醫(yī)學(xué)交流課件：4.1胸痛（講義）-楊震坤

1、急性胸痛的鑒別診斷及處理流程急性胸痛的鑒別診斷及處理流程上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科 楊震坤胸胸 痛痛鑒別診斷涉及范圍廣鑒別診斷涉及范圍廣發(fā)病率高發(fā)病率高涵蓋不同年齡段涵蓋不同年齡段漏漏/ /誤診危害大誤診危害大鑒別診斷鑒別診斷GERD食道炎食道炎食管破裂食管破裂膽道疾患膽道疾患胰腺炎胰腺炎氣胸氣胸肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎胸出口綜合征胸出口綜合征MVPMI/ACS主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺栓塞心包炎心包炎心肌炎心肌炎肋骨骨折肋骨骨折肋軟骨炎肋軟骨炎心力衰竭心力衰竭哮喘哮喘/ /COPD高危險(xiǎn)性胸痛高危險(xiǎn)性胸痛冠心病冠心病ACS（STEMI/NSTEMI/UA)變異性心絞痛變異性心絞痛主動(dòng)

2、脈夾層主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞急性胸痛診斷思路急性胸痛診斷思路病史：病史：疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)/ /部位部位/ /放射放射/ /時(shí)程時(shí)程/ /誘發(fā)和緩解因素誘發(fā)和緩解因素 既往史既往史體格檢查：體格檢查：一般情況一般情況/ /生命體征生命體征/ /頸部頸部/ /雙肺雙肺/ /心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)/ /腹部腹部/ /四肢四肢輔助檢查（輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)、特殊檢查等）、胸片、酶學(xué)、特殊檢查等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn)有助于胸痛的診斷和鑒別診斷的特點(diǎn)疼痛的部位、范圍疼痛的部位、范圍胸骨中下？胸骨后？胸

3、骨旁？胸骨中下？胸骨后？胸骨旁？疼痛的性質(zhì)疼痛的性質(zhì)壓痛、緊縮、銳痛、燒灼樣？壓痛、緊縮、銳痛、燒灼樣？疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素活動(dòng)活動(dòng)/ /寒冷寒冷/ /精神因素精神因素/ /硝酸甘油硝酸甘油疼痛的伴隨癥狀疼痛的伴隨癥狀既往史既往史胸痛的部位胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)常位于胸骨后或心前區(qū)且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后也位于胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞常呈患側(cè)的劇烈胸痛常呈患側(cè)

4、的劇烈胸痛肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)心絞痛或心肌梗死心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。心絞痛心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)；勞力性常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)；勞力性/ /靜息性靜息性持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間20min初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛 自發(fā)性、勞力性并存，心絞痛分級(jí)自發(fā)性、勞力性并存，心絞痛分級(jí) III 級(jí)級(jí)惡化勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛：近一個(gè)月

5、內(nèi)心絞痛惡化加重：近一個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重 心絞痛分級(jí)至少增加心絞痛分級(jí)至少增加 I 級(jí)，或至少達(dá)到級(jí)，或至少達(dá)到 III 級(jí)級(jí)變異性心絞痛變異性心絞痛：一過(guò)性：一過(guò)性ST段抬高（冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘段抬高（冠狀動(dòng)脈痙攣，硝酸甘油和油和CCB可緩解）可緩解）心肌梗死心肌梗死胸痛較心絞痛更為劇烈胸痛較心絞痛更為劇烈常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心律不齊、血壓降低、心力衰竭等 新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的LBBBLBBB相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)1mm1mm，胸前導(dǎo)聯(lián)，胸前導(dǎo)聯(lián)2mm2mmE EC

6、 CG G和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變心肌梗死心肌梗死- 心電圖心電圖心肌梗死心肌梗死- 心電圖心電圖新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的LBBBLBBB：6565歲男性，吸煙、高血壓病史歲男性，吸煙、高血壓病史不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)時(shí)間 肌紅蛋白肌紅蛋白 cTnT cTnI CK-MB 開(kāi)始升高時(shí)間開(kāi)始升高時(shí)間(h) 1-2 2-4 2-4 6 峰值時(shí)間峰值時(shí)間(h) 4-8 10-24 10-24 18-24 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4肌紅蛋白持續(xù)時(shí)間短，缺乏特異性，但有助于肌紅蛋白持

7、續(xù)時(shí)間短，缺乏特異性，但有助于MI的早期診斷的早期診斷肌鈣蛋白診斷肌鈣蛋白診斷MI敏感性，特異性高，可評(píng)價(jià)預(yù)后敏感性，特異性高，可評(píng)價(jià)預(yù)后CK-MB發(fā)現(xiàn)較大范圍發(fā)現(xiàn)較大范圍MI心肌梗死心肌梗死- - 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層心包炎心包炎肺栓塞肺栓塞非心肌缺血的心源性胸痛非心肌缺血的心源性胸痛主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層DeBakey分型分型主動(dòng)脈夾層癥狀主動(dòng)脈夾層癥狀劇烈胸痛，撕裂樣，持續(xù)性劇烈胸痛，撕裂樣，持續(xù)性高血壓高血壓夾層破裂壓迫癥狀?yuàn)A層破裂壓迫癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全累及頭臂動(dòng)脈：脈搏兩側(cè)不等累及頭臂動(dòng)脈：脈搏兩側(cè)不等累及冠狀動(dòng)脈：心絞痛累及冠狀動(dòng)脈：心絞痛累及脊神經(jīng)

8、累及脊神經(jīng): : 截癱截癱累及腹主動(dòng)：腹痛，小腸缺血累及腹主動(dòng)：腹痛，小腸缺血累及腎動(dòng)脈：腎缺血，血壓升高累及腎動(dòng)脈：腎缺血，血壓升高夾層血腫破入心包：急性心包填塞死亡夾層血腫破入心包：急性心包填塞死亡主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 HTN(72%)/AS/Marfans/ /妊娠妊娠特點(diǎn)特點(diǎn) 驟發(fā)驟發(fā)(84%),胸痛胸痛(72%)/胸骨下胸骨下/ /銳銳痛痛(64%)/撕裂撕裂(50%)/背部放散背部放散PE SBP 150 (49%),AI, ,無(wú)脈無(wú)脈(50%)ECG(31%) 可似下壁可似下壁MICXR 縱隔增寬縱隔增寬(61%),Ao結(jié)消失結(jié)消失CT (12%), MRI, E

9、CHO主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 CT主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 CT心包炎心包炎通常源于胸骨，向頸部或左肩放射通常源于胸骨，向頸部或左肩放射部位較為固定部位較為固定深呼吸、旋轉(zhuǎn)胸廓、平臥位加重深呼吸、旋轉(zhuǎn)胸廓、平臥位加重坐起或前傾位緩解坐起或前傾位緩解心包摩擦音心包摩擦音心包炎心包炎：EKG 急性心包炎急性心包炎 急性心肌缺血急性心肌缺血 J-ST J-ST 廣泛抬高，弓背向下廣泛抬高，弓背向下 局限局限, ,弓背向上弓背向上 PR PR 壓低壓低 無(wú)改變無(wú)改變 Q Q 無(wú)改變無(wú)改變 常有相應(yīng)改變常有相應(yīng)改變 T T J J點(diǎn)回落后彌漫倒置點(diǎn)回落后彌漫倒置 高尖高尖/ /對(duì)稱對(duì)稱 與與STST改變特異性

10、相關(guān)改變特異性相關(guān) 心包炎心包炎急性心包炎急性心包炎Diffuse ST segment elevation肺栓塞肺栓塞癥狀癥狀氣短氣短 90%胸痛胸痛 40%-70%咯血咯血 10%-30%暈厥暈厥 13%, 低血壓低血壓, 猝死猝死(典型的呼吸困難典型的呼吸困難, 胸痛胸痛, 咯血僅占咯血僅占28%)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素缺乏活動(dòng)缺乏活動(dòng), ,手術(shù)手術(shù), ,創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,肥胖肥胖, ,妊娠妊娠, ,CHF等等, ,大多數(shù)來(lái)源于下肢深靜脈血栓大多數(shù)來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成形成輔助檢查輔助檢查CXR,ECG( (經(jīng)典經(jīng)典20%),血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? D-Dimer(PE30%,Miss10%), E

11、CHO, CTPA, V/Q scan肺栓塞肺栓塞：診斷診斷EKGS1Q3T3 僅占PE患者的 6%肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈內(nèi)血栓肺動(dòng)脈內(nèi)血栓( (少見(jiàn)少見(jiàn)) )右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)減低右室壁運(yùn)動(dòng)減低室間隔運(yùn)動(dòng)異常室間隔運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流三尖瓣反流肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓下腔靜脈吸氣內(nèi)徑無(wú)變化下腔靜脈吸氣內(nèi)徑無(wú)變化肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞: : the V/Q Scan正常通氣異常灌注肺栓塞肺栓塞可疑高危肺栓塞診斷流程圖可疑高危肺栓塞診斷流程圖注：*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過(guò)重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策?？梢煞歉呶７嗡ㄈ\斷流程圖可疑非高危肺栓塞診斷流程圖注：*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動(dòng)脈血栓CT可以做出診斷。如果單層螺旋CT不支持PE診斷，需要進(jìn)行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。#如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)一步檢查。氣胸氣胸肺炎累及胸膜肺炎累及胸膜肺部疾病肺部疾病張力性氣胸張力性氣胸右下葉肺炎右下葉肺炎帶狀皰疹帶狀