PE危險分層及處理策略

1、急性肺栓塞危險分層及處理策略急性肺栓塞危險分層及處理策略中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心肺血管病診治中心熊長明熊長明肺栓塞相關(guān)名詞v 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。v 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)

2、生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞v 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.v 肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。肺栓塞臨床分型v 大（塊）面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。v 非

3、（塊）大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v 次（塊）大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。危險分層意義v肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細胞及神經(jīng)體液反應(yīng)等。v輕者23肺段可無任何癥狀，重者1516肺段可發(fā)生休克或猝死。v病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負荷右心室后負荷 右心室擴張右心室擴張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心

4、室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負荷左心室前負荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注 肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺栓塞引起血流動力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)危險分層方法v血流動力學(xué)分層v右心功能不全分層v生物標(biāo)記物分層v解剖學(xué)分層血流動力學(xué)分層v血流動力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 。v血流動力學(xué)穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。右心功能不全分層v 右心功能不全評估指標(biāo)v 右心室擴張v 右心室/左

5、心室舒張內(nèi)徑比率0.6v 右心室游離壁運動機能減弱v 右心功能下降伴右心室后負荷增加v 心室間隔左移v 左心室舒張期充盈障礙（A/E1)生物標(biāo)記物形成v右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。v右心室負荷增加可使B型利鈉肽（BNP）增加。生物標(biāo)記物分層v 對肺栓塞并發(fā)血流動力學(xué)異?；颊邿o意義v 對血流動力學(xué)穩(wěn)定患者根據(jù)生物標(biāo)記物進行分層有臨床價值。v 肌鈣蛋白和B型利鈉肽（BNP)正常者多無右心功能不全。v 肌鈣蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。解剖學(xué)分層vCT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀”或

6、近端大塊肺栓塞。v肺栓塞2個肺葉或78肺段以上。肺栓塞危險分層策略v低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率100ml或24小時累計400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6氨基乙酸輸血小板或紅細胞請相關(guān)科室會診溶栓方案實施出血并發(fā)癥處理v?。ㄝp度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請?？茣\。溶栓前 溶栓后 抗凝后手術(shù)和介入治療v 肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。v 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。慢性栓塞性肺動脈高壓外科治療適應(yīng)證v診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。v經(jīng)充分抗凝治療無效。v肺血管阻力30 kPa.s/L(300達因.秒.厘米5）腔靜脈濾器植入術(shù) 最主要的適應(yīng)證有：v 肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者v 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者v