抗生素應(yīng)用管理制度

1、 抗生素應(yīng)用管理制度 各科室： 為規(guī)范我院合理使用抗菌藥物，保證臨床用藥的安全、 有效、經(jīng)濟，避免和減少藥物不良反應(yīng)，控制病原微生物 耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則、河北省抗菌藥物分線使用及分級管理 辦法，結(jié)合我院實際情況，制訂本辦法及分線目錄。 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則 一、抗菌藥物是指對細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。 主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋 體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述 病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。 二、在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo) 本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，作為選

2、用藥物的依 據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情急迫的情況下，可根據(jù) 臨床診斷推斷最可能的病原菌，選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。 一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏實驗結(jié) 果，選用合適的抗菌藥物治療。 三、對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗 菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強、安全性好的抗菌藥，必 要時可以聯(lián)合用藥。 四、臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時，應(yīng)綜合考慮以下因素： （1）患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機體生理、病 理、免疫功能狀態(tài)等。 （2）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點（抗 菌譜

3、、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點（吸收、 分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等） 以及不良反應(yīng)等。 （3）給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物利用度高的口 服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。 （4）有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、抗 菌作用獨特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。 五、 抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥 感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決 定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。 六、療程：一般感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好 轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥 23天，特殊感染或特殊藥物按 特定療程執(zhí)行。 七、抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘

4、膜局部用藥，以防耐 藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時， 可考慮局部應(yīng)用。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù) 防給藥。 八、對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會 診，制定給藥方案，以提高治療效果。 九、加強抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良 反應(yīng)報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理。 十、遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。 抗菌藥物分線使用及分級管理原則 一、抗菌藥物分線原則： 一線藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、 有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥 物。 二線藥物（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥物相比 較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性

5、影響，藥品價格等方 面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控 制使用。 三線藥物（特殊使用）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用 或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后 果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何 一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品 價格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 二、抗菌藥物分級管理原則： （1）一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對二線或三 線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治 療。 （2）根據(jù)病情需用二線藥物治療時，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依 據(jù)。若無藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級以上職

6、稱的醫(yī)師在相關(guān) 醫(yī)療文書記錄中簽名，無中級及以上職稱醫(yī)師的科室須由 科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師 的會診記錄。 （3）根據(jù)病情需用三線藥物治療時，應(yīng)有致病菌只對三 線抗菌藥物敏感的藥敏報告，若無藥敏報告，應(yīng)由具有高 級職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有 感染?？漆t(yī)師、臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討 論意見。 （4）根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計劃地對同類 或同代藥物輪換使用。 （5）感染科或檢驗科、藥劑科須分別履行定期公布主要 致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物 信息的職責(zé)。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥 物，但僅

7、限于1天用量。 門診合理應(yīng)用抗菌藥物的管理原則 一、門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級醫(yī) 師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上 禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有 高級職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。 二、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免 聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗菌藥 物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療 除外）。 （肺結(jié) 3天以 三、門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天 核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時間在 上，病情未能得到有效控制的，原則

8、上應(yīng)收住院或留門診 觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感實驗，根據(jù) 檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 四、門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主， 嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要 通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或 留門診觀察室使用。 臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求 一、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則： （1）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如 果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果。 （2）應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。 （3）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品 種或多種抗菌

9、藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。 （4）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能 流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持 續(xù)時間、病人機體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原 則是： A、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位 大多數(shù)病原菌。 B、殺菌劑劑量要足夠。 C、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。 D、宜靜脈給藥，一般用 爐內(nèi)酰胺類抗生素。 E、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）： 甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張 等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使 用，可術(shù)前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入 治療術(shù)可參照處理。 乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)

10、及有人工植入的 大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫 功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。 F、清潔但易受污染的手術(shù)： 如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等 手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要 時可延長至術(shù)后48小時。如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，可用至術(shù) 后23天。 G、污染的手術(shù)： 如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹 膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性 使用抗菌藥物原則用藥。 二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項： (1) 單純性病毒感染者不用抗菌藥物。 (2 )預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng) 少、給藥方便、價格便宜

11、。 (3)預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌 選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多 種細(xì)菌感染。 (4) 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無 菌技術(shù)，并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔離措施。 (5) 清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前 2-3天 開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。 臨床抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理原則 一、嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作 用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。 二、聯(lián)合用藥一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合 應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥 三、聯(lián)合用藥一般適用于以下情況： （1）病原體不明的嚴(yán)重感染

12、。 （2）單一藥物難以有效控制的混合感染。 （3）單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感 染。 （4）為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。 （5）需長期用藥，有利于防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié) 核治療。 臨床特殊情況下抗菌藥物應(yīng)用的注意事項 一、腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意： （1）選擇藥物和設(shè)計給藥方案時，必須考慮：藥物的腎 毒性、患者腎功能損害程度及對藥物動力學(xué)的影響。如正 在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時，應(yīng)估測對藥物清除率的影 響。 （2）根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時 間。 二、肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意： 在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能 減退對藥

13、代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。 三、新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意： 一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等（3內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng) 用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指 征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進(jìn)行血 藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、 喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。 四、小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意： 避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行 血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥 物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。 五、妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意： 必須考慮藥物對胎

14、兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的 改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇風(fēng)險/效 果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起 的風(fēng)險。 六、哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥物注意： 必須使用抗菌藥物時，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、 安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動 力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥， 或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降 至最低。 七、老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意： 老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明 顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不 良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎 功能調(diào)整劑量和用

15、藥方案，以達(dá)到安全、有效的目的。 抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理 一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則、河北省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法，遵 循抗菌藥物分線使用分級管理原則。使用抗菌藥物在病歷 中有相關(guān)性記載，并納入病歷質(zhì)量考核。 二、檢驗科加強開展微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實驗工 作。協(xié)同院感辦定期公布致病菌，細(xì)菌藥物實驗及耐藥情 況，并向全院發(fā)布相關(guān)信息。臨床醫(yī)師使用抗菌藥物盡量 做到以微生物培養(yǎng)、鑒定、藥敏實驗為依據(jù)。 三、藥劑科積極開展臨床藥學(xué)工作，深入臨床、監(jiān)督臨 床用藥，提出合理化建議，調(diào)配處方時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用 應(yīng)拒絕調(diào)配。協(xié)同有關(guān)部門收集、整理抗菌藥物合理使用 技術(shù)信息，定期向全院發(fā)布。 四、實行抗菌藥物單品種用藥總量監(jiān)控公示制度，每季 度對用量較大、用藥總金額畸形和異常增長的品種，組織 臨床合理用藥監(jiān)督小組進(jìn)行全面分析，經(jīng)認(rèn)定為不合格的 品種，醫(yī)院對其進(jìn)行調(diào)控（限量或淘汰）。對確定為臨床 需要的品種，將采取臨床科主任負(fù)責(zé)制，所屬科室醫(yī)師開