處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐中典型案例分析

1、處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐中典型案例分析【摘 要】目的：通過處方點(diǎn)評(píng)工作中暴露問題，促 進(jìn)臨床合理用藥。方法：每月隨機(jī)抽查 100 張?zhí)幏?，進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)點(diǎn)評(píng)。結(jié)果：門診不合理處方占 9%，其中不規(guī)范處方占 5.7%，用藥不適宜處方占 3.3%。結(jié)論： 藥師處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施了 對(duì)臨床用藥監(jiān)控，提高醫(yī)生用藥水平，保障用藥安全。促進(jìn) 藥師學(xué)習(xí)掌握專業(yè)知識(shí)技能，提高判斷不合理用藥的能力?！娟P(guān)鍵詞】處方點(diǎn)評(píng)；案例分析；合理用藥【文章編號(hào)】 1004-7484 （2014）05-3248-02 處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診斷、治 療、預(yù)防等診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

2、為患者審核、 調(diào)配、核對(duì)、 發(fā)藥并作為用藥憑證的醫(yī)療文書 1 。是醫(yī)師與藥師之間的書 面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。自 2007 年 5 月 1 日起處方管理辦法正式實(shí)施，規(guī) 定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及 超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以 干預(yù)。特別是 2010 年 2 月 10 日衛(wèi)生部頒布醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管 理規(guī)范以來、我院按照要求并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特別制定了符合我院的處方點(diǎn)評(píng)制度 ，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量 管理規(guī)范績(jī)效考核管理范圍 2 。這幾年來，我院門診處方質(zhì) 量，已得到很大的提高，不合理不規(guī)范處方日益減少，為保 證醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者利益

3、起到了不可替代的作用。下面將 這半年來，我院處方點(diǎn)評(píng)中常見問題總結(jié)分析如下。1 資料與方法來源于 2013 年 1 月 -2013 年 12 月，每月隨機(jī)抽出 100 張?zhí)幏?，總?1200 張?zhí)幏剑瘁t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范實(shí)時(shí) 進(jìn)行處方用藥總品種數(shù)，每次就診人均用藥品種數(shù)，就診處 方總金額，每張?zhí)幏饺司痤~，含有抗菌藥物處方數(shù)量，就 診使用抗菌藥物百分率，使用注射藥物的處方數(shù)，就診使用 注射藥物百分率和不合格處方數(shù)，處方合格率等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分 析點(diǎn)評(píng)。2 結(jié)果2.1基本情況 門診處方 1200 張，共計(jì)所用藥品品種數(shù) 2520，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù) 2.1；就診處方總金額 119640.0 元， 每

4、張?zhí)幏狡骄盟幗痤~ 99.7 元 ；含有抗菌藥 物處方數(shù)量 105，就診使用抗菌藥物百分率 8.8%；使用注射 劑的處方有 279 張 ，占百分之 23.3%；使用抗菌藥物的處方 總額 16271.04 ，抗菌藥藥費(fèi)所占百分率 13.6%。2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方 又分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超長(zhǎng)處方。不合理處 方 108 張，不合格率 9% ；不規(guī)范處方 68 張，不合格率 5.7% ； 用藥不適宜處方 40 張，不合格率 3.3%；超長(zhǎng)處方為零。2.3 不規(guī)范處方 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字體 難以辨認(rèn) 17 張，占總

5、不規(guī)范處方的 25.0%；藥品的劑量、 規(guī) 格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚 13 張，占總不規(guī)范 處方的 19.1%；臨床診斷書寫不全或未填寫臨床診斷7 張，占總不規(guī)范處方的 10.3%；用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 、“自 用”等含糊不清字句 11 張，占總不規(guī)范處方的 16.2%；處方 修改未簽名并注明修改日期 5 張，占總不規(guī)范處方的7.3%；其他不規(guī)范處方 15 張，占總不規(guī)范處方的 22.1% 。2.4 用藥不適宜處方診斷與用藥不相符 12 張，占總用藥不適宜處方的 30.0%；遴選藥品不適宜 3 張，占總用藥不適宜處方的 7.5%； 重復(fù)用藥的 5 張，占總用藥不適宜處方的12.5

6、%；用法用量不適宜 6 張，占總用藥不適宜處方的 15.0% ；其他用藥不適 宜處方 14 張，占總用藥不適宜處方的35.0%。2.4.1 不合理聯(lián)合用藥：處方 1：患者，女， 62 歲，診斷：慢性支氣管炎急性發(fā) 作。處方用藥為氨茶堿片 0.1g X 100 片 0.2g po qd;左氧氟沙星片 0.1 X 24片0.2g po bid 評(píng)析：左氧氟沙星可以抑制茶堿的代謝，氨茶堿的總清 除率降低，從而導(dǎo)致氨茶堿血藥濃度增高，出現(xiàn)茶堿中毒癥 狀。因此，應(yīng)盡量避免茶堿類藥物與氟喹諾酮類藥物聯(lián)用。處方 2：患者：女、 60 歲，臨床診斷為胃潰瘍、神經(jīng)衰 弱，處方用藥為奧美拉唑腸溶膠囊 10mgX

7、28 粒 Sig：10mg po bid 克拉霉素片 0.25X 18 片 Sig：0.25g po bid 莫沙比利分散片 5mgX 20 片 Sig：5mg po bid 氟哌噻噸 /美利曲辛 125mgX 20 片 Sig：125mg po bid 評(píng)析：奧美拉唑腸溶膠囊與克拉霉素片合用時(shí)兩者血藥 濃度上升，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。 特別在患者有精神癥狀的情況下，更易發(fā)生，容易與患者原 發(fā)病混啥，建議醫(yī)生停用克拉霉素片，改為甲硝唑片。處方 3：患者：男， 38 歲，診斷：化膿性扁桃體炎，處 方用藥為：羅紅霉素膠囊 50mgX 20 粒 Sig：0.1g po bid5%

8、葡萄糖注射液 250mlX 3 Sig：250mlIV.D qd 3 天 美洛西林鈉注射液 2gX 3 Sig：3g IV.D qd 3 天 評(píng)析：美洛西林鈉為繁殖期的殺菌藥，對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì) 菌作用強(qiáng)， 羅紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 為快速抑菌藥， 能抵制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌有繁殖期進(jìn)入靜止期，從 而減弱美洛西林鈉的殺菌作用。建議無聯(lián)合應(yīng)用抗生素指 正，應(yīng)單用美洛西林鈉。2.4.2 給藥途徑不合理： 處方 4：低分子肝素鈉注射液 0.4 萬 U ，肌內(nèi)注射。評(píng)析：低分子肝素鈉注射液禁止肌內(nèi)注射，因可導(dǎo)致注 射部位肌肉壞死，建議皮下注射使用。2.4.3 溶媒使用不當(dāng)： 溶媒使用不當(dāng)包含溶媒

9、的選擇不當(dāng) 及溶媒的用量不當(dāng)。處方5:0.9氯化鈉250ml X 3 Sig :250mlIV.D qd 3 天阿洛西林鈉 0.2gX 3。 Sig: 2g IV.D qd 3 天評(píng)析:阿洛西林鈉凍干粉 PH 值為 7.8，溶液 PH 值在 5.39 以下時(shí)即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（ PH 值 5.0-7.0）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化鈉或5%-10%葡萄糖稀釋，否則易析出白色沉淀。處方 6:患者:女、 37 歲 臨床診斷為中耳炎 處方用藥 為紅霉素眼膏 2gX 1 支 Sig: 1g PRO.O tid0.9%氯化鈉注射液 100ml X 3 瓶 Sig: 100ml

10、IV.D qd 3 天 克林霉素磷酸酯 1.2gX 3 支 Sig: 1.2g IV.D qd 3 天 評(píng)析:克林霉素磷酸酯使用過程中要嚴(yán)格控制劑量、滴速和療程。防止劑量過大，一次0.3-0.6g，靜脈給藥藥業(yè)濃度不超過 6mg/ml ，靜滴速度一次不少于 0.5-1 小時(shí)，療程一 般 7-10 天?？肆置顾亓姿狨?1.2g 用 100ml 氯化鈉配置溶液， 濃度為 1.2mg/ml ，超過 6mg/ml 配置要求，增加不良反應(yīng)的 發(fā)生。2mg/ml ，超過 6mg/ml 配置要求， 增加不良反應(yīng)的發(fā)生。2.4.4 用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜處方 7：患者：男 年齡： 80歲 臨床診斷：

11、支氣管炎 冠 心病5%葡萄糖注射液 250ml x 2 瓶 Sig: 250mllV .D qd 2 天 頭孢呋辛鈉注射劑 1.5g x 4支Sig : 3g IV.D qd 2天 呋塞米注射液 20mgx 2 Sig：20mglV.D qd 2 天 5%葡萄糖注射液 100mlx2 瓶 Sig：100ml IV.D qd 2 天 氨茶堿注射液 0.25g/2mlx 2 支 Sig：0.25g/2ml IV.D qd 2 天評(píng)析：老年人組織器官呈生理性減退，按一般常用量接 受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自身排除減少，導(dǎo) 致在體內(nèi)積蓄， 血藥濃度增高， 容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。 因此，老

12、年患者，尤其是高齡患者接受主要經(jīng)腎排出的頭孢 呋辛等抗菌藥物時(shí)，應(yīng)該按輕度腎功能減退情況減量給藥， 可用正常治療量的 2/3-1/2。 高劑量的頭孢呋辛與強(qiáng)效利尿 藥呋塞米合用時(shí)，增加腎臟毒性，應(yīng)該注意。由于頭孢呋辛為時(shí)間依賴性抗生素血消除半衰期（ t1/2） 為 1.2 小時(shí)，新生兒和腎功能減退者血消除半衰期（ t1/2（）延長(zhǎng)，一般或中度感染：一次0.75g，一日3次，肌內(nèi)或靜脈注射。重癥感染：劑量加倍，一次1.5g, 日2至3次，靜脈滴注2030分鐘。應(yīng)該減少單次劑量，增加給藥次數(shù)， 一天一次給藥改成一天兩次給藥。2.4.5 適應(yīng)癥不適宜（臨床診斷與處方用藥不服） ：門診 常見造成處方用

13、藥與診斷不服的原因主要為診斷書寫不全， 所開出藥物超出疾病診斷范圍等。特別是當(dāng)患者病因復(fù)雜或 一位患者同時(shí)患有多種疾病，用藥與診斷經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不符合 的情況。處方 8： 患者：男 年齡： 61 臨床診斷：糖尿病 處方 用藥為氟哌噻噸/美麗曲辛片 0.5mg x 20片Sig : 0.5mg早晨、 中午各口服一片。評(píng)析：氟哌噻噸 /美麗曲辛適應(yīng)癥為輕、 中毒抑郁和焦慮、 神經(jīng)衰弱等，無糖尿病使用指征。2.4.6 重復(fù)用藥處方 9：患者：男 年齡： 57 歲 臨床診斷：糖尿病 處 方用藥為瑞格列奶片 1mgx 30 片 Sig： 1mg tid po格列喹酮片 30mgx 30 片 Sig： 30m

14、g tid po評(píng)析：兩者作用受體雖不同，但作用機(jī)制相同，都是促胰島 B 細(xì)胞膜上的鉀離子通道關(guān)閉，引起膜電位改變，進(jìn)而 使鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而刺激胰島 素分泌，發(fā)揮降血糖作用。兩藥競(jìng)爭(zhēng)受體靶位，出現(xiàn)拮抗作 用，屬于作用機(jī)理相同的重復(fù)用藥。3 討論 通過處方點(diǎn)評(píng)不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問題，上述問題處方均已 調(diào)配和發(fā)放，反映出藥劑人員的專業(yè)知識(shí)和審方能力有待提 高 3 。針對(duì)此類問題，首先我們組織所有從事調(diào)劑工作的藥 學(xué)人員進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，并讓他們參與處方點(diǎn)評(píng)，建立三級(jí)處 方點(diǎn)評(píng)，不斷提高藥師素質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；其次采用藥師 下臨床方式定期與醫(yī)師進(jìn)行討論溝通，反饋點(diǎn)評(píng)信息，力求 將處方錯(cuò)誤降至最低點(diǎn)，對(duì)藥品合理使用起到促進(jìn)作用，對(duì) 于臨床醫(yī)師提高藥學(xué)知識(shí)水平，以便能更好地防治疾病、提 高藥物療效、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。處方點(diǎn)評(píng)制度相對(duì) 于臨床藥師直接參與指定用藥方案來說，雖然屬于回顧性監(jiān) 督，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，合力反饋，更大程度上促進(jìn)了醫(yī)師和 藥師用藥水平，從而保障用藥安全