CIT向定成：冠狀動脈痙攣的臨床防治新進展

1、CIT 2016 向定成：冠狀動脈痙攣的臨床防治新進展CIT2016 向定成 主任醫(yī)師，教授、博士導(dǎo)師，現(xiàn)任廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院內(nèi)科教研室主任、胸痛中心技術(shù)總監(jiān)、心血管內(nèi)科副主任。 中國胸痛中心認證工作委員會副主任委員兼秘書長；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員；廣東省胸痛中心協(xié)會理事長；廣東省醫(yī)師協(xié)會心血管病分會副主任委員；廣東省藥學(xué)會心血管委員會副主任委員；廣東省藥理學(xué)會心血管病分會副主任委員；廣東省介入心臟病學(xué)會外周血管病學(xué)分會副主任委員。國際上對冠狀動脈痙攣的研究進展情況 國際上對冠狀動脈痙攣的研究和過去相比， 有一些進展， 但不特別大。 2015 年 8 月，歐洲心臟病學(xué)雜志發(fā)表了冠脈

2、血管舒縮障礙國際研究組( COVADIS )關(guān)于血管痙攣性心絞痛的診斷標準，這是第一個血管痙攣性心絞痛的國際標準。這一標準提出，痙攣性心絞痛診斷標準要具備如下要素：臨床表現(xiàn)：硝酸酯有效的心絞痛在自發(fā)發(fā)作中，至少有以下一條：a)靜思心絞痛一一特別是在晚上和清晨b)運動耐量具有顯著的日間差異一一清晨降低c)過度換氣可誘發(fā)發(fā)作d)CCB有效，但B受體阻滯劑無效 心電圖：短暫缺血性 心電圖變化靜靜在自發(fā)發(fā)作中，心電圖在至少兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)由現(xiàn)以下至少一條變化:a)ST 段抬高 n 0.1mV b)ST段壓低A 0.1 mV c）新倒置U波冠脈造影：冠脈痙攣定義為自發(fā)或激發(fā)刺激（一般為乙酰膽堿，麥角堿或過度

3、換氣）時出現(xiàn)并有心絞痛和缺血心電圖變化的暫時的完全或部分完全的冠脈阻塞（ 90% ） 。 明確診斷：有第一條硝酸酯有效同時具有第二條或第三條。 可疑診斷：只有第一條。 這個標準闡述了冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗的金標準方法，包括：在侵入性冠脈造影過程中，注射一種激發(fā)刺激物（經(jīng)典是冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿，亦可使用麥角新堿） ，同時監(jiān)測患者癥狀、 ECG 和造影記錄冠脈痙攣。 陽性激發(fā)試驗結(jié)果必須包括以下所有反應(yīng)：常規(guī)胸痛再現(xiàn)、缺血性ECG 改變、冠脈造影上血管收縮至狹窄 90% 。關(guān)于冠狀動脈痙攣的中國專家共識。 1 、中國在國際上首次提出了冠狀動脈痙攣綜合征的概念2015 年 4 月，向定成、曾定尹、霍勇

4、等為代表的專家組在中國介入心臟病學(xué)雜志上發(fā)表了冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識 。 這一共識在國際上首次提出了冠狀動脈痙攣綜合征的概念。此前，包括歐洲指南在內(nèi)的其他指南均稱為痙攣性心絞痛。實際上，痙攣性心絞痛只是一種生理現(xiàn)象，該病理生理所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)形式可以多種多樣，其中既有典型變異性心絞痛，還有更多的病人是非典型痙攣性心絞痛，也包括急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭、無癥狀性心肌缺血等。痙攣性心絞痛并不能涵蓋上述所有臨床類型。這種相同的病理生理機制所導(dǎo)致的多種臨床表現(xiàn)形式符合 綜合的基本特點， 因此， 中國專家經(jīng)過幾輪討論， 提出了“冠狀動脈痙攣綜合征”的概念。 2 、出現(xiàn)冠狀

5、動脈痙攣的血管是否出現(xiàn)完全閉塞是典型與非典型痙攣性心絞痛的主要病理基礎(chǔ) 痙攣所誘導(dǎo)的缺血性心臟病發(fā)病時會導(dǎo)致多種癥狀，判斷的主要標準是看出現(xiàn)冠狀動脈痙攣的血管是否出現(xiàn)完全閉塞。 血管完全閉塞或次全閉塞，導(dǎo)致透壁性心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛及ST 段抬高，即典型性的 CAS ，即變異性心絞痛、 STEMI 、嚴重心律失常、猝死。 血管不完全閉塞或完全閉塞但已有良好的側(cè)枝循環(huán)，則表現(xiàn)為非透壁性心肌缺血出現(xiàn)心絞痛及ST 段下移。 結(jié)果可能是出現(xiàn)UA ， 影響休息及睡眠，可能誘發(fā)焦慮癥或抑郁癥。在臨床表現(xiàn)方面，這兩類心絞痛在癥狀、心電圖、冠脈造影、血管內(nèi)超聲、乙酰膽堿激發(fā)試驗等方面都有顯著的差異。3 、國際

6、上通用的四種診斷方法： 現(xiàn)在國際上通用的診斷方法為有四種：有創(chuàng)性激發(fā)試驗、非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗、聯(lián)合負荷試驗方法、非激發(fā)試驗方法。 a 、有創(chuàng)性激發(fā)試驗。有條件的盡量要開展有創(chuàng)性激發(fā)試驗，這是一個金標準。國際上通用的還是乙酰膽堿為主，早期使用的麥角堿現(xiàn)在逐漸勢弱。創(chuàng)傷性激發(fā)試驗要排除嚴重血管狹窄。中國的標準推薦階梯劑量，分別行左右冠狀動脈激發(fā)試驗。多數(shù)在 60 微克就可以達到效果。小劑量可以誘發(fā) 90% 以上伴胸痛和（或）心電圖改變的 CAS 。 這樣可以大大地降低激發(fā)試驗的風(fēng)險。 b 、非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗?？梢圆扇±浼訅涸囼?、過度換氣試驗、清晨運動負荷試驗、心理應(yīng)激實驗等。它的特征是敏感性不高，但

7、特異性很好，一旦可以誘發(fā)出來 ，與創(chuàng)傷性激發(fā)試驗相比更為安全。日本的專家提出，聯(lián)合應(yīng)用可能提高診斷價值， 如過度換氣冷加壓可提高敏感性 62% ； 過度換氣 運動可提高敏感性60% 80% 。c 、非激發(fā)試驗。典型的ST 段抬高是診斷變異性心絞痛的必要條件，但臨床上難以捕捉。用動態(tài)心電圖可提高發(fā)作時心電圖的幾率，從而提高診斷陽性率，但檢出率仍較低，僅為 20%-30% 。所以，在臨床中很難捕捉到發(fā)作時心電圖的改變。 d 、聯(lián)合負荷試驗的方法。這是我們中國專家共識推薦的診斷方法，這種方法需要同時具有三個特征： 一是靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛或胸悶的臨床癥狀； 二是心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復(fù)期出現(xiàn)

8、缺血性ST 段改變，包括ST 段抬高或壓低0.1mV;三是核灌注心肌顯像負荷試驗呈現(xiàn)反向再分布。 與乙酰膽堿的激發(fā)試驗相比，其敏感性達96% ，特異性達 94% 。 在不能進行激發(fā)試驗時可以采用這種方法。 4 、冠狀動脈痙攣綜合征的治療 （ 1 ）急性發(fā)作時的治療：重在緩解心絞痛發(fā)作，與常規(guī)心絞痛的發(fā)作處理無異，但應(yīng)盡可能避免使用鴉片受體拮抗劑，因為此類藥物容易誘發(fā)痙攣。（ 2 ）關(guān)于穩(wěn)定的長期治療原則是防止冠狀動脈痙攣復(fù)發(fā)、減少由冠狀動脈痙攣所致心絞痛或無癥狀性心 肌缺血發(fā)作，避免或降低急性心臟事件發(fā)生率。 a 、控制危險因素和誘發(fā)因素 治療中，強調(diào)把生活方式改變作為基礎(chǔ)。所有的病人必須要強

9、調(diào)戒煙。研究分析表明，吸煙人群的冠狀動脈痙攣要比較不吸煙人群要高 4.2 倍，遠遠高于糖尿病和血脂代謝紊亂的風(fēng)險。所以，要把戒煙作為一個主要的因素加以嚴格控制。 另外，還需要注意限酒、控制血壓、 維持適當?shù)捏w重、 糾正糖耐量異常與血脂代謝紊亂、避免過度勞累和減輕精神壓力。 b 、長期藥物治療中，要堅持“三聯(lián)療法”：鈣拮抗劑 他汀 阿司匹林。 鈣拮抗劑優(yōu)先選擇地爾硫卓、貝尼地平作為初始治療。 合并心動過緩、傳導(dǎo)阻滯或心功能不全者選擇長效二氯吡啶類（氨氯地平、硝苯地平控釋片或貝尼地平） ；出現(xiàn)不良反應(yīng)者改為貝尼地平。 療效不佳時可以聯(lián)合使用二氯吡啶業(yè)和地爾硫卓類，并可以換用或加用硝酸酯類或尼可地爾。 5 、冠狀動脈痙攣綜合征的預(yù)后 冠狀動脈痙攣綜合征的預(yù)后主要取決于診斷是否及時。在診斷明確后，發(fā)生死亡的比例相對是比較低的。如果危