-醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

1、第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、 醫(yī)院感嘆專職人員和醫(yī)院感染兼職人 員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。 本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管 理小組的組成和職責(zé)， 另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門， 如醫(yī)務(wù)管理部門、 護(hù)理管理部門、 藥學(xué)中心、微生物室、 管理等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織及職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1. 主任委員 由院長擔(dān)任2. 副主任委員 由醫(yī)院感染管理科主任、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、科研副院長擔(dān)任。3. 委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、門診管理辦公室主

2、任、供應(yīng)室護(hù) 士長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主任、器械管 理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門主任、宣傳管理部 門等相關(guān)部門的主任擔(dān)任（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 由院長、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、科研副院長、已無管理部門主任、護(hù)理管理部 門主任、醫(yī)務(wù)管理部門干事、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員由各臨床科室和醫(yī)院技術(shù)部門的負(fù)責(zé)人擔(dān)任二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組（一）科研組1. 組長 由科研副院長擔(dān)任2. 組員 由科研管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨床科室 主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職

3、人員擔(dān)任。（二）教育培訓(xùn)組1. 組長 由教學(xué)管理部門主任擔(dān)任2. 組員 由宣傳管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、醫(yī)院感染管理 科主任及專職人員擔(dān)任。（三）抗菌藥物合理應(yīng)用管理組1. 組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任2. 顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任3. 副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任。4. 組員 由藥學(xué)中心主任、臨床科室主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨 檢中心主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（四）質(zhì)量控制管理組1. 組長 由后勤副院長擔(dān)任2. 組員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、家庭醫(yī)學(xué)科主任、門診管理辦公室 主任、總務(wù)管理部門主任、器械管理部門主

4、任、手術(shù)室護(hù)士長、供應(yīng)室護(hù)士長、后勤部門主 任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1. 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染 管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn)推廣新的消毒技術(shù)和方法。2. 根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建工程，基 本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3. 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。4. 建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有 關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。5. 負(fù)

5、責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。6. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、 分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。7. 研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施， 明確各部門、 人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)， 對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行 調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。8. 加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會(huì) 提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí)施。9. 對(duì)購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處 理進(jìn)行監(jiān)

6、督。10. 依照北京市愛國衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅 鼠工作。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理科及各組工作職責(zé)一、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理科對(duì)全院醫(yī)院感染工作進(jìn)行監(jiān)督、控制和管理2. 根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)擬定全院醫(yī)院感染 控制規(guī)劃和工作計(jì)劃， 組織制定全院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 經(jīng)醫(yī)院感染管理委員 會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。3. 與繼續(xù)教育管理部門共同負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的 培訓(xùn)、考核工作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)提供指導(dǎo)。4. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的檢測(cè)，對(duì)醫(yī)院

7、感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，及時(shí)匯總、 分析檢測(cè)結(jié)果，提出控制措施，組織實(shí)施和效果評(píng)價(jià)并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。5. 定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果等感染相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)督檢測(cè)，及時(shí) 匯總分析并反饋，針對(duì)存在問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。6. 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度， 并參與監(jiān)督實(shí)施。7. 對(duì)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、傳染病的醫(yī)藥感染 控制等工作提供指導(dǎo)并監(jiān)督制度的實(shí)施。8. 對(duì)購人消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處 理進(jìn)行監(jiān)督。9. 開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作，引進(jìn)感染

8、控制先進(jìn)理念，推廣科學(xué)的感 染控制方法與技術(shù)。10. 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。二、醫(yī)院感染管理組工作職責(zé)1. 在科主任指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)制定各種預(yù)防及控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度和 實(shí)施方案。2. 制定全院各科室消毒隔離制度，監(jiān)督和指導(dǎo)其落實(shí)情況，確保醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)控制 度的實(shí)施及有關(guān)醫(yī)院感染登記報(bào)告制度的落實(shí)。3. 定期從檢驗(yàn)科收集、了解申請(qǐng)病原菌培養(yǎng)的病例情況，及時(shí)深入病區(qū)，對(duì)可疑院感 病例進(jìn)行調(diào)研和追蹤，做好前瞻性監(jiān)測(cè)工作，以減少漏報(bào)，提高確診率。4. 定期到病區(qū)查閱使用抗菌藥物及發(fā)熱的病歷，及時(shí)了解醫(yī)院感染的發(fā)病情況，集中 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 以確定并報(bào)

9、告醫(yī)院感染發(fā)生率，做到每天有登記， 每月有總結(jié)，并以表 格方式月報(bào)醫(yī)院感染管理委員。5. 定期到病案室查閱出院病歷進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)，并監(jiān)測(cè)抗 菌藥物的使用情況。6. 負(fù)責(zé)編制有關(guān)醫(yī)院感染管理的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，匯總醫(yī)院每月的消毒隔離工作的檢測(cè)情況 和醫(yī)院感染發(fā)病率， 每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋至科主任和院領(lǐng)導(dǎo)， 并于規(guī)定日期將結(jié)果上報(bào)區(qū)衛(wèi) 生監(jiān)督所；北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心和全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)。7. 提供醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的咨詢。8. 發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時(shí)，及時(shí)進(jìn)行感染原因調(diào)查，協(xié)助發(fā)生單位查找原因，采取 有效措施，提出改進(jìn)方案，確保其實(shí)施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。9. 每半年監(jiān)測(cè)一

10、次醫(yī)院各科室使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度。10. 完成科主任和醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他任務(wù)和臨時(shí)性工作。三、檢驗(yàn)組工作職責(zé)1. 認(rèn)真完成醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)任務(wù)。2. 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并按要求做好個(gè)人防護(hù)。3. 認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫報(bào)告單，做好登記，及時(shí)發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告。4. 檢驗(yàn)結(jié)果不達(dá)標(biāo)者，與被檢驗(yàn)科室聯(lián)系，采取相應(yīng)措施后重新采樣進(jìn)行檢測(cè)，至合 格為止。5. 檢驗(yàn)用的習(xí)慣、玻璃侵泡消毒，其他實(shí)驗(yàn)用物品均應(yīng)高壓蒸汽滅菌后廢棄或清洗， 實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒（菌）種保存液等實(shí)驗(yàn)室廢物，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后焚 燒處置。6. 儀器專業(yè)管理、分工負(fù)責(zé)。定期校隊(duì)儀器的靈敏度，并建立

11、儀器設(shè)備維修登記。7. 建立、健全試劑管理制度，建立藥品、試劑明細(xì)賬。劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng) 堿等藥品、試劑及菌（毒）種指定專人嚴(yán)加保管、定期檢查，防止過期或意外事故發(fā)生。8. 發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時(shí)，在科主任的指導(dǎo)下，積極開展感染原因調(diào)查，對(duì)可疑物 品進(jìn)行采樣和分析。9. 積極配合醫(yī)療、科研開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。10 保持實(shí)驗(yàn)室環(huán)境衛(wèi)生，疑有污染用消毒液擦拭或用紫外線照射消毒。11. 堅(jiān)持安全生產(chǎn)責(zé)任制，每日上、下班檢查水、電開關(guān)及電動(dòng)儀器是否正常。12. 團(tuán)結(jié)協(xié)作，按時(shí)完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排的臨時(shí)性工作。四、醫(yī)院感染管理科消毒隔離組工作職責(zé)1. 在科主任的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院清洗、消毒、滅

12、菌、隔離、無菌操作技術(shù)等工作的咨 詢、指導(dǎo)及各種感染控制制度落實(shí)情況的督查工作。 根據(jù)督查問題及時(shí)反饋并提出整改建議。2. 負(fù)責(zé)安全消毒、殺蟲、滅鼠藥的貯存、發(fā)放工作，建立健全登記制度，并負(fù)責(zé)擬定 其工作計(jì)劃和工作總結(jié)。3. 熟悉各種消毒劑的基本原理，了解國內(nèi)外消毒劑的使用方法，并引進(jìn)、推廣新的消 毒藥械 .4. 按計(jì)劃完成消毒、殺蟲、滅鼠、滅蟑工作，做好監(jiān)測(cè)記錄，及時(shí)向上級(jí)行政主管部 門匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。5. 對(duì)采購中心購進(jìn)行消毒劑等藥品嚴(yán)格審核消毒藥械證件、藥品有效期，確保進(jìn)貨質(zhì) 量，并嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，建立進(jìn)行登記制度。6. 認(rèn)真做好庫房管理工作，保證藥品不過期使用，放置浪費(fèi) .7. 及

13、時(shí)完成科主任交給的臨時(shí)性工作。五、醫(yī)院感染管理科行政主任（副）職責(zé)1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面做好科內(nèi)各項(xiàng)管理工作，制定科內(nèi)的工作計(jì)劃，并組織實(shí)施， 督促檢查，按期總結(jié)、匯報(bào)。2. 負(fù)責(zé)監(jiān)督，檢查全院各項(xiàng)消毒隔離制度的落實(shí)情況、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)管理工作、消 毒藥械管理工作和殺蟲滅鼠工作。3. 加強(qiáng)對(duì)科室職工的思想教育，定期組織政治理論學(xué)習(xí)，提高全科人員的思想道德素 質(zhì)，樹立良好的職業(yè)道德形象，杜絕違反職業(yè)道德和各項(xiàng)規(guī)章制度的現(xiàn)象發(fā)生。4. 定期組織業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，組織全科人員學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展 新技術(shù)， 不斷提高本科室工作人員的的業(yè)務(wù)水平，開展對(duì)本科室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，

14、妥善安排本科室工作人員外出學(xué)習(xí)，做好實(shí)習(xí)人員和外來進(jìn)修人員的培訓(xùn)工作。5. 指導(dǎo)監(jiān)督全科人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，提高檢測(cè)合格 率，完成醫(yī)院制度的各項(xiàng)指標(biāo)，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。6. 加強(qiáng)科室精神文明建設(shè)，搞好科室內(nèi)外團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極參加管理干部理論學(xué)習(xí)和培 訓(xùn)，每年撰寫一篇管理論文。7. 認(rèn)真做好科室工作人員的聘任、使用及考核工作。8. 組織全科人員配合各級(jí)衛(wèi)生行政部門完成相關(guān)工作。六、醫(yī)院感染管理組組長職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，協(xié)助科主任制定科內(nèi)工作計(jì)劃和工作總結(jié)。2. 制定本組工作計(jì)劃，負(fù)責(zé)本組人員的工作安排及分工，檢查、督促本組工作人員按 期完成各項(xiàng)工作。3.

15、組織本組工作人員學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染管理學(xué)、消毒學(xué) 、傳染病學(xué) 、流行病學(xué)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理理論水平。4. 負(fù)責(zé)安排對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生及危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)工作，指導(dǎo)組內(nèi)成員主動(dòng)深入病區(qū)進(jìn)行 前瞻性監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。5. 及時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，定期組織本組工作人員分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，提出改進(jìn)意見， 以降低醫(yī)院感染發(fā)病率，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。6. 培養(yǎng)應(yīng)對(duì)工作中各種問題的處理能力，提高本組人員的應(yīng)急工作水平。7. 定期組織本組工作人員到病案室查閱出院病歷，進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性監(jiān)測(cè)。8 發(fā)生可疑醫(yī)院感染流行時(shí)，組織醫(yī)院感染管理組人員的檢驗(yàn)組人員協(xié)作開展調(diào)查， 采取相應(yīng)處理措

16、施。9. 在科主任的指導(dǎo)下，組織本組工作人員積極開展醫(yī)院感染管理的專題研究工作，鼓 勵(lì)組內(nèi)人員開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。10. 積極完成醫(yī)院和科內(nèi)交給的其他臨時(shí)性任務(wù)。七、檢驗(yàn)組組長職責(zé)1. 負(fù)責(zé)本組工作人員分工及安排工作，保證本組檢驗(yàn)工作的完成。2. 根據(jù)科內(nèi)計(jì)劃，制定本組的工作計(jì)劃，并督促貫徹執(zhí)行。3. 監(jiān)督本組工作人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程工作。4. 監(jiān)督本組工作人員對(duì)檢驗(yàn)室各種儀器管理，使儀器的保管、清潔及維修責(zé)任到人，并記錄歸檔。5. 負(fù)責(zé)日常工作所需要化學(xué)試劑的訂購及保管。6. 及時(shí)上報(bào)每月常規(guī)工作的監(jiān)測(cè)結(jié)果，并簽發(fā)報(bào)告單。7. 不斷提高細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢驗(yàn)水平，在科主任指導(dǎo)下開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，研究新

17、課題。8. 同醫(yī)院感染管理組通力協(xié)作，完成醫(yī)院感染各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，提高醫(yī)院感染管理水 平。9. 協(xié)助科主任完成科內(nèi)其他任務(wù)。八、消毒隔離組組長職責(zé)1. 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展本組工作。2. 負(fù)責(zé)制定本組的年度工作計(jì)劃及完成年度工作總結(jié)。3. 負(fù)責(zé)本組工作人員的工作安排及分工，做到責(zé)任到人，職責(zé)分明。4. 對(duì)本組各崗定期進(jìn)行監(jiān)督，并做好監(jiān)督記錄。5 了解國內(nèi)外各種消毒藥械及其他使用方法，引進(jìn)、推廣新的消毒技術(shù)，掌握醫(yī)院使 用的各項(xiàng)消毒劑的基本原理和使用方法，指導(dǎo)本院各科室正確使用消毒藥械。6.為控制和杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生，領(lǐng)導(dǎo)全組人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，認(rèn)真完成醫(yī)院消毒、殺蟲、 滅鼠和滅蟑工作。第三節(jié) 醫(yī)院感

18、染臨床管理小組組長及職責(zé)一 、臨床醫(yī)院感染管理小組人員組成1. 臨床醫(yī)院感染管理小組由科室主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長組成。二、臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)1. 在醫(yī)院幡然管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作。要求2. 督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)并建立無菌物品使用登記制度。 記錄使用日期、無菌包名稱、無菌操作名稱、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、滅菌指示卡、消毒日期 等項(xiàng)目。3. 督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實(shí)情況，研究存在問題，并及時(shí)采取有效控制 措施。4. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的診斷把關(guān)，負(fù)責(zé)督促主管醫(yī)師及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表、醫(yī)院感 染病例登記本，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染

19、動(dòng)態(tài)，做好資料收集和上報(bào)工作。5. 指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，放置抗菌藥物的濫用。6. 可疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，主動(dòng)查找原因及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，主動(dòng)配 合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。7. 負(fù)責(zé)本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣教培訓(xùn)工資呢。8. 負(fù)責(zé)本科室實(shí)施侵襲性操作次數(shù)、紫外線照射累計(jì)時(shí)間記錄數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)工作，并 每月上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9. 嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。10. 負(fù)責(zé)本科室紫外線強(qiáng)度檢查及環(huán)境微生物檢查報(bào)告的收集留檔工作。11. 建立醫(yī)院感染管理記錄本，及時(shí)記錄本科室感染控制方面的問題、整改措

20、施及會(huì)議 內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。12. 配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測(cè)工作及其他臨時(shí)工作。三、醫(yī)院感染兼職醫(yī)師職責(zé)1. 在科室領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病區(qū)感染管理工作。2. 負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行感染知識(shí)的培訓(xùn)及宣教工作。3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和其他必 要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)院完成感染病例的診斷。4. 執(zhí)行醫(yī)院幡然病例檢測(cè)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感 染病例登記表， 24H 內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院感染病例登記本。5. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實(shí)

21、情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。6. 監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況，嚴(yán)禁生活廢物和醫(yī)療廢物混放，防止利 器刺傷。7. 發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié) 助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8. 協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開張醫(yī)院感染專題研究工作。9. 配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作及其他臨時(shí)工作。四、醫(yī)院感染兼職護(hù)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)帶選，負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作。2. 負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員進(jìn)行感染知識(shí)的培訓(xùn)及宣教工作。3. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。

22、4. 監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況，嚴(yán)禁生活垃圾與醫(yī)療廢物混放， 防止利器刺傷。5. 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)、紫外線累計(jì)照射時(shí)間登記及檢測(cè)、無菌物品 使用登記等工作。6. 在診療護(hù)理病人的過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)隔 離病人，及時(shí)收集培養(yǎng)標(biāo)本。7. 發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)流行時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極 協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效控制措施。8. 協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9. 配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性檢測(cè)工作及其他臨時(shí)工作。第四節(jié) 抗菌藥物合理應(yīng)用管

23、理組織及職責(zé)一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)1. 協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。2. 有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。3. 合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。4. 結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。5. 及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥 物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。6. 建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)網(wǎng)， 臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn) MRSA 、VRE 、VRSA 、 等 MDRO 菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控 制

24、新的耐藥趨勢(shì)。7. 不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員1. 組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任2. 顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任3. 副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任4. 組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開會(huì)議第五節(jié) 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任一、醫(yī)療廢物管理組織（一）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)1、主任委員 由院長擔(dān)任。2、副主任委員 由后勤副院長、醫(yī)院感染管理科

25、主任、業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任。3、委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任。護(hù)理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應(yīng) 室護(hù)士長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主 任、器械管理部門主任、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門 主任、宣傳管理部門主任等相關(guān)部門的主任擔(dān)任。（二）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員 由院長、后勤副院長、業(yè)務(wù)副院長、總務(wù)管理部門主任、醫(yī)院感染管理科主 任及副院長、護(hù)理管理部門主任、醫(yī)務(wù)管理部門干事、醫(yī)院感染管理專職人 員、醫(yī)療廢物暫存處負(fù)責(zé)人擔(dān)任。（三）醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員 由臨床科室、醫(yī)學(xué)技術(shù)部門的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé)1、根據(jù)國家對(duì)醫(yī)療廢物

26、管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制 度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時(shí)糾正。2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置 必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一 檢查、登記、備案3、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對(duì)全院的醫(yī)療廢物管 理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。4、核心委員負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護(hù) 以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。5、組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的 分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。6、建立會(huì)

27、議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。第六節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及職責(zé)一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)1、主任委員 由院長擔(dān)任2、副主任委員 由后勤副院長擔(dān)任3、委員 由醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部門主任、門診管理辦公室主任、供應(yīng) 室護(hù)士長、臨檢中心主任、藥學(xué)中心主任、總務(wù)管理部門主任、血液中心主任、 器械管理部門、臨床科室主任、科研管理部門主任、教學(xué)管理部門主任、宣傳管 理部門主任等相關(guān)部門的主任擔(dān)任。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員由院長、后勤副主任、業(yè)務(wù)副

28、院長、科研副院長、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護(hù)理管理部 門主任、醫(yī)療管理部門干事、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。（四）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員 由院長、后勤副院長、醫(yī)務(wù)管理部門主任、醫(yī)療管理部門干事、護(hù)理管理部門主任、 器械管理部門主任、 總務(wù)管理部門主任、 醫(yī)療廢物暫存處負(fù)責(zé)人、 供應(yīng)室護(hù)士長、 醫(yī) 院感染管理科主任及專職人員擔(dān)任。三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé) 參照醫(yī)院感染管理辦法 、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范， 履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測(cè)職責(zé)。1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗(yàn)收、庫存保管、領(lǐng)用登記、

29、臨床應(yīng)用管理等制度， 并組織實(shí)施， 防止不合格產(chǎn)品用于臨床。2、對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核3、管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)管理部門，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對(duì)其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是 否規(guī)范。5、建立會(huì)議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)會(huì)議，定期 研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項(xiàng)，有緊急問題隨時(shí)召開。第七節(jié) 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)本節(jié)主要介紹醫(yī)務(wù)管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心、微生物室、總務(wù)管理部門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)

30、科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。一、醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染 藥物合理應(yīng)用、 一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染管理科組織相關(guān) 科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì) 病人的治療和善后處理。二、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌、隔離 和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院的消毒隔離工作 進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作