抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

1、抗菌藥物的概念 抗 菌 藥 物 抗菌藥物 一、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景與現(xiàn)狀 p抗菌藥物使用強(qiáng)度高 (2009年數(shù)據(jù)) 醫(yī)院抗菌藥物平均使用率為46.5% 住院患者抗菌藥物平均使用率為70% 外科手術(shù)患者使用率為70% 類清潔手術(shù)預(yù)防用藥的比率高達(dá)96.9% p抗菌藥物使用級(jí)別高 不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn) p 無(wú)適應(yīng)癥使用、換用抗菌藥物 p 手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用不當(dāng) p 給藥途徑錯(cuò)誤或用藥劑量、時(shí)間錯(cuò)誤 頭孢呋辛鈉單劑量6g p 療程不足或過(guò)長(zhǎng)： 膀胱炎血尿，無(wú)血尿即停藥 p 不必要的多種藥物聯(lián)合或重復(fù)使用： 加替沙星+奧硝唑 p “經(jīng)驗(yàn)”用藥為主，不重視藥敏實(shí)驗(yàn) p 缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，偏

2、愛(ài)使用新的和昂貴的抗菌藥物 p 忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌 鈣+頭孢曲松鈉 p 患者不適當(dāng)?shù)淖晕铱咕幬锸褂?不合理應(yīng)用的危害 p細(xì)菌耐藥性迅速產(chǎn)生與流行 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌 多重耐藥、泛耐藥、超級(jí)細(xì)菌多重耐藥、泛耐藥、超級(jí)細(xì)菌 p大量藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生，產(chǎn)生藥源性疾病 p醫(yī)療資源的浪費(fèi) p 衛(wèi)生部相繼發(fā)布衛(wèi)生部相繼發(fā)布20042004年年285285號(hào)文）、號(hào)文）、20092009年年3838號(hào)文號(hào)文 p 20112011年衛(wèi)生部發(fā)布年

3、衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法， 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，從今年，從今年 開(kāi)始，衛(wèi)生部將開(kāi)展為期開(kāi)始，衛(wèi)生部將開(kāi)展為期3 3年的專項(xiàng)整治年的專項(xiàng)整治活動(dòng)?；顒?dòng)。 加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理勢(shì)在必行！ 抗菌藥物合理應(yīng)用已抗菌藥物合理應(yīng)用已不再是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題不再是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題， 開(kāi)始納入由開(kāi)始納入由行政監(jiān)督管理行政監(jiān)督管理新的地位。新的地位。 二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏 感結(jié)果選用抗菌藥物 3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及

4、其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇 用藥 4.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥 第一問(wèn)： 為什么？ 第二問(wèn)： 哪些需要？ 第三問(wèn)： 如何選擇？ 第四問(wèn)： 怎么用？ 外科手術(shù) 預(yù)防用藥 第五問(wèn)： 用多久？ 第一問(wèn)：為什么？ 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的 是預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防手術(shù)部位感染。 手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期發(fā)生在 切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。 第二問(wèn)：哪些需要？ 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則: 手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù) 防用抗菌藥物 術(shù)后預(yù)期感染率5%的手術(shù)預(yù)防用抗菌

5、藥 物 Cruse統(tǒng)計(jì) 1% 7% 20% 40% 無(wú)污染， 不需使用 預(yù)防性使用 預(yù)防性使用 治療性使用 是否使用？ * 類切口僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥 1.手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 （如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等） 3.異物植入手術(shù) （如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等） 4.病人有感染高危因素 （如高齡（70歲）、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良） * 第三問(wèn)：如何選擇？ 1. 視預(yù)防目的而定 2. 根據(jù)藥物特點(diǎn) 1.視預(yù)防目的而定： 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌 預(yù)防手術(shù)器官感染，需依據(jù)手

6、術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用 2.根據(jù)藥物特點(diǎn)，原則上選擇 廣譜 殺菌 安全 價(jià)廉 頭孢菌素是最符合上述條件的。 附：1.抑菌劑 2.喹諾酮類一般不作預(yù)防，僅尿路感染手術(shù)可考慮。 3.萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證。 4.器官移植患者：四代頭孢、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類 迅速起效 手術(shù)前無(wú)法確定哪一類細(xì) 菌可能引起感染，盡可能 覆蓋，但不是全部 手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手

7、術(shù)第一代頭孢菌素 婦科手術(shù)婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢第一、二代頭孢菌素或頭孢 曲松或頭孢噻肟；涉及陰道曲松或頭孢噻肟；涉及陰道 時(shí)可加用甲硝唑時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶 后給藥）后給藥） 2009年38號(hào)文 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者 可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。 注 第四問(wèn)：怎么用？ l 給藥時(shí)機(jī)（污染發(fā)生之際或其后立即出現(xiàn)于組織之中，使手術(shù)切口暴露時(shí) 局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。） 切開(kāi)皮膚粘膜前切開(kāi)皮膚粘膜前30min，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥

8、剖宮產(chǎn)手術(shù)在結(jié)扎臍帶后立即給藥 若用萬(wàn)古霉素或喹諾酮類應(yīng)提前2h給藥，克林霉素提前2h？ 較小的手術(shù)如果選擇肌肉注射，應(yīng)于手術(shù)開(kāi)始前30min給藥，若選擇口服應(yīng)提前1h給藥。 l 給藥途徑（肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度） 靜脈給藥，且于靜脈給藥，且于30min內(nèi)滴完內(nèi)滴完 萬(wàn)古霉素、克林霉素、甲硝唑另有規(guī)定，按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。 l 追加劑量： 手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量超過(guò)，或失血量超過(guò)1500ml 頭孢曲松 第五問(wèn)：用多久？ 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò) 程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，只需短程使

9、用。 清潔手術(shù)：24小時(shí)48小時(shí) 清潔-污染手術(shù)：24小時(shí)48小時(shí)。 污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。 感染手術(shù)：按治療性應(yīng)用而定。 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證 明安全、有效，對(duì) 細(xì)菌耐藥性影響較 小，價(jià)格相對(duì)較低 的抗菌藥物。 非限制使用 與非限制使用級(jí)抗菌 藥物相比較，該類藥 物在療效、安全性、 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、 藥品價(jià)格等某方面存 在局限性，不宜作為 非限制級(jí)藥物使用。 限制使用 1.具有明顯或嚴(yán)重不良反 應(yīng) 2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌 過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重 后果的抗菌藥物 3.新上市不足五年的抗菌 藥物，其療效或安全性任 何一方面的臨床資料尚較 少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物 的； 4.藥品價(jià)格昂貴的

10、抗菌藥 物 特殊使用 2011年衛(wèi)生部發(fā)布年衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。 抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí) 四、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度 住院主治主任 抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄 （征求意見(jiàn)稿） 頭孢菌素頭孢菌素 類類 非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用 頭孢氨芐頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢孟多頭孢孟多 頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐頭孢他啶頭孢他啶頭孢米諾頭孢米諾 頭孢拉定頭孢拉定頭孢克肟頭孢克肟頭孢地秦頭孢地秦

11、頭孢唑林頭孢唑林頭孢地尼頭孢地尼頭孢匹胺頭孢匹胺 頭孢克洛頭孢克洛頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦頭孢特侖酯頭孢特侖酯 頭孢丙烯頭孢丙烯頭孢替安頭孢替安頭孢曲松頭孢曲松/ /三唑巴坦三唑巴坦 頭孢呋辛頭孢呋辛( (酯酯) ) 頭孢硫脒頭孢硫脒頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢曲松頭孢曲松頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢吡肟頭孢吡肟 頭孢西丁頭孢西丁 頭孢泊肟頭孢泊肟 分類分類非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用 青霉素青霉素 類類 青霉素美洛西林 阿莫西林/氟氯 西林 芐星青霉素 哌拉西林/他唑 巴坦 阿莫西林 阿莫西林/克 拉維酸 大環(huán)大環(huán) 內(nèi)內(nèi) 酯類酯類 非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊

12、使用特殊使用 紅霉素阿奇霉素泰利霉素 羅紅霉素克拉霉素 喹諾酮喹諾酮 類類 非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用 諾氟沙星左氧氟沙星加替沙星 環(huán)丙沙星莫西沙星司帕沙星 氧氟沙星洛美沙星 硝基咪硝基咪 唑類唑類 非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用 甲硝唑奧硝唑塞克硝唑 替硝唑 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第二十條：預(yù)防感染、治療輕度 或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第二十條：嚴(yán)重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選 用限制使用抗菌藥物 抗菌藥物臨床

13、應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第二十條：臨床使用特殊使用級(jí) 抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。 謝謝！謝謝！ 抗菌藥物的概念 抗 菌 藥 物 抗菌藥物 三、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 外科手術(shù)預(yù)防用藥 第一問(wèn)： 為什么？ 第二問(wèn)： 哪些需要？ 第三問(wèn)： 如何選擇？ 第四問(wèn)： 怎么用？ 外科手術(shù) 預(yù)防用藥 第五問(wèn)： 用多久？ 類切口僅在下列情況下可考慮預(yù)防用藥 1.手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 （如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等） 3.異物植入手術(shù) （如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等） 4.病人有感染高危因素 （如高齡（70歲）、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良） * 第三問(wèn)：如何選擇？ 1. 視預(yù)防目的而定 2. 根據(jù)藥物特點(diǎn) 1.視預(yù)防目的而定： 預(yù)防術(shù)后切口