學(xué)生心理檔案(修訂版)

1、學(xué)生心理健康檔 自苣（修定版）學(xué)校名稱學(xué)生姓名年齡（周歲）性別班 級班主任姓名入學(xué)時間聯(lián)系方式建檔日期姓名：性別：出生年月：籍貫：基本民族：政治面貌：所在班級：資料特長或興趣愛好：身局： cm體重： kg血型：視力：身一般健康狀況：口很好 良好 普通 口較差 口很差體身體是否開始發(fā)育：口是 口含是否有生埋缺陷：口是 口臺狀曾患特殊疾?。簾o 口腦炎 口癲癇 心臟病 口哮喘口過敏癥口肺結(jié)核 小況兒麻痹癥其它：家族是否有遺傳疾病史：口是 口否目前家庭成員：口父 母 祖父母 口外祖父母其它：目前居?。嚎诩依?口祖父母家 口外祖父母家 口其它親友家 口住校居住環(huán)境：口城市口農(nóng)村口居民區(qū)口商業(yè)區(qū)口獨用房間

2、口共用房間口寬敞擁擠安靜口嘈雜其它：每天睡眠時間：小時主要休閑活動：課外學(xué)習(xí)（特長或補習(xí)）：家庭/ r.生工作單位及職務(wù)： 父親：母親：活文化程度：父親：母親：狀家庭月收入：口1000元以下口10003000元 口30005000元口5000元以上況家庭地址：聯(lián)系電話：父母教養(yǎng)方式： 口民主寬松型 口專制強硬型 口袒護溺愛型 口自由放任型與父母的關(guān)系：口很好 良好 普通 口較差 口很差是否獨生子女：口是 口否 同胞人數(shù)：一其中：口兄 弟 姐 妹本人排行：入學(xué)前是否進入幼兒園：口是 口否因年最喜歡學(xué)的科目：口語文 數(shù)學(xué) 口外語 其它：學(xué)得最好的科目：口語文 數(shù)學(xué) 口外語 其它：最次考試的成績：語

3、文：數(shù)學(xué)：外語：其它：學(xué)習(xí)成績在班級中的排名：靠前 口居中 口靠后學(xué) 校 學(xué) 習(xí) 生 活 情 況與老師的關(guān)系：口很好良好 普通 口較差 口很差與同學(xué)的關(guān)系：口很好良好 普通 口較差 口很差是否擔(dān)任過班級干部：口是 口否擔(dān)任職務(wù)：參加班級或?qū)W?；顒樱嚎诮?jīng)常口偶爾從不曾獲的獎勵或取得的榮譽：我的理想：日常學(xué)習(xí)及行為表現(xiàn)：優(yōu)點：不足：自我評價：班主任 評價：家長評價：目前需要解決的問題或困惑主要來自以下哪些方面：學(xué)習(xí)方面： 學(xué)習(xí)興趣 學(xué)習(xí)習(xí)慣學(xué)習(xí)方法考試緊張其它：行為習(xí)慣： 注意力/、集中 口忍/、住違反紀律 口不能按時完成作業(yè) 口遲到其它：情緒問題：情緒低落 擔(dān)心害怕口煩躁不安口生氣發(fā)脾氣其它：人際關(guān)系問題：口與父母 口與老師 口與同學(xué) 口與朋友 口與長輩自信心不足口缺之目標和動力口遇到困難不知如何面對口青春期困惑是否有對個人生活有重要影響的重大事件或挫折經(jīng)歷：是口否具體談一下：日常行為觀察記錄:觀察時間：觀察地點:觀察人（心理老師或班主任老師）： 觀察行為及過程記錄:問題分析與教育建議:接受心理輔導(dǎo)記錄:時間：地點：輔導(dǎo)教師:輔導(dǎo)形式：輔導(dǎo)過程:問題分析及教育