早產兒視網膜病變篩查

1、廣東祈福醫(yī)院 早產兒視網膜病變早產兒視網膜病變n定義：rop是發(fā)生在早產兒和低體重兒的眼部視網膜血管增生性疾病。nrop嚴重時可導致失明，是目前兒童盲的首位原因，對家庭和社會造成沉重負擔。正常視網膜發(fā)育的自然過程正常視網膜發(fā)育的自然過程n胎兒視網膜發(fā)育包括光感受器和內層視網膜在解剖上和代謝上的成熟以及血管化，并與腦部發(fā)育緊密相關。nga20周脈絡膜循環(huán)發(fā)育完成。視網膜循環(huán)的發(fā)育開始。nga28周視網膜和腦部開始有功能，視覺的開始。nga2832周視覺系統(tǒng)開始作為一個整體進行工作，代謝活動需要供養(yǎng)。nga32周可檢測到視覺反應。孕齡（gestational age，ga），用于指子宮內胎兒年齡。

2、出生時停止使用。正常視網膜發(fā)育的自然過程正常視網膜發(fā)育的自然過程n眼后段有脈絡膜和視網膜兩套血液供應系統(tǒng)，脈絡膜血液供應外層視網膜，而內層視網膜則由是視網膜循環(huán)供應。nga28周前，光感受器外節(jié)還不活躍，整個視網膜代謝需要很少，營養(yǎng)需要也低，可以通過脈絡膜循環(huán)擴散完成。n但ga2832周，視覺形成開始，光感受器暗電流激活，外節(jié)活動性增加，代謝需求增加。就到了視網膜循環(huán)必須出現(xiàn)的時候。n最早能存活的早產兒是ga2224周。所以rop不會影響脈絡膜血管發(fā)育，而對視網膜循環(huán)的發(fā)育影響卻很大。病因機制病因機制 n早產兒在出生時，由胎盤氧合作用轉為肺氧合作用。胎兒循環(huán)也發(fā)生了轉變。氧飽和度由混合靜脈血水

3、平上升到動脈血水平。然而胎兒雙肺不成熟，不能很好的完成氧轉運過程。此時醫(yī)療干預提供氧氣吸入，促進氧轉運。n視網膜血管化應該在子宮以混合靜脈血供為特征的低氧條件下才能正常進行。動脈供養(yǎng)增加的吸入氧濃度視網膜需低氧狀態(tài)的血管化vegf生成減少正常血管化停止rop病變發(fā)生的血管停止期病變發(fā)生的血管停止期期期病因機制病因機制n早產兒在出生后的某些情況下，這種相對的高氧狀態(tài)開始發(fā)生改變。肺部受損，肺泡血液氧交換受累等導致相對的低氧。n依嚴格時控的胚胎發(fā)育事件，視網膜代謝需氧量陡然增加。肺泡氧氣交換下降視網膜耗氧量增加相對的低氧vegf升高血管增生rop病變發(fā)生的血管增生期病變發(fā)生的血管增生期期期病因機制

4、病因機制n組織氧需求和組織氧供應之間的不協(xié)調導致rop的發(fā)生。n特別在某些情況，為滿足組織氧合作用需要行醫(yī)療干預時，嬰兒會面臨視網膜氧合中最反復無常的轉變過程。rop危險因素危險因素n吸氧（pa02 6080 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，tcs02 8893。pa02和tcs0：波動越大，rop發(fā)生率越高；吸氧時間越長，rop的發(fā)生率越高。）n低出生率n胎兒血紅蛋白氧飽和度的急劇升高n母體貧血n多胎兒n早產胎齡32wn偶見足月兒n無護理下出血n高加索人種n呼吸窘迫綜合征n支氣管肺發(fā)育不良n動脈導管未閉n敗血癥n腦室出血n多巴胺發(fā)病率發(fā)病率n2012年rop的發(fā)生率為158

5、4；且胎齡越小，rop發(fā)生率越高。n胎齡34周者的rop總發(fā)生率為1917。nrop重癥度隨胎齡減低而升高。n出生體重越小，rop發(fā)生率增高。2000 g的嬰兒其rop發(fā)生率為132。n體重1500 g的早產兒rop患病率1530。rop病變分區(qū)病變分區(qū)n區(qū)：是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；早期病變越靠后極部，進展的危險性越大！n區(qū)：以視乳頭中央為中心，視乳頭中央中心到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓，除去區(qū)之后的環(huán)形區(qū)域；n區(qū)：區(qū)以外剩余的部位為區(qū)。rop疾病分期疾病分期n1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網膜顳側周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；n2期：平均發(fā)生在35

6、周（3240周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變；n3期：發(fā)生在平均36周（3243周），眼底分界線的嵴上發(fā)生視網膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生在平均36周，閾值病變平均發(fā)生在平均37周；n4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為a和b ，4a無黃斑脫離；4b黃斑脫離。n5期：視網膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。rop 1期，分界線及示意圖rop 2期，嵴及一些視網膜內新生血管rop 3期，視網膜外新生血管rop 4期，局限性視網膜脫離專業(yè)術語專業(yè)術語n（1

7、）附加病變(plus “+”)：后極部至少2個象限出現(xiàn)視網膜血管擴張、迂曲。嚴重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴張，瞳孔散大困難，玻璃體可有混濁。（提示活動期病變的嚴重性）； n（2）閾值病變(threshold rop)：區(qū)或區(qū)的3+期，相鄰病變連續(xù)至少達5個時鐘范圍；或病變雖不連續(xù)，但累計達8個時鐘范圍。此期是早期治療的關鍵時期。平均發(fā)生在矯正胎齡37周。n（3）閾值前病變(prethreshold rop)：包括2種情況。平均發(fā)生在矯正胎齡36周。n型閾值前病變：區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、區(qū)不伴附加病變的3期病變、區(qū)的2期+或3期+病變。n型閾值前病變：區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變

8、，區(qū)不伴附加病變的3期病變。n急進型后極部rop：發(fā)生在后極部，通常位于區(qū)，進展迅速、常累及4個象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網膜內；病變可不按典型的1至3期的發(fā)張規(guī)律進展，嚴重的附加病變。附加病變：虹膜新生血管附加病變：視網膜血管迂曲閾值病變示意圖篩查標準篩查標準n1. 對出生體重1500g，或出生孕周32周的早產兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網膜血管化；n2. 對于患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認為比較高危的患者篩查范圍可適當擴大；篩查時間篩查時間出生胎齡在22 27 周首檢時間校正胎齡31 周，28

9、 30周校正胎齡依次32 34 周。（出生后4周）具有高危因素者檢查時間應考慮附加疾病的嚴重程度。篩查間隔期篩查間隔期篩查方法篩查方法n檢查前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔。n檢查時用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉，置患兒平臥位，用包布把早產兒上肢及身體一起固定，頭部略后仰，取兩塊紗塊置于患兒兩側外眥角外側，雙手四指固定患兒頭部兩側，預防眼淚水及粘彈劑流入耳內，雙手拇指固定患兒的下巴，雙前臂固定患兒身體。然后用開瞼器將眼瞼分開（注意每例一眼一只專用新生兒開瞼器）。n用間接眼底鏡和屈光度2030d的透鏡或廣角眼底照相機進行眼底檢查。（按照儀器設備要求，擦拭儀器表面（不接觸患兒眼部部分），接觸患兒眼部接

10、觸鏡部分，每次用畢，使用75酒精消毒后，再用無菌生理鹽水沖洗風干。）n檢查中，注意觀察早產兒狀態(tài)，如面色是否發(fā)紺，呼吸是否乎穩(wěn)，口唇顏色是否紅潤，哭聲有無異常變化，心率(可觸摸頸動脈)有無異常變化，有無藥物全身副反應，過敏反應等。如發(fā)生異常情況，立即處置。檢查過程最好在護理人員、新生兒醫(yī)生、眼科醫(yī)生的共同協(xié)作下完成，應同時監(jiān)測生命體征，以防止發(fā)生眼心反射所致的心動過緩。篩查方法篩查方法n檢查完后應滴抗生素眼水(托百士)，4 次d，連續(xù)3 d。觀察患兒有無眼部充血、分泌物增多等眼部感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時處理。n早產兒眼底檢查后，出現(xiàn)單純性眼瞼水腫，常為患兒啼哭、開瞼器機械性壓迫所致，可自愈。n出

11、現(xiàn)眼紅、輕度水腫、粘性分泌物，與檢查時的機械性刺激、藥物刺激與副作用等有關。對出現(xiàn)檢查后結膜充血、結膜浮腫、有分泌物；眼瞼發(fā)紅、腫脹等癥狀時，應密切觀察，酌情預防性短期用抗生素眼藥水n檢查過程中患兒啼哭，吸入空氣，為減少乳汁吸入，檢查后30min2h才能喂奶。n知情同意原則：醫(yī)生應為患兒家屬提供培訓資料，使其了解rop 檢查的重要性以及病變進展情況，對嚴重rop可能導致不良視力結果的危險性應及時討論并做好書面記錄。治療干預時間治療干預時間n（1）閾值病變；n（2）型閾值前病變；n盡可能確診后72h內接受治療。n治療后3 7 天進行隨訪觀察，以確保未行消融治療的區(qū)域無需進一步治療。治療干預治療干

12、預n（1）冷凝治療冷凝治療：作為rop早期治療的重要手段，可以有效地控制rop 病變發(fā)展，所以有效、及時的冷凍治療使得rop患兒終生受益。但冷凝治療并發(fā)癥較多，對組織的損傷大，經正在發(fā)育的鞏膜實施冷凝對視網膜、脈絡膜和鞏膜所造成的破壞以及隨后的組織反應較大。冷凍還可以引起球結膜充血水腫，角膜水腫混濁，玻璃體出血，視網膜中央靜脈阻塞，視網膜出血。且冷凝需要全身麻醉，重復治療不方便，容易引起新生兒窒息、心動過緩等嚴重并發(fā)癥。n（2）光凝治療光凝治療：激光治療與冷凍治療相比, 其療效大致相同, 某些方面甚至超過冷凍治療, 并發(fā)癥更少, 眼部炎癥較輕, 近年來漸漸取代冷凍治療。激光治療的并發(fā)癥包括角膜、虹膜熱損傷,虹膜萎縮, 晶狀體混濁, 低眼壓, 青光眼, 新生血管形成, 并發(fā)性白內障。n（3）鞏膜扣帶術鞏膜扣帶術：rop 如果閾值期病變沒有得到控制，病變進一步發(fā)展將發(fā)生牽引性視網膜脫離(4和5期)。鞏膜扣帶術治療rop有兩個目的：(1)解除視網膜牽引,促進視網膜下液吸收及視網膜復位；(2)可以阻止4a、4b 期病變發(fā)展到5 期。但目前單獨應用于治療rop 患兒已經很少，