疾病的爆發(fā)調(diào)查與分析

1、疾病的爆發(fā)調(diào)查與分析疾病的爆發(fā)調(diào)查與分析疾病爆發(fā)調(diào)查疾病爆發(fā)調(diào)查 疾病爆發(fā)(disease outbreak)是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象。 疾病爆發(fā)調(diào)查就是要了解爆發(fā)情況，查明爆發(fā)原因，以及提出和采取干預對策。一、疾病爆發(fā)和流行類型疾病爆發(fā)和流行類型 同源流行 同源或共同來源流行（common source epidemic）是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。同源流行的傳播示意圖 1.點源流行（point source epidemic） 易感人群在一個相同的短時間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。2.重

2、復暴露同源流行 易感人群在一定期間內(nèi)重復（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。3、蔓延流行 是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。蔓延流行 宿主（人或動物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經(jīng)空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。 蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應。 人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機會。 蔓延流行中有時病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時，則“代”的區(qū)分不明顯。 潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點源流行的曲線很相似。 潛伏期較長的疾

3、病，其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。 對于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴重得多。 5、混合型流行 混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結合。 點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側拖一長尾（蔓延流行）。 例:水型傷寒爆發(fā)（點源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。 二、二、爆發(fā)調(diào)查應用的方法爆發(fā)調(diào)查應用的方法 傳染病爆發(fā)（流行）的調(diào)

4、查，是流行病學工作者富于挑戰(zhàn)的經(jīng)歷。 1、多學科方法 流行病學的爆發(fā)調(diào)查 流行病學工作者的責任就是知曉哪些學科領域?qū)τ谕瓿商囟膊〉谋l(fā)調(diào)查是必要的，以便將這些多學科領域的人員組成爆發(fā)調(diào)查的團隊。對于完成現(xiàn)代社會中復雜健康問題的深入調(diào)查。 現(xiàn)場流行病學面臨問題的特點是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場，以及必須及時采取控制措施而影響調(diào)查深度 2、爆發(fā)調(diào)查的特點 調(diào)查開始時沒有關于致病因素或傳播方式的明確假設； 調(diào)查開始時首先要保護人群的健康； 一旦掌握了足夠的資料就應采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。3、流行病學方法的應用 （1） 個案調(diào)查方法 1.概述 個案研究或調(diào)查

5、（case study）是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。 Snow對倫敦寬街霍亂流行的某病家進行深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)井水被廁所的滲漏所污染。社會學上的個案研究 通過個案來了解整類個體的情況。個案可以是個人、家庭、社會群體或小社區(qū)。 從個案的詳細描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設。 主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關總體。爆發(fā)調(diào)查的個案調(diào)查這里的個案調(diào)查針對傳染病又稱個案疫源地調(diào)查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進行現(xiàn)場調(diào)查和有關處理措施，查明病例發(fā)生的

6、原因和疫源地的情況，以便預防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實診斷、進行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范圍，采集和送檢有關的標本，以及分析資料和寫出報告。（2）描述流行病學方法 包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或爆發(fā)的特征： 人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）； 時間特征（繪出流行曲線或直方圖）； 地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點（與暴露有關）繪出病例標點地圖（spot map）或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。 （3）分析流行病學方法1.病例對照研究 流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對照組，比較

7、兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。 2.隊列研究以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險因素。（4）干預流行病學 在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。爆發(fā)調(diào)查中的干預主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設對照，所以研究性往往不強。四、爆發(fā)調(diào)查的步驟四、爆發(fā)調(diào)查的步驟 爆發(fā)調(diào)查的基本思路是： 核實診斷或問題并確立流行存在， 描述流行的分布特征， 形成并檢驗有關流行因素的假設， 獲得結論并采取進一步的控制措施。下面對爆發(fā)調(diào)查的工作步驟做闡述。（一） 調(diào)查前獲取初步信息在開始現(xiàn)場調(diào)查前期

8、望得到的信息。1. 可能的診斷，包括可以證實診斷的癥狀學和實驗室資料；2. 流行的確已經(jīng)發(fā)生： 已知病例數(shù)，以估計問題的嚴重程度， 病例在人群組、地點和發(fā)作時間上的分布，初步估計發(fā)病率， 疾病在當?shù)氐内厔?，相似的事件有否在過去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現(xiàn)過；3. 確定當?shù)乜色@得的有助于調(diào)查的資源，包括人員、現(xiàn)場和實驗室設備、辦公空間和車輛等；4. 確定當?shù)匦枰男椭瑴蕚湔{(diào)查表和物資設備等。 （二）收集發(fā)病和暴露信息 1. 與有關部門聯(lián)系以取得支持和合作。2. 再次核實診斷或診斷不明的問題，這需要訪視病例，向有關專家咨詢，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標本，以及了解當?shù)赝瑫r有哪些疾

9、病發(fā)生（判定有否誤診）等。3. 確認流行是否發(fā)生，需要排除以下假象： 人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較； 特別調(diào)查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導致所謂的“虛構流行”（manufactured epidemic） （三）初步分析資料并提出假設 1. 分析病例的宿主特征 。 2. 分析病例與非病例的分布。調(diào)查表 應包括如下信息： 個人資料：姓名、年齡、性別、民族、

10、住址、居住年限和職業(yè)等； 臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實驗室檢查結果），疾病目前結局； 流行病學資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等； 處理措施：臨床治療情況，預防處理情況等。 調(diào)查環(huán)境、相關事件和可疑標本等，獲得有關暴露因素的資料。 分析病例的時間分布，繪出流行曲線。 病例情況經(jīng)歷的時間 其序列是：暴露 潛伏期、發(fā)病、診斷、痊愈或死亡 。 暴露或感染（侵入）時間通常不知道，這可以通過推算得到，如前述點源流行的暴露日期推算。發(fā)病日期是最常用到的時間數(shù)據(jù)，但在早期階段不容易識別，以及同時暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發(fā)

11、病日期變化很大。 確定的體征和癥狀作為發(fā)病的基本標準，則該標準可作為發(fā)病的時間標志。診斷和報告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關系不大。 流行曲線的解釋 急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因為多數(shù)人集中發(fā)病，往前推一個潛伏期，暴露時間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個體防御機制的差異，集中（單次）暴露的不同個體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現(xiàn)，甚或有幾個致病因子等。 例如某地甲肝爆發(fā)流行出現(xiàn)三個流行高峰，由此分別前推一個月（潛伏期），正好是三次

12、大量供應毛蚶的日期。 漏報、未識別和未報告病例可能歪曲流行曲線的真實情況。流行曲線的下降意味著感染來源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續(xù)可能表明對起始感染來源或攜帶者的持續(xù)暴露。 病例的時間與地點分布的結合 在病例標點地圖上，將不同時段發(fā)病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現(xiàn)病例在空間上擴散的時間關系。 分析病例的暴露來源 一般在病例發(fā)病日前的最長與最短潛伏期之間（以常見潛伏期為重點期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。 例如，某流行性腦脊髓膜炎病例于2月20日發(fā)病，該病潛伏期2-10天，因此需要調(diào)查2月10-18日期間該病例與可能傳染源的接觸情況。由于該病常見潛伏期為3-4天

13、，所以調(diào)查2月16-17日為調(diào)查重點時期。 對于人或動物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒有發(fā)病。如果傳播涉及生物媒介，還要調(diào)查潛伏期內(nèi)生物媒介的孳生情況。 建立流行的病因假設 根據(jù)病例關于可能暴露的特征或經(jīng)歷，結合社區(qū)環(huán)境調(diào)查等，就可以得出流行的初步病因假設。這里病因假設的內(nèi)容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設則主要是針對具體的傳播途徑等。 確證假設 1. 進一步收集資料 如查明未曾發(fā)現(xiàn)的病例：輕型病例、漏報病例和接觸者等；以及更詳盡的實驗室檢驗等。 2. 用病例對照研究和回顧性隊列研究分析資料，做出結論。甲肝與進食毛蚶的病例對照研究食毛蚶未食毛蚶合

14、計甲肝病例83891對照404460864487468955OR=11.81進食毛蚶量與甲肝發(fā)病的回顧隊列研究進食毛蚶量（只）發(fā)病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.053024.4938.27而對于進食伽師瓜、螺螄與甲肝的病例對照研究未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)。 五、五、 提出和采取控制措施提出和采取控制措施 1. 根據(jù)調(diào)查結論提出相應控制措施，并可對早期的應急措施做調(diào)整或補充。 采取控制措施并評價其效果 日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標。 但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除（如污染食品銷售完畢），大部分易感者已經(jīng)發(fā)病或感染，或者大

15、量隱性感染獲得了免疫力等。 在爆發(fā)調(diào)查后期的控制措施，六、總結與報告1. 總結報告的意義 總結經(jīng)驗教訓，以為防止今后類似事件的發(fā)生。以技術報告形式發(fā)表可為專業(yè)人員提供參考，以工作報告形式提交可為政府或衛(wèi)生部門提供決策依據(jù)。2. 總結報告（技術性）的格式： 1）報告題目、作者及其所屬單位。 2）當?shù)乇尘埃ㄉ鐣?jīng)濟、歷史文化和自然地理等）以及流行情況（問題）簡介。 3） 調(diào)查方法、對象和其他資料來源。 4） 調(diào)查結果 臨床診斷依據(jù)的結果（癥狀學、實驗室檢查等）；發(fā)病分布的描述，流行曲線和暴露日期的推算，傳染源或傳播因素的證據(jù)；控制措施及其效果；流行的病因假設的驗證分析等。 5） 討論可能的病因?qū)W；

16、傳染源或傳播因素、污染來源，控制措施的效果；結論與建議等。 6） 小結有時可作為摘要放在報告前面。致謝 尤其是要感謝調(diào)查中給予支持和合作的單位與個人。 七、傳染病的流行特征 傳染病在人群中發(fā)生、傳播和終止的過程。構成流行過程必須具備三個基本環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感人群。 傳染病的流行過程始終受到自然因素和社會因素的影響，并且隨著自然條件和社會條件的變化，流行過程表現(xiàn)出不同的強度和性質(zhì)。 (一)傳染源 傳染源(reservoir)是指體內(nèi)有病原體生長、繁殖，并能排出病原體的人和動物。 傳染源即傳染病的病人、病原攜帶者和受感染的動物。 1.病人作為傳染源 傳染病病人是重要的傳染源。因為病人體

17、內(nèi)存在大量病原體，而且某些癥狀有利于病原體向外擴散。有時病人是唯一傳染源。 傳染病的自然史可分為潛伏期、臨床癥狀期和恢復期 (l)潛伏期(incubation period) 自病原體侵入機體至最早臨床癥狀出現(xiàn)的這段時間，稱為潛伏期。 潛伏期的長短主要與病原體的種類、數(shù)量、毒力、侵入途徑和機體的抵抗力有關。 潛伏期的流行病學意義和用途 1)潛伏期的長短可影響傳染病的流行特征 2)根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染的時間，以追蹤傳染源，確定傳播途徑。 3)根據(jù)潛伏期的長短，確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學觀察期限。 4)根據(jù)潛伏期可確定接觸者免疫接種的時間 5)根據(jù)潛伏期可以評價某項預防措施的效果臨床癥狀期

18、 傳染性最強的時期 該時期病原體在人體內(nèi)繁殖最多； 有些癥狀有利于病原體的排出； 該時期患者常需人護理，增加了護理者的感染機會； 有些傳染病在該時期排病原體的途徑增多。 恢復期 該時期機體遭受的各種損害逐漸恢復到正常狀態(tài)，主要臨床癥狀消失，免疫力開始出現(xiàn)，體內(nèi)病原體被清除，即不再成為傳染源。 有些傳染病排出病原體的時間很長，甚至可以終身排出病原體，如傷寒就存在終身帶菌者。 病原攜帶者作為傳染源 病原攜帶者(carrier)是指沒有任何臨床癥狀而能排出病原體的人。根據(jù)攜帶病原體的種類，可分別稱為帶菌者、帶毒者和帶蟲者。受感染的動物作為傳染源 在自然狀態(tài)下，可由脊椎動物傳給人的傳染病稱為動物病(z

19、oonosis)，又稱人畜共患病(anthropozoonosis)。 這類傳染病約占傳染病病種的1/5，目前已證實的約有200多種，對人有重要意義的約90種。 人畜共患病的分類 1)以動物為主的人畜共患病: 病原體主要通過在動物間的傳播來延續(xù)世代，人間的流行只是動物中流行的波及。 2)以人為主的人畜共患病：病原體主要通過在人群中傳播來延續(xù)世代，偶爾才傳給動物。如人型結核和阿米巴病。 3)人畜并重的人畜共患?。喝诵笞鳛閭魅驹吹淖饔貌⒅?，并可互為傳染源。如血吸蟲病和流行性乙型腦炎。 4)真正的人畜共患病：病原體必須以人和動物分別作為終宿主和中間宿主才能完成其生活史，人和動物缺一不可。如牛肉和豬肉

20、絳蟲病以及肺吸蟲病。 (二)傳播途徑 傳播途徑(route of transmission)是指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全部過程。 病原體在傳播途徑中，必須借助于一定的載體，才能從傳染源到達新的宿主，這種病原體所借助的載體稱為傳播因素。常見的傳播因素有食物、水、空氣和日常用品等。 1.經(jīng)空氣傳播 (l)飛沫傳播(droplet transmission) 飛沫傳播是指病人噴出的飛沫直接被易感者吸入而引起感染。該種方式只能近距離傳播給周圍的密切接觸者。 (2)飛沫核傳播(droplet nucleic transmission) 病人排出的飛沫，在空氣中由于蒸

21、發(fā)而失去水分后剩余的部分形成飛沫核，其在空氣中可懸浮數(shù)小時，甚至更長時間，并可經(jīng)氣流傳至遠處。 (3)塵埃傳播(dust transmission) 含有病原體的分泌物或較大的飛沫落于地面后，經(jīng)干燥形成塵埃。 經(jīng)空氣傳播的傳染病的流行特點： 大多有發(fā)病率季節(jié)性升高現(xiàn)象，一般多見于冬春季節(jié)； 在缺乏有效免疫預防的人群中，發(fā)病率可呈現(xiàn)周期性升高； 傳播廣泛，發(fā)病率高，若無有效的免疫預防，人們常在兒童期發(fā)??； 因其傳播極易實現(xiàn)，在傳染源周圍的易感人群中，?？砂l(fā)生續(xù)發(fā)病例，若為短潛伏期的傳染病，在易感人群集中時，易發(fā)生爆發(fā)； 人口密度和居住條件與該類傳染病的流行密切相關。經(jīng)水傳播 許多腸道傳染病、某些

22、寄生蟲病和人畜共患病均可經(jīng)水傳播。其傳播包括兩種方式，一種是飲用水被污染而引起的傳播：如傷寒、霍亂、痢疾、甲型和戊型病毒性肝炎可經(jīng)此方式傳播。 經(jīng)飲水傳播的傳染病的流行特點 病例的地區(qū)分布與供水范圍一致，病人均有飲用同一水源水的經(jīng)歷，流行規(guī)模與被污染水源的供水范圍有關； 除哺乳嬰兒外，發(fā)病無年齡、性別和職業(yè)的差別，飲水量與發(fā)病間存在劑量反應關系； 水源持續(xù)受到污染時，在其供水范圍內(nèi)，病例終年不斷，發(fā)病呈統(tǒng)計地方性； 水源受到一次性大量污染時，在其供水范圍內(nèi)，可導致爆發(fā)或流行； 停止使用被污染水源或?qū)Ρ晃廴舅床扇艋胧┖?，爆發(fā)或流行即告平息。 居民的飲水衛(wèi)生習慣可影響該類傳染病的流行。 經(jīng)疫

23、水傳播的傳染病的流行特點 病人均有接觸疫水歷史，如在疫區(qū)從事生產(chǎn)勞動、游泳、洗澡或搶險救災時，有較多的機會接觸疫水； 發(fā)病具有地方性或季節(jié)性特點，多見于水網(wǎng)地區(qū)、雨季或收獲季節(jié)； 發(fā)病多見于接觸疫水機會較多的年齡、性別和職業(yè)人群； 大量易感人群進人疫區(qū)與疫水接觸后，可呈爆發(fā)或流行； 對疫水采取措施或加強個人防護后可控制發(fā)病。 經(jīng)食物傳播 所有腸道傳染病、某些寄生蟲病(如蛔蟲病和旋毛蟲病)、個別呼吸道傳染病(如白喉和結核病)和人畜共患病(如炭疽)均可經(jīng)食物傳播。 經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特點： 病人均有吃某種污染食物的歷史，不吃者不發(fā)??； 多發(fā)于夏秋季，一般不形成慢性流行； 食物受到一次性大量污

24、染時，在用餐者中可呈現(xiàn)爆發(fā)，患者臨床癥狀往往較重； 停供污染食物后，爆發(fā)即告平息； 該類傳染病常發(fā)生于食品衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生狀況不良的單位。 接觸傳播 (contact transmission) 有直接和間接接觸傳播兩種方式。 (l)直接接觸傳播(direct contact transmission) 是指傳染源與易感者直接接觸而不經(jīng)任何傳播因素所致的傳播。如性傳播疾病、狂犬病和鼠咬熱可經(jīng)該方式傳播。 (2)間接接觸傳播(indirect contact transmission) 是指易感者接觸被傳染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品所造成傳播，因此又稱為日常生活接觸傳播間接接觸傳播的傳染

25、病的流行特點 病例一般呈散發(fā)，很少形成流行； 常在家庭內(nèi)或同住者間傳播，表現(xiàn)為家庭續(xù)發(fā)率高； 個人衛(wèi)生習慣不良或衛(wèi)生條件較差時，發(fā)病較多； 流行過程緩慢，全年均可發(fā)生病例，無明顯季節(jié)性； 加強對傳染源的管理，嚴格消毒制度，注意個人衛(wèi)生，可減少病例發(fā)生。經(jīng)節(jié)肢動物傳播 機械性傳播和生物性傳播兩種方式。 (l)機械性傳播(mechanical transmission) 某些節(jié)肢動物，可以是吸血的(如廄螫蠅和虻)，也可以是不吸血的(如蒼蠅和蟑螂)，只是機械攜帶病原體，病原體在其體內(nèi)或體表并不發(fā)育或繁殖。 (2)生物性傳播(biological transmission) 是指病原體進入吸血節(jié)肢動物體內(nèi)后，需在其腸腔或體腔內(nèi)經(jīng)過發(fā)育和/或繁殖，才能感染易感者。病原體在吸血節(jié)