重性精神疾病管理治療培訓(xùn)焦慮障礙

1、指定教材 n中國精神疾病防治指南中國精神疾病防治指南實(shí)用版實(shí)用版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主編馬弘主編 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版，第一版 nICD-10精神與行為障礙分類精神與行為障礙分類臨床描述臨床描述 與診斷要點(diǎn)與診斷要點(diǎn) 范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社 2021-7-14 1 n焦慮障礙 內(nèi)容與要求 焦慮障礙概念 n一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙 精神癥狀精神癥狀+軀體癥狀軀體癥狀 n特點(diǎn)：特點(diǎn)： 起病早起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見

2、之一，最常見之一 遺傳和社會(huì)心理因素對(duì)起病均有影響遺傳和社會(huì)心理因素對(duì)起病均有影響 預(yù)后與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)預(yù)后與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān) 臨床分類 n急性焦慮（驚恐發(fā)作）急性焦慮（驚恐發(fā)作） n慢性焦慮（廣泛性焦慮）慢性焦慮（廣泛性焦慮） n社交焦慮障礙社交焦慮障礙 F41.0 急性焦慮主要表現(xiàn) n驚恐發(fā)作的基本特征驚恐發(fā)作的基本特征 1）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的 情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測性情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測性 2）雖然占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸）雖然占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然

3、發(fā)生的心悸，胸 痛，哽咽感，頭昏，非真實(shí)感（人格解體、現(xiàn)實(shí)解體）常痛，哽咽感，頭昏，非真實(shí)感（人格解體、現(xiàn)實(shí)解體）常 見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會(huì)死見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會(huì)死 3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出 4）預(yù)期焦慮與回避行為）預(yù)期焦慮與回避行為 5）一般數(shù)分鐘到）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過分鐘，很少超過1小時(shí)。發(fā)作頻率和小時(shí)。發(fā)作頻率和 病程變異較大病程變異較大 ICD-10診斷要點(diǎn) n一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作次以上發(fā)作 發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境 不局限于已知的或可預(yù)測的情境不局限

4、于已知的或可預(yù)測的情境 發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期焦慮常見）（盡管預(yù)期焦慮常見） n注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重 度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷 F41.1 慢性焦慮的臨床表現(xiàn) n泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于 任何特定的外部環(huán)境（任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動(dòng)自由浮動(dòng)”性質(zhì)）性質(zhì)） n占優(yōu)勢的癥狀為感到緊張（要生病或?yàn)?zāi)禍臨頭感占優(yōu)勢的癥狀為感到緊張（要生病或?yàn)?zāi)禍臨頭感 ），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，），

5、發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸， 頭暈，上腹不適頭暈，上腹不適 n女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于 波動(dòng)并成慢性波動(dòng)并成慢性 慢性焦慮檢查提綱：體驗(yàn) n問心境：問心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹 n不放松：不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安 n多害怕：多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行 n常失眠：常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后

6、感疲倦難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后感疲倦 n難注意：難注意：注意力不能集中，記憶力差注意力不能集中，記憶力差 慢性焦慮檢查提綱：軀體 n肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng) 、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。 n感覺系統(tǒng)癥狀：感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛 n心血管系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏心動(dòng)過速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏 倒感、心博脫漏倒感、心博脫漏 慢性焦慮檢查提綱：感受 n呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸

7、系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。 n胃腸道癥狀主：胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、進(jìn)食后腹痛、 胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便 秘。秘。 n生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、 過早射精、勃起不能、陽萎。過早射精、勃起不能、陽萎。 n植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起 “雞起疙瘩雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)

8、豎起。、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。 ICD-10診斷要點(diǎn) 一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月 ）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng) 包含以下要素包含以下要素 恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難 等）等） 運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放 松）松） 自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動(dòng)過速或呼自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動(dòng)過速或呼 吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）吸急促，上腹不

9、適，頭暈，口干等） F40.1 社交焦慮障礙基本特征 n以對(duì)社交場合的恐懼和回避為核心，臨床以對(duì)社交場合的恐懼和回避為核心，臨床 表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對(duì)視等特表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對(duì)視等特 殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭 內(nèi)內(nèi)/外）外） 常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手 抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可 以成為主訴的首要問題以成為主訴的首要問題 ICD-10診斷要點(diǎn) n心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的 原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼

10、發(fā)于妄想或強(qiáng)迫等其原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫等其 它癥狀它癥狀 n焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交 情境情境 n對(duì)恐懼情境的回避必須是突出特征對(duì)恐懼情境的回避必須是突出特征 癥狀的客觀化評(píng)估 n焦慮自評(píng)量表（焦慮自評(píng)量表（SAS) 20項(xiàng)，正向提問和反向提問各項(xiàng)，正向提問和反向提問各10項(xiàng)。項(xiàng)。14 級(jí)評(píng)分，總分陽性界值：級(jí)評(píng)分，總分陽性界值：40分。評(píng)定時(shí)間分。評(píng)定時(shí)間 為過去為過去1周。周。 n漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表 14項(xiàng)，項(xiàng)，04五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（ 7到到13項(xiàng)）和精神性焦慮（其余部分）一般項(xiàng)）和

11、精神性焦慮（其余部分）一般 以總分以總分14分為界值。分為界值。 規(guī)范化治療 治療目標(biāo) n提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和 恢復(fù)社會(huì)功能恢復(fù)社會(huì)功能 n長期隨訪，減少復(fù)發(fā)，長期隨訪，減少復(fù)發(fā)，GAD治療持續(xù)至少治療持續(xù)至少 12個(gè)月個(gè)月 n改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損 治療原則 n明確診斷，合理用藥明確診斷，合理用藥 n特殊人群，重點(diǎn)關(guān)注特殊人群，重點(diǎn)關(guān)注 n單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療 n密觀病情變化，監(jiān)測不良反應(yīng)密觀病情變化，監(jiān)測不良反應(yīng) n家屬和患者參與家屬和患者參與 nAAPs不作為

12、首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊 抗焦慮藥物治療策略 n小劑量開始，小劑量開始，12周后加量，周后加量，46周后采用周后采用 推薦劑量，推薦劑量，1224月長期治療。逐漸減藥，月長期治療。逐漸減藥， 至少需要至少需要23月月 nSFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普 蘭，氯米帕明蘭，氯米帕明 治療治療GAD的藥物：的藥物：文拉法辛文拉法辛 治療治療SAD的藥物：的藥物：帕羅西汀帕羅西汀 n早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物 副反應(yīng)，副反應(yīng)，24周后逐漸減量并停藥周

13、后逐漸減量并停藥 苯二氮卓類劑量 藥名 常用劑量 最高劑量 半衰期 阿普唑侖 0.42.0 10 5-10 勞拉西泮 1.04.0 6.0 10-20 艾司唑侖 1.02.0 6.0 18 地西泮 5.020 40 2080 氯硝西泮 2.06 6.0 2050 氯氮卓 1040 40 10 規(guī)范化治療程序 22 有效 無效 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重 新討論治療方案 換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs 聯(lián)合心理治療和藥物治療 繼續(xù)以有效劑量 治療6個(gè)月 1年 無效 無效有效 定期評(píng)價(jià)療效 心理治療： CBT 每周一次，持續(xù)4個(gè)月； 定期評(píng)價(jià)療效 藥

14、物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇 藥物 一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證） 二線選擇氯米帕明 治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合 并用藥； 急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥 符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 給予支持性治療； 告訴患者治療選擇； 結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療 驚恐障礙的規(guī)范化治療程序 23 無效 有效 無效 有效 無效 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無共病其他軀體疾病和精神疾 病，重新討論治療方案 換用其他SNRIs、SSRIs、 TCAs 聯(lián)合心理治療和藥物治療 急性期

15、治療12周，達(dá)到臨床 治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、 無明顯副作用 繼續(xù)治療 定期評(píng)價(jià)療效 心理治療： 個(gè)別心理治療（認(rèn)知行 為治療、家庭治療、咨客 中心治療、系統(tǒng)脫敏治療） 團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治 療、團(tuán)體咨客中心治療） 藥物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇 藥物 一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證） 二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國 家批準(zhǔn)的適應(yīng)證） 其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等 必要時(shí)，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西 泮、地西泮等（一般只使用24周） 符合社交焦慮障礙

16、診斷標(biāo)準(zhǔn) 給予支持性治療； 告訴患者治療選擇； 結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療 繼續(xù)鞏固治療至少9個(gè)月，逐漸 減量至停藥：如兩次緩慢減量后 仍不能停藥，長期給予維持劑量 （至少1年） 社交焦慮障礙的規(guī)范化治療程序 24 無效 無效 有效 有效 有效 無效 有效 無效有效 無效 換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療； 最佳劑量治療6個(gè)月后復(fù)查，可適當(dāng) 減量； 長期逐漸減量直至停藥 監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每 812周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具 藥物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物 一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞

17、普蘭 二線選擇度洛西汀 治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥； 急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測：療效評(píng)估量表 評(píng)定 心理治療： 認(rèn)知行為治療（CBT） 1620小時(shí)/療程 廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)） 給予支持性治療； 與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、 心理藥物聯(lián)合治療 繼 續(xù) 治 療 和監(jiān)測 第二次 干 預(yù) 聯(lián)合治療 藥物治療+心理治療 SSRI/SNRI+BZDs SSRI+不典型抗精神病藥 繼續(xù)治療和監(jiān)測 判斷藥物依從性 重新討論診斷 有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討 論治療方案 廣泛性焦慮障礙

18、治療的規(guī)范化程序 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD) 25 內(nèi)容與要求 概念 n異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激+臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) n臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗(yàn)創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗(yàn) 警覺性增高警覺性增高 回避和麻木癥狀回避和麻木癥狀 ICD-10診斷要點(diǎn) n應(yīng)激源應(yīng)激源 n臨床表現(xiàn)（三主征）臨床表現(xiàn)（三主征） n起?。ㄆ鸩。?個(gè)月內(nèi)，但不排斥個(gè)月內(nèi)，但不排斥6個(gè)月外發(fā)生的情況）個(gè)月外發(fā)生的情況） n功能損害：未特別注明功能損害：未特別注明 鑒別診斷 n正常心理反應(yīng)正常心理反應(yīng) n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙 n適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙 n抑郁癥抑郁癥 n強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問題 n合并軀體疾病合并

19、軀體疾病 n合并其它精神障礙合并其它精神障礙 n合并物質(zhì)濫用合并物質(zhì)濫用 30 臨床評(píng)估與診斷評(píng)估 n應(yīng)激源評(píng)估（應(yīng)激事件應(yīng)激源評(píng)估（應(yīng)激事件+負(fù)性感知體驗(yàn)）負(fù)性感知體驗(yàn)） n軀體安全與安全感的重建軀體安全與安全感的重建 n創(chuàng)傷體驗(yàn)的評(píng)估與注意事項(xiàng)創(chuàng)傷體驗(yàn)的評(píng)估與注意事項(xiàng) n支持體系與資源的重建支持體系與資源的重建 31 治療原則 n確認(rèn)收集了完善和必要的信息確認(rèn)收集了完善和必要的信息 n盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響 n熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則 n個(gè)體化原則，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則個(gè)體化原則，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則 n早期支持性心理治療早期支持性心理治療 n

20、始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系 n考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素 32 規(guī)范化治療流程 34 是否 4、根據(jù)個(gè)體情況確定治療目標(biāo) 治療目標(biāo)： 4.1減輕或消除核心癥狀； 4.2提高患者的心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會(huì)功能水平； 4.3防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀慢性化及復(fù)發(fā)； 4.4促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展。 5、選擇治療方案 根據(jù)個(gè)體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療 3、建立和維持治療聯(lián)盟 門診治療住院治療 1. 治療前評(píng)估 (1)再次確定患者自身和對(duì)他人的安全性； (2)注意評(píng)估患者年齡、性別、社會(huì)文化背景、共病

21、情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問題、 睡眠情況、依從性等對(duì)治療的影響因素。 2、確定治療場所 （1）患者存在自殺/他殺的觀念 （2）病情較嚴(yán)重，又缺乏社會(huì)支持系統(tǒng) （3）存在其他精神疾病或軀體疾病共病 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的規(guī)范化治療流程 35 5.1藥物治療 首選SSRI（尤其是帕羅西汀、舍曲林、氟西汀），也可選用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也 可首選三環(huán)類抗抑郁藥。 治療46周 效果不佳：對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癥狀特點(diǎn)選擇加大藥量或 改換另一種藥物；同時(shí)可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物 有效： 繼續(xù)治療 治療612周 效果不佳： 評(píng)估藥物治療無效的原因并設(shè)法解決。如確認(rèn)為藥物對(duì)癥狀不敏

22、感，在保留原有藥物的 基礎(chǔ)上輔助加第二種藥物治療。 輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共病，如患者有警覺過高、多動(dòng)或分離性癥狀， 可輔加抗腎上腺素類藥物；如果有攻擊性、沖動(dòng)性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或 心境穩(wěn)定劑。有恐懼、多疑、過度警覺和精神癥狀的患者可能獲益于抗精神病藥物。如果 上述輔助藥物無效，則可考慮證據(jù)水平相對(duì)低的藥物例如抗驚厥藥物、可樂定（elonidine） 或心得安（propranolol）等。如果患者同時(shí)患有其他疾病，則共病在很大程度上決定輔助 藥物的選擇。 顯效： 藥物維持治療至少持 續(xù)一年 5.2心理治療 根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)，選擇： 5.2.1認(rèn)知行

23、為治療 5.2.2眼動(dòng)脫敏和再處理 5.2.3精神分析治療 5.2.4其他心理治療方法 5.3其他治療 5.3.1生物反饋治療 5.3.2MECT治療 5.3.3經(jīng)顱磁刺激治療 n謝謝 癥狀的客觀化評(píng)估 n焦慮自評(píng)量表（焦慮自評(píng)量表（SAS) 20項(xiàng)，正向提問和反向提問各項(xiàng)，正向提問和反向提問各10項(xiàng)。項(xiàng)。14 級(jí)評(píng)分，總分陽性界值：級(jí)評(píng)分，總分陽性界值：40分。評(píng)定時(shí)間分。評(píng)定時(shí)間 為過去為過去1周。周。 n漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表 14項(xiàng)，項(xiàng)，04五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（ 7到到13項(xiàng)）和精神性焦慮（其余部分）一般項(xiàng)）和精神性焦慮（其余部分）一般 以總分

24、以總分14分為界值。分為界值。 抗焦慮藥物治療策略 n小劑量開始，小劑量開始，12周后加量，周后加量，46周后采用周后采用 推薦劑量，推薦劑量，1224月長期治療。逐漸減藥，月長期治療。逐漸減藥， 至少需要至少需要23月月 nSFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普 蘭，氯米帕明蘭，氯米帕明 治療治療GAD的藥物：的藥物：文拉法辛文拉法辛 治療治療SAD的藥物：的藥物：帕羅西汀帕羅西汀 n早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物 副反應(yīng)，副反應(yīng)，24周后逐漸減量并停藥周后逐漸減量并停藥 苯二氮

25、卓類劑量 藥名 常用劑量 最高劑量 半衰期 阿普唑侖 0.42.0 10 5-10 勞拉西泮 1.04.0 6.0 10-20 艾司唑侖 1.02.0 6.0 18 地西泮 5.020 40 2080 氯硝西泮 2.06 6.0 2050 氯氮卓 1040 40 10 40 無效 無效 有效 有效 有效 無效 有效 無效有效 無效 換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療； 最佳劑量治療6個(gè)月后復(fù)查，可適當(dāng) 減量； 長期逐漸減量直至停藥 監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每 812周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具 藥物治療： 根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物 一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭 二線選擇度洛西汀 治療時(shí)告訴患者可能的