第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識

1、研 究 生：呂 慧 輝導 師：盛 慧 萍時 間：2017-01-182012014 4級臨床型碩士研究生讀書匯報級臨床型碩士研究生讀書匯報u 19911991年美國胸科醫(yī)師學會（年美國胸科醫(yī)師學會（ACCPACCP）和危重病學會（）和危重病學會（SCCMSCCM）聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴重膿毒聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應綜合征作出癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應綜合征作出明確定義明確定義- -芝加哥標準芝加哥標準 全身炎癥反應綜合征（全身炎癥反應綜合征（SIRSSIRS）診斷標準：診斷標準： 具備

2、其中兩項以上兩項以上即可認為是SIRSSIRS 1. 1.體溫體溫3838或或369090次次/ /分；分； 3.3.呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCOPaCO2 232mmHg1212* *109/L109/L或或410%10%。u 膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：由感染引起的全身炎癥反應綜合征，即：由感染引起的全身炎癥反應綜合征，即感染感染+SIRS2+SIRS2。u 嚴重膿毒癥（嚴重膿毒癥（severe sepsissevere sepsis）：膿毒癥伴有其導致的器官：膿毒癥伴有其導致的器官功能障礙和功能障礙和/ /或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸或組織灌注不

3、足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：在膿毒癥基礎上感染持續(xù)加：在膿毒癥基礎上感染持續(xù)加重，經(jīng)過充分容量復蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓重，經(jīng)過充分容量復蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓90mmHg90mmHg，或下降，或下降40mmHg40mmHg無其他低血壓原因可循。無其他低血壓原因可循。u 20012001年年1212月五個學術機構（月五個學術機構（SCCMSCCM美國危重病醫(yī)學會美國危重病醫(yī)學會/ESICM/ESICM歐洲重癥監(jiān)護學會歐洲重癥監(jiān)護學

4、會/ACCP/ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會美國胸科醫(yī)師協(xié)會/ATS/ATS美國胸科學美國胸科學會會/SIS/SIS美國外科感染學會）美國外科感染學會）2929位專家在華盛頓舉行的國際會位專家在華盛頓舉行的國際會議上制定新的膿毒癥診斷標準議上制定新的膿毒癥診斷標準- -華盛頓標準。華盛頓標準。u 會議會議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認為認為sepsis 1.0sepsis 1.0診斷標準過于敏感而難以被臨床使用，因此診斷標準過于敏感而難以被臨床使用，因此增加增加了近了近20 20 余條器官功能評價的指標余條器官功能評價的指標。u sepsi

5、s 2.0sepsis 2.0：sepsis 1.0sepsis 1.0基礎上基礎上+2+2條診斷標準（包括一條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應指標、血流動力學、般指標、炎癥反應指標、血流動力學、器官功能障礙指標器官功能障礙指標、組織灌注指標）。組織灌注指標）。器官功能障礙指標：器官功能障礙指標：l 低氧血癥（低氧血癥（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg）l 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml44.2umol/L44.2umol/L（5mg/L5mg/L）l 凝血功能異常（凝血功能異常（INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s）l 腸梗阻（

6、腸鳴音消失）腸梗阻（腸鳴音消失）l 血小板減少（血小板減少（PLTPLT100100* *10109 9/L/L）l 高膽紅素血癥（血漿高膽紅素血癥（血漿TBilTBil40mg/L40mg/L或或70umol/L70umol/L） 自自Sepsis 1.0Sepsis 1.0發(fā)布發(fā)布2020余年來膿毒癥、感染性休克以及器余年來膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒有更新，已反映不出對其病理生理官功能障礙的定義基本沒有更新，已反映不出對其病理生理機制理解的進步。目前認為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎機制理解的進步。目前認為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎反應外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、

7、代謝等多種非免反應外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機體反應，并且均與預后有關。而器官功能障礙，即使疫性機體反應，并且均與預后有關。而器官功能障礙，即使非常嚴重也不能等同于細胞炎性死亡。非常嚴重也不能等同于細胞炎性死亡。 臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達到臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達到SIRSSIRS診斷標準，但感染并診斷標準，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結果未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結果（特異性差）（特異性差）。此外，在澳大利。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能亞和新西蘭地區(qū)開展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護室的障礙的重癥監(jiān)護室的1/81/8

8、的患者，即使未達到的患者，即使未達到SIRS SIRS 的診斷標的診斷標準準（敏感性差）（敏感性差），但具有顯著的死亡率。，但具有顯著的死亡率。1 1、SIRS SIRS 標準既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能標準既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實地反映異常的危及生命的機體反應。真實地反映異常的危及生命的機體反應。2 2、診斷過于復雜，器官功能障礙的評價標準涉及多系統(tǒng)的、診斷過于復雜，器官功能障礙的評價標準涉及多系統(tǒng)的實驗室檢查，過程繁瑣不利于床旁快速判斷，臨床應用受限。實驗室檢查，過程繁瑣不利于床旁快速判斷，臨床應用受限。3 3、人為設定的膿毒癥、人為設定的膿毒癥嚴重膿毒癥嚴

9、重膿毒癥感染性休克的感染性休克的“連續(xù)連續(xù)模型模型”不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結果存在廣泛不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結果存在廣泛異質(zhì)性。異質(zhì)性。4 4、對患者預后的預測價值不高。、對患者預后的預測價值不高。 2014 2014年年1 1月，歐美危重病醫(yī)學會指定月，歐美危重病醫(yī)學會指定19 19 位國際專家組成位國際專家組成工作組啟動了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過程除采用會工作組啟動了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過程除采用會議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻復習和議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻復習和DelphiDelphi調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行

10、驗證。共識文件調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫進行驗證。共識文件完成后又寄至國際各學術團體進行評閱，最終獲得完成后又寄至國際各學術團體進行評閱，最終獲得31 31 個國個國際學會的贊成。際學會的贊成。 20162016年年2 2月月2323日日，第三版膿毒癥與感染性休克定義的，第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識國際共識( ( 簡稱簡稱“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”）發(fā)布發(fā)布。 在各地研究中更可靠在各地研究中更可靠 對對SepsisSepsis的認識逐漸深入的認識逐漸深入 在臨床實踐中更容易實現(xiàn)在臨床實踐中更容易實現(xiàn)l Sepsis 3.0Sepsis 3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：定義的

11、修訂主要基于三方面考慮：l 終極目標：以生物學指標和病理生理學機制來定終極目標：以生物學指標和病理生理學機制來定義義SepsisSepsisu 膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）：宿主對感染的反應失調(diào)所致的危及生命：宿主對感染的反應失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。的器官功能障礙。sepsis 3.0=sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2。 新版膿毒癥定義的國際共識廢除了嚴重膿毒癥概念，并不新版膿毒癥定義的國際共識廢除了嚴重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應綜合征（再沿用全身炎癥反應綜合征（SIRSSIRS），而納入了），而納入了序貫序貫( ( 膿毒癥膿毒癥相關相關)

12、 ) 器官衰竭評分系統(tǒng)器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)(SOFA)。u 感染性休克（感染性休克（septic shockseptic shock）：膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)、膿毒癥發(fā)生了嚴重的循環(huán)、細胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加細胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥和感染性休克的定義u 膿毒癥的新定義強調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比膿毒癥的新定義強調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了較了SIRSSIRS、序貫器官衰竭評分、序貫器官衰竭評分(SOFA(SOFA，評分條目參見表，評分條目參見表1) 1) 和和Logistic Logistic 器官功能障

13、礙評分系統(tǒng)器官功能障礙評分系統(tǒng)(LODS)(LODS)后，后，推薦對于基礎推薦對于基礎器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線SOFA SOFA 評分設定為評分設定為0 0，將，將感染后感染后SOFA SOFA 評分快速增加評分快速增加 2 2 作為膿毒癥器官功能障礙的作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標準。臨床判斷標準。對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA SOFA 2 2者的整體病死率約者的整體病死率約10%10%，顯著高于，顯著高于S-T S-T 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死8.1% 8.1% 的整體病死率。同樣，的整體病死率。同樣，

14、SOFA 2 SOFA 2 者要比者要比SOFA2 SOFA 2 mmol/L 2 mmol/L，根據(jù)，根據(jù)這一組合標準，感染性休克的住院病死率超過這一組合標準，感染性休克的住院病死率超過40%40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標準膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標準u 在新的定義中工作組推薦快速在新的定義中工作組推薦快速SOFA SOFA 評分評分(qSOFA) (qSOFA) 作為院外、作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預后不急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預后不良的疑似感染患者。符合下圖良的疑似感染患者。符合下圖2 2 項或以上，即項或以上，即qSOFA

15、 qSOFA 評分評分 2 2 則為疑似膿毒癥。則為疑似膿毒癥。qSOFA qSOFA 陽性將有助于促進臨床醫(yī)生提高陽性將有助于促進臨床醫(yī)生提高對膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在對膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在的病死率。的病死率。圖1.qSOFA（快速SOFA）標準 呼吸頻率22次/分 意識狀態(tài)改變 收縮壓100mmHg疑似膿毒癥的篩查疑似膿毒癥的篩查 “膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”的發(fā)布代表了國際重癥學界對膿的發(fā)布代表了國際重癥學界對膿毒癥最新的機制認識和臨床探索，新定義的推出無毒癥最新的機制認識和臨床探索，新定義的推出無疑將對膿毒癥的流行病學、發(fā)病機制

16、、治療學等產(chǎn)疑將對膿毒癥的流行病學、發(fā)病機制、治療學等產(chǎn)生巨大影響。不過，正是由于對疾病的本質(zhì)規(guī)律遠生巨大影響。不過，正是由于對疾病的本質(zhì)規(guī)律遠未探明，所以目前仍不可能制定出一個能夠完全涵未探明，所以目前仍不可能制定出一個能夠完全涵蓋生物學、影像學和實驗室等各方面的臨床概念，蓋生物學、影像學和實驗室等各方面的臨床概念，所以可以說所以可以說“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”既是必然之舉，也是無既是必然之舉，也是無奈之舉，也因此會存在不足。奈之舉，也因此會存在不足。 如同工作組共同主席如同工作組共同主席DeutschmanDeutschman所說，新的定所說，新的定義是非精準的。目前對義是非精準的。目

17、前對“膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”的討論包括的討論包括“疑似感染疑似感染”的判斷標準不詳，過于主觀；而且指的判斷標準不詳，過于主觀；而且指南文件中對南文件中對SOFASOFA、qSOFAqSOFA和休克臨床標準的驗證都和休克臨床標準的驗證都是預計病死率的計算，即疾病嚴重性評價，而非診是預計病死率的計算，即疾病嚴重性評價，而非診斷膿毒斷膿毒癥癥本身的敏感性與特異性比較。此外，在診本身的敏感性與特異性比較。此外，在診斷流程圖中，斷流程圖中，qSOFAqSOFA作為篩查工具的特異度作為篩查工具的特異度(84%) (84%) 要遠高于作為確證工具要遠高于作為確證工具SOFA SOFA 的特異度的特異度(67%)(67%)，這顯，這顯然是不合理的。然是不合理的。 “膿毒癥膿毒癥3.0”3.0”涵蓋了涵蓋了“炎癥炎癥”、“宿主反應宿主反應”和和“器官功能障礙器官功能障礙” 3 ” 3 個要素，強調(diào)了紊亂的宿個要素，強調(diào)了紊亂的宿主反應