互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所籌建初審申請(qǐng)表

1、互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所籌建初審申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱地址法定代表人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼法定代表人身份證號(hào)碼承諾 我（單位）知曉申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)許可應(yīng)當(dāng)具備的條件以及提交虛假材料應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，以上提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)。申請(qǐng)人簽名（蓋章）： 年 月 日縣級(jí)文化主管部門意見:該場(chǎng)地符合下列初步條件： 網(wǎng)吧經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地是完整 間；層高（）米；不在居民住宅區(qū)內(nèi)；所處建筑物第（）層；周圍200米內(nèi)沒有中、小學(xué)校。 （蓋 章） 簽 名：年 月 日附錄3互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所變更初審申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱地址法定代表人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)變更項(xiàng)目單位名稱經(jīng)營(yíng)地址法定代表人或負(fù)責(zé)人新單位名稱新經(jīng)營(yíng)地址

2、新法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼身份證號(hào)碼承諾 我（單位）知曉申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)許可應(yīng)當(dāng)具備的條件以及提交虛假材料應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，以上提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)。申請(qǐng)人簽名（蓋章）： 年 月 日縣級(jí)文化主管部門意見:該場(chǎng)地符合下列初步條件：網(wǎng)吧經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地是完整一間；層高（）米；不在居民住宅區(qū)內(nèi)；所處建筑物第（）層；周圍200米內(nèi)沒有中、小學(xué)校。 （蓋 章） 簽 名： 年 月 日附錄4承諾書： 我單位擬在_省_市_區(qū)(縣)_設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所。 我單位已知曉互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例第九條：“中學(xué)、小學(xué)校園周圍200米范圍內(nèi)和居民住宅樓（院）內(nèi)不得設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所”和相關(guān)規(guī)定，承諾

3、該經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍200米范圍內(nèi)沒有中、小學(xué)校、不在居民住宅樓（院）內(nèi)，_（其他需要承諾的事項(xiàng)）。如果營(yíng)業(yè)場(chǎng)所存在不符合以上承諾內(nèi)容的情況，我單位愿意自行承擔(dān)由此造成的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。單位名稱（加蓋法人公章）年月日附錄5互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所計(jì)算機(jī)經(jīng)營(yíng)管理系統(tǒng)使用情況自查表_（地區(qū)）網(wǎng)絡(luò)文化經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：填報(bào)單位（蓋章）單位地址法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話、手機(jī)號(hào)碼e_mail地址核定面積核定臺(tái)數(shù)固定ip地址1營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)設(shè)置服務(wù)器臺(tái)數(shù)及用途：2計(jì)費(fèi)系統(tǒng)版本：3交換機(jī)、集線器等網(wǎng)絡(luò)設(shè)備臺(tái)數(shù)：4營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)客戶端實(shí)際臺(tái)數(shù)：5文化服務(wù)器日常是否在線是 否場(chǎng)所內(nèi)全部客戶端是否安裝文化管理部門專用軟件是 否計(jì)費(fèi)系統(tǒng)和管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳送接口是否配置：是 否如實(shí)際臺(tái)數(shù)少于或大于核定臺(tái)數(shù)，請(qǐng)說明原因：互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所(增加/減少）計(jì)算機(jī)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱地址法定代表人聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼場(chǎng)所面積現(xiàn)有臺(tái)數(shù)許可證號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目增加減少增加/減少后臺(tái)數(shù)增加、減少臺(tái)數(shù)增加、減少情況說明為進(jìn)一步方便周邊居民的上網(wǎng)需求，豐富群眾的業(yè)余文化生活，根據(jù)場(chǎng)所現(xiàn)有面積情況，特申請(qǐng)?jiān)黾与娔X臺(tái)數(shù)x臺(tái)。 申請(qǐng)人簽名（蓋章）： 年 月 日縣級(jí)文化執(zhí)法部門意見:（蓋 章）年 月 日