在顯示冠狀動脈斑塊成分和測量斑塊的大小方面，血管內(nèi)超聲（IVUS）是目前臨床適用技術(shù)的“參考標(biāo)準(zhǔn)”。光學(xué)相干斷層成像（OCT）雖然空間分辨率高于IVUS，但是臨床應(yīng)用尚不普及。研究數(shù)據(jù)證實(shí)，MDCT對于探測冠狀動脈非鈣化斑塊（脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊統(tǒng)稱非鈣化斑塊）較為敏感，有較高的臨床實(shí)用價值。脂質(zhì)斑塊（平均CT值23 HU）和纖維斑塊（平均CT值69 HU）在CT值上有重疊，實(shí)際工作中難以將兩者明確區(qū)分。3.冠心病診斷（1）診斷價值：薈萃分析43個單中心研究結(jié)果，按照冠狀動脈節(jié)段，MDCT診斷敏感性83（95可

37、信區(qū)間7989），特異性93（95可信區(qū)間9196）；按照冠狀動脈血管，診斷敏感性91（95可信區(qū)間8895），特異性86（95可信區(qū)間8192）。各個單中心報道的MDCT診斷價值不同。（2）急性冠狀動脈綜合征（ACS）的診斷：不穩(wěn)定心絞痛的肇事斑塊更常見于非鈣化斑塊，而穩(wěn)定心絞痛更常見于鈣化斑塊。肇事斑塊與非肇事斑塊相比密度更低（更趨于是血栓組織），平均CT值分別是（）和（） HU。ACS患者與穩(wěn)定性心絞痛患者相比，肇事血管受累范圍更大、更常見于血管的陽性重構(gòu)（positive remodeling，指該處血管管腔擴(kuò)張是正常該處管腔直徑的倍以上）。對于急診并疑診ACS患者行64排CT檢查，C

38、T具有較高的陰性預(yù)測價值，對于陽性患者，CT能夠提供病變范圍和程度的診斷信息，診斷敏感性為100，特異性為92。64排CT預(yù)測1年以上心血管主要不良事件（MACE），包括心源性死亡、心肌梗死和血運(yùn)重建術(shù)，敏感性為92，特異性為76，陽性和陰性預(yù)測值分別為52和97。（3）胸痛三種疾病的排除診斷（triple rule-out）：胸痛三聯(lián)征主要指冠心病引起的心絞痛、急性肺動脈血栓栓塞和主動脈夾層。MDCT檢查的優(yōu)點(diǎn)是快捷和高效，一次采集完成肺血管、冠狀動脈和心臟，以及升主動脈和降主動脈的掃描，技術(shù)成功率85以上。但是，因掃描輻射劑量較高，臨床應(yīng)該選擇好適應(yīng)證和影像學(xué)方法的優(yōu)選應(yīng)用。4.冠狀動脈支

39、架評估 MDCT對支架隨訪的價值在于評價支架是否完全閉塞、支架周邊再狹窄、支架內(nèi)是否有顯著的內(nèi)膜增生或血栓形成、支架位置不良或假性動脈瘤等。由于目前支架均由金屬材料制成，支架金屬材料的硬度和編織工藝，均影響CT對支架內(nèi)管腔的觀察，對于3.5 mm支架內(nèi)狹窄的診斷受限。5.冠狀動脈搭橋（CABG）血管評估 這是MDCT心臟檢查最好的適應(yīng)證之一。MDCT能夠?qū)?3以上的橋血管通暢性做出準(zhǔn)確評估，包括遠(yuǎn)端吻合口是否通暢，以及固有冠狀動脈的逆行充盈（run-off）。適應(yīng)證主要包括CABG后的常規(guī)復(fù)查、新發(fā)的心絞痛、胸主動脈新發(fā)病變或冠狀動脈造影失敗。MDCT對完全閉塞的搭橋血管診斷敏感性和特異性，以

40、及陽性和陰性預(yù)測值均達(dá)到了100。但是，MDCT不能顯示和測量血流量，對吻合口狹窄率的診斷有一定限度。6.心肌灌注和心肌活力的評估 64排CT通過評估心肌的“首過”和“延遲強(qiáng)化”來分析心肌的存活性，目前因?yàn)槿狈π募」嘧⒌牧炕\斷指標(biāo)，在臨床尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。除非臨床有明確要求，不推薦在常規(guī)CTA后對心肌行延遲CT掃描，以盡量減少輻射劑量。陳舊心肌梗死在CT平掃圖像上表現(xiàn)為心肌內(nèi)的低密度影，CT值甚至是負(fù)值（脂肪病灶）。CT的診斷價值是能夠發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死23 h后的早期缺血壞死病灶，這對于及早確定治療方案、改善預(yù)后起到積極作用。7.左心室功能的評估 臨床上各種影像學(xué)方法均能夠評估左心室腔大小和收縮功能，如EF值，但是成像和計算原理不同，導(dǎo)致計算的心功能指標(biāo)偏差較大。CT回顧性心電門控采集可以在觀察心臟和冠狀動脈解剖的同時，計算收縮末期和舒張末期的容積變化，評估各個房室腔的收縮功能。為了降低輻射劑量，應(yīng)該積極推廣前瞻性心電門控采集，該方法因采集時間窗較窄，計算心功能受限。因此，臨床工作中應(yīng)用CT測量心功能不是首選的方法。（六）心臟冠狀動脈CT檢查的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價對一項新技術(shù)行臨床衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是很重要的。但是，冠狀動脈CTA的相關(guān)研究很少，原因是衛(wèi)生經(jīng)