蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房參考幻燈片

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房1 蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念 指非外傷性的腦表面血管破裂后，指非外傷性的腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性表現(xiàn)的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 占腦卒中的占腦卒中的6%6%8%8%。 2 病因病因 1.1.先天性動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤: : 最多最多, ,好發(fā)于好發(fā)于30-30-6060歲，女多于男。歲，女多于男。2.2.腦血管畸形。腦血管畸形。3.3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.4.其他：如腦動(dòng)脈炎等。

2、其他：如腦動(dòng)脈炎等。3 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)1.1.年齡年齡: :各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.2.誘因誘因: :多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.3.主要癥狀：突然劇烈頭痛，腦膜刺激癥狀，急主要癥狀：突然劇烈頭痛，腦膜刺激癥狀，急 性顱內(nèi)壓癥狀、多數(shù)無意識(shí)改變、性顱內(nèi)壓癥狀、多數(shù)無意識(shí)改變、 少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)有癲癇發(fā)作。4.4.腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克匿格征及布魯津斯基克匿格征及布魯津斯基 征陽(yáng)性。征陽(yáng)性。5.5.眼底改變：視網(wǎng)膜前及玻璃體膜下有片狀出血眼底改變：視網(wǎng)

3、膜前及玻璃體膜下有片狀出血 視乳頭水腫視乳頭水腫。4 輔助檢查輔助檢查腦脊液腦脊液:最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。壓力增高。眼底檢查：眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。體后出血。CT:CT:確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。度征象。腦動(dòng)脈造影腦動(dòng)脈造影: :可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。瘤和其他導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。5 誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素外界因素：年齡

4、、性別、種族、家族史、外界因素：年齡、性別、種族、家族史、季節(jié)季節(jié)個(gè)體因素個(gè)體因素：高血壓、排便用力、咳嗽、高血壓、排便用力、咳嗽、抬舉重物、情緒激動(dòng)抬舉重物、情緒激動(dòng)6 治療治療1.1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4-6w.4-6w.2.2.控制血壓控制血壓3.3.解除腦血管痙攣解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。如尼莫地平。4.4.減輕腦水腫減輕腦水腫20%20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿5.5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 止血芳酸止血芳酸 止血敏止血敏6.6.腰穿放腦脊液治療腰穿放腦脊液治療7.7.手術(shù)治療手術(shù)治療 7 病史介紹病史介紹 患

5、者習(xí)朝艷，女，患者習(xí)朝艷，女，6666歲，漢族，一月前下蹲后歲，漢族，一月前下蹲后自覺頭痛，反應(yīng)慢，嘔吐胃內(nèi)容物，汗多，無發(fā)自覺頭痛，反應(yīng)慢，嘔吐胃內(nèi)容物，汗多，無發(fā)熱、抽搐、暈厥，無二便失禁。否認(rèn)過敏史。熱、抽搐、暈厥，無二便失禁。否認(rèn)過敏史。3 3天前頭痛加重于天前頭痛加重于1010月月1818日急診以日急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出蛛網(wǎng)膜下腔出血血”收住院。收住院。入院體格檢查入院體格檢查：T T：36.936.9，P P：101101次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：135/70mmHg,135/70mmHg,一般情況尚可，發(fā)育正常，一般情況尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，

6、神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺聽診有哮鳴音，急性病容，自動(dòng)反射存在，雙肺聽診有哮鳴音，急性病容，自動(dòng)體位，表情正常，語利、簡(jiǎn)單對(duì)答切題，四肢活體位，表情正常，語利、簡(jiǎn)單對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如，全身皮膚完好無破潰。動(dòng)自如，全身皮膚完好無破潰。8 既往病史既往病史 患高血壓患高血壓5 5年，最高血壓年，最高血壓190/190/？mmHgmmHg，服用，服用“北京降北京降壓壓O O號(hào)號(hào)”，風(fēng)濕病多年，風(fēng)濕病多年輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果頭顱頭顱CTCT示：少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，再發(fā)示：少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，再發(fā) 出血出血頸強(qiáng)直三橫指頸強(qiáng)直三

7、橫指 克匿格征（克匿格征（+ +）腦脊液腦脊液: :呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多反應(yīng)，可見部呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多反應(yīng)，可見部 分嗜中性粒細(xì)胞分嗜中性粒細(xì)胞 鏡下可見大量皺縮紅細(xì)胞鏡下可見大量皺縮紅細(xì)胞診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血 9 目前的主要治療目前的主要治療 脫水降顱壓（甘露醇）脫水降顱壓（甘露醇） 止血（止血敏）止血（止血敏） 防止腦血管痙攣（尼莫地平）防止腦血管痙攣（尼莫地平） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（依達(dá)拉奉、薄芝糖肽）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（依達(dá)拉奉、薄芝糖肽） 對(duì)癥支持治療（抗生素、水溶性維生素等）對(duì)癥支持治療（抗生素、水溶性維生素等） 吸氧、口腔護(hù)理、翻身、會(huì)陰沖洗吸氧、口腔護(hù)理、翻身、會(huì)陰沖洗10 主要的護(hù)

8、理診斷主要的護(hù)理診斷 舒適的改變舒適的改變 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血再出血 便秘便秘 低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 自理能力缺陷自理能力缺陷11 舒適的改變舒適的改變 頭痛頭痛 顱內(nèi)出血、水腫顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)出血、水腫顱內(nèi)壓增高。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) ：病人頭痛減輕或消失：病人頭痛減輕或消失 1.1. 心理護(hù)理心理護(hù)理2.2. 遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑。遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑。3.3. 環(huán)境舒適，保證休息。環(huán)境舒適，保證休息。4.4. 操作集中，動(dòng)作輕柔。操作集中，動(dòng)作輕柔。5.5. 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)。指導(dǎo)病人使

9、用放松術(shù)。6.6. 觀察藥物對(duì)頭痛的作用。觀察藥物對(duì)頭痛的作用。7.7. 頭痛的觀察。頭痛的觀察。12 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 病人能述說頭痛的部位性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、病人能述說頭痛的部位性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀。程度及伴隨癥狀。 病人能針對(duì)頭痛采取正確的應(yīng)對(duì)措施。病人能針對(duì)頭痛采取正確的應(yīng)對(duì)措施。 頭痛是減輕或消失。頭痛是減輕或消失。13 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1 1）絕對(duì)臥床休息，一般為）絕對(duì)臥床休息，一般為4 46 6周，頭抬周，頭抬15152020，

10、有利于顱內(nèi)靜脈回流有利于顱內(nèi)靜脈回流, ,減輕腦水腫。減輕腦水腫。2 2）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。3 3）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。4 4）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用, ,并觀察藥物的療效和并觀察藥物的療效和副作用副作用。5 5）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備工作。6 6）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)清除嘔吐）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)清除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢防止誤吸。物，注意保持呼吸道通暢防止誤

11、吸。14 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 觀察患者生命體征是否正常觀察患者生命體征是否正常 無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)15 潛在并發(fā)癥：再出血潛在并發(fā)癥：再出血 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：避免再出血的發(fā)生避免再出血的發(fā)生 爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。 1.1.嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察患者的意識(shí)、生密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、瞳孔以及頭痛、嘔吐等情況。如發(fā)現(xiàn)命體征、瞳孔以及頭痛、嘔吐等情況。如發(fā)現(xiàn)患者在病情穩(wěn)定情況下突然出現(xiàn)劇烈頭痛、意患者在病情穩(wěn)定情況下突然出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙加深、煩躁不安、惡心、嘔吐等癥狀，識(shí)障礙加深、煩躁不安

12、、惡心、嘔吐等癥狀，提示有再出血的可能，應(yīng)警惕。提示有再出血的可能，應(yīng)警惕。2.2.蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4 46 6周周床頭抬高床頭抬高15152020，臥床休息期間禁止坐起、，臥床休息期間禁止坐起、淋浴、下床活動(dòng)，同時(shí)向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)淋浴、下床活動(dòng)，同時(shí)向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床的重要性，并在床邊掛醒目的警示牌：絕對(duì)臥床的重要性，并在床邊掛醒目的警示牌：絕對(duì)臥床休。絕對(duì)臥床休。3. 3. 在絕對(duì)臥床休息期間加強(qiáng)護(hù)理，滿足患者所在絕對(duì)臥床休息期間加強(qiáng)護(hù)理，滿足患者所需，提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。需，提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。16 4.4.避

13、免誘因，指導(dǎo)患者避免精神緊張，情緒激動(dòng)，避免誘因，指導(dǎo)患者避免精神緊張，情緒激動(dòng)，用力排便，劇烈咳嗽用力排便，劇烈咳嗽、噴嚏噴嚏 等誘發(fā)因素，保持大等誘發(fā)因素，保持大便通暢，情緒穩(wěn)定，避免過早下床活動(dòng)，喂食應(yīng)便通暢，情緒穩(wěn)定，避免過早下床活動(dòng)，喂食應(yīng)小心，防止誤咽引起嗆咳，誘發(fā)再出血。小心，防止誤咽引起嗆咳，誘發(fā)再出血。5.5.發(fā)現(xiàn)再出血前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使發(fā)現(xiàn)再出血前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。顱壓的作用。6.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，將頭偏向在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢

14、，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時(shí)給予負(fù)一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。壓抽吸痰液。7.呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止壓瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，要的措施防止壓瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等。勤擦洗等。17 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 生命體征平穩(wěn)無癥狀加重及意識(shí)改變生命體征平穩(wěn)無癥狀加重及意識(shí)改變 再出血發(fā)生搶救措施是及時(shí)、得當(dāng)再出血發(fā)生搶救措施是及時(shí)、得當(dāng)。18 便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-32-3天排出成形的

15、軟便天排出成形的軟便一次一次1.1.增加病人食物中的纖維素含量，介紹含纖維素增加病人食物中的纖維素含量，介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。食物能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。2.2.了解病人的飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物的好惡，保了解病人的飲食習(xí)慣和對(duì)各種食物的好惡，保證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。證食物色、香、味俱全，增進(jìn)病人的食欲。3.3.開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐

16、漸增量，以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。以免對(duì)腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。4.4.給予充分的液體，根據(jù)病情，每天飲水給予充分的液體，根據(jù)病情，每天飲水15002000ml.15002000ml.5.5.早餐前半小時(shí)喝一杯溫開水，可刺激排便早餐前半小時(shí)喝一杯溫開水，可刺激排便19 6.6.排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防再出血。預(yù)防再出血。7.7.不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)

17、人員離開，號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。以免干擾病人。8.8.每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。動(dòng)，促進(jìn)排便。9.9.遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。10.10.向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的必要措施，如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。如飲食和活動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防的有效性和重要性。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。20 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) 能排出成形軟便能排出成形軟便 病人及其家屬能講述預(yù)

18、防便秘的措施并病人及其家屬能講述預(yù)防便秘的措施并理解預(yù)防便秘的重要性。理解預(yù)防便秘的重要性。21 低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2 2）加強(qiáng)翻身拍背）加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，口腔護(hù)理每天兩次。，口腔護(hù)理每天兩次。3 3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2SaO2的變化。的變化。4 4）有效氧氣吸入，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)夥治觥＃┯行а鯕馕?，?dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)夥治觥? 5）遵囑予抗生素抗炎治療。）遵囑予抗生素抗炎治療。6

19、6）鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液。鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液。22 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)l聽診肺部呼吸音正常。聽診肺部呼吸音正常。l 呼吸道通暢。呼吸道通暢。l無咳嗽，能有效地咳出痰液。無咳嗽，能有效地咳出痰液。l 呼吸困難的狀況得到改善。呼吸困難的狀況得到改善。 23 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)： 皮膚完整無破損皮膚完整無破損1 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2 2）加強(qiáng)翻身拍背）加強(qiáng)翻身拍背q2hq2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。，適當(dāng)按摩骨隆突處。3 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。