醫(yī)學裝備管理與持續(xù)改進手冊

1、醫(yī)學裝備管理持續(xù)改進記錄手冊科室：醫(yī)學裝備管理員：時間：醫(yī)學裝備管理小組持續(xù)改進記錄手冊說明1、根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）的相關(guān)要求，特制定本手冊2、本手冊主要用于記錄本科室醫(yī)學裝備管理持續(xù)改進工作情況等。3、本手冊要求登記的各項工作均已納入檢查內(nèi)容，各科室應(yīng)按要求認真開展各項工 作并如實及時記載4、設(shè)備科將對本手冊登記的各項工作及其記錄情況進行定期檢查和不定期的抽查。5、本手冊采用活頁設(shè)計，設(shè)備科提供電子版于醫(yī)務(wù)辦 OA平臺下載專區(qū)，自行下載 按需添加使用。6、依據(jù)本目錄內(nèi)容完善醫(yī)學裝備管理的相關(guān)資料， 但科室的工作不限于表中的內(nèi)容。 各科室醫(yī)學裝備管理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展

2、、科室實際工作、上級部門要求等情況， 對有表中未列入的項目及內(nèi)容進行補充完善。7、本手冊需每年換本，年度末各科室醫(yī)學裝備管理成員應(yīng)及時將舊手冊裝訂好并妥 善保管，及時領(lǐng)取或裝訂新手冊，并要求在接受醫(yī)院設(shè)備科檢查時能及時提供。序號內(nèi)容-一科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組職責、名單1科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組職責與指標2科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組各成員職責3科室醫(yī)學裝備管理工作小組成員名單二二二醫(yī)學裝備管理工作項目表-三醫(yī)學裝備管理工作制度四醫(yī)學裝備管理工作年度指標、目標、計劃1醫(yī)學裝備管理工作年度指標2醫(yī)學裝備管理工作年度目標3醫(yī)學裝備管理工作年度工作計劃4醫(yī)學裝備管理工作季度工作計劃五醫(yī)

3、學裝備管理持續(xù)改進記錄1醫(yī)學裝備管理工作自查科室自查計劃表科室自查及改進記錄（每月1次）2醫(yī)學裝備管理指標監(jiān)測記錄表（每月 1次）3醫(yī)學裝備臨床使用安全管理考核表4醫(yī)學裝備管理分析評價醫(yī)學裝備管理自查結(jié)果（每月1次）六醫(yī)學裝備管理工作會議記錄（每月 1次）七上級部門監(jiān)管反饋與持續(xù)改進記錄1上級部門反饋意見登記表2上級部門反饋與部門持續(xù)改進記錄表八醫(yī)學裝備管理培訓、考核記錄1醫(yī)學裝備管理年度培訓、考核計劃、2醫(yī)學裝備管理培訓、考核記錄表（每月 1次）九部門品管圈/PDCA活動記錄十部門管理年度總結(jié)十一、醫(yī)學裝備管理工作日常工作一、科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組職責與指標、名單（一）、科室醫(yī)學裝備

4、質(zhì)量與安全管理小組職責與指標1 負責本科室醫(yī)學裝備的質(zhì)量與安全管理。2對從事本科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能進行培訓與教育。3組織落實與本科室相關(guān)醫(yī)學裝備的各項規(guī)章制度、規(guī)范等，對落實情況進行監(jiān)管與分析，根據(jù)實際情況 及時改進提高。4定期開展本科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理評價活動，包括以下：(1) 本科室醫(yī)學裝備操作者的自我檢查；(2) 分析評價本科室醫(yī)學裝備、器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果，并作記錄。(3) 分析評價本科室使用醫(yī)學裝備所致意外事件的發(fā)生原因，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。5及時組織上報本科室醫(yī)療器械臨床使用安全不良事件及風險管理監(jiān)測

5、的結(jié)果。對本科室存在問題與缺陷 有改進措施及落實情況評價，持續(xù)改進有成效?？剖裔t(yī)學裝備質(zhì)量與安全要求和指標1急救類、生命支持類設(shè)備管理(1) 有設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案和緊急替代流程，保障緊急救援工作需要；(2) 有完整的日常自查記錄，出現(xiàn)故障及時報修并修復(fù)；(3) 時刻保持待用狀態(tài)，完好率 100。2計量設(shè)備管理(1) 有計量器具、設(shè)備清單；(2) 計量器具、設(shè)備 100%有計量檢測合格標志；(3) 計量器具、設(shè)備檢測合格標志100% 在有效期內(nèi)。3設(shè)備使用管理(1) 使用人員必須經(jīng)過培訓合格后上機操作；(2) 貴重儀器設(shè)備使用手冊、說明書隨設(shè)備存放，方便查閱(或以電子版存于操作電腦桌面上)；(3)

6、 貴重儀器設(shè)備有使用登記；(4) 貴重儀器設(shè)備故障后及時報修、有記錄。4設(shè)備安全控制與風險管理(1) 知曉并執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度；(2) 出現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件，按規(guī)定流程上報；(3) 關(guān)注醫(yī)療器械使用安全監(jiān)測及風險預(yù)警信息，并自查落實：(4) 配合職能部門進行事件回顧、分析，并做好記錄；(5) 對存在問題與缺陷有改進措施并落實。(二) 、科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組各成員職責、名單 科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組成員職責1、人員組成各科室醫(yī)學管理工作小組由科室主任、護士長、醫(yī)學裝備專職或兼職管理員組成，科室主任為組長、護士長為副組長，確定一名護理骨干為醫(yī)學裝備專職或兼職管理員

7、。成員為科室全體醫(yī)務(wù)人員。2、組長職責(1) 、在分管院長和設(shè)備管理部門與設(shè)備管理季員會領(lǐng)導下，全面負責科室醫(yī)學裝備管理工作，是科室室醫(yī) 學裝備管理工作第一責任人。(2) 、負責制定本科室室醫(yī)學裝備管理相關(guān)制度，各項工作計劃，以及室醫(yī)學裝備管理各項工作安排。(3) 、督促落實本院室醫(yī)學裝備管理各項規(guī)章制度，執(zhí)行室醫(yī)學裝備管理年度擬定各項指標。(4) 、組織開展本科室室醫(yī)學裝備管理相關(guān)管理工作，及時解決、追蹤，持續(xù)改進存在問題。(5) 、組織開展全科醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學裝備管理知識的培訓和考核。3、副組長職責(1) 、在分管院長和設(shè)備管理部門與設(shè)備管理季員會領(lǐng)導下，協(xié)助組長做好醫(yī)學裝備管理工作，是科室

8、醫(yī)學 裝備管理責任人。(2) 、負責科室醫(yī)學裝備管理相關(guān)工作安排，執(zhí)行室醫(yī)學裝備管理年度擬定各項指標。(3) 、對科室醫(yī)學裝備管理進行自查，存在問題及時整改、追蹤，持續(xù)改進。4、醫(yī)學裝備專職或兼職管理員：(1) 、在組長和副組長的領(lǐng)導下，做好醫(yī)學裝備相關(guān)管理工作，執(zhí)行本院醫(yī)學裝備管理各項規(guī)章制度。(2) 、負責督促醫(yī)學裝備管理各項日常工作的落實，完成醫(yī)學裝備管理各項相關(guān)工作指標。(3) 、每月對科室醫(yī)學裝備管理情況進行自查，存在問題進行分析，提出措施及時落實相關(guān)整改工作。(4) 、協(xié)助組織開展全科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學裝備管理知識的培訓和考核，并參加全院及科內(nèi)醫(yī)學裝備管理知識的 培訓和考核。5、成員職責

9、(1) 、在組長和副組長領(lǐng)導下，在醫(yī)學裝備管理員指導下，完成醫(yī)學裝備管理的各項相關(guān)工作。(2) 、執(zhí)行本院醫(yī)學裝備管理各項規(guī)章制度。(3) 、參加全院及科內(nèi)醫(yī)學裝備知識的培訓和考核。(三) 、科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理小組名單小組名稱本小組職務(wù)姓名職稱責任分配組長副組長管理員成員醫(yī)學裝備管理小組人員變更情況姓名職務(wù)職稱變更時間原成員現(xiàn)成員二、科室醫(yī)學裝備管理工作項目表序 號主要項目涉及科室1總體工作要求成立科室科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理工作小組 制定本科室醫(yī)學裝備管理工作制度（包括自查制度）建立科室醫(yī)學裝備管理指標體系制訂科室醫(yī)學裝備管理年度工作目標并落實相關(guān)工作 制訂科室醫(yī)學裝備管理年度、季

10、度工作計劃（培訓、考核、自查） 開展科室醫(yī)學裝備管理培訓、考核、自查，對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行整改 對設(shè)備科反饋問題進行整改、追蹤，持續(xù)改進 對科室工作進行評價分析（培訓、考核、自查）有科室醫(yī)學裝備管理工作年度總結(jié)各臨床科室3各項檢測記錄指標科室對醫(yī)學裝備各項指標進行監(jiān)控，完成醫(yī)學裝備各項指標監(jiān)控表設(shè)定本科指標監(jiān)控、登記要落實到人，有記錄情況；對各項指標達標情況進行討論、分析、整改、追蹤，每月5日前完成科內(nèi)各項指標監(jiān)控情況（各類登記表）報告各臨床科室4不良反應(yīng)管理發(fā)生可疑醫(yī)療器械不良事件及時如實上報，每2月至少上報1例可疑醫(yī)療器械不良事件，查記錄；對科內(nèi)發(fā)生的可疑醫(yī)療器械不良事件進行討論分析、加以

11、防范；對當月未發(fā)生可疑醫(yī)療器械不良事件的要上報可疑醫(yī)療器械不良事件零報告；每半年進行本科室發(fā)生的可疑醫(yī)療器械不良事件的分析報告各臨床科室5醫(yī)學裝備管理指定專人負責醫(yī)學裝備管理醫(yī)學裝備固定位置擺放，有標簽、標識清淅每日對大型、精密、貴重設(shè)備使用維修進行檢查登記，查記錄冊有應(yīng)急設(shè)備目錄及數(shù)量清單，借出及時跟蹤，完善相關(guān)手續(xù)，查借出單，詢問相關(guān)流 程；每班對急救、生命支持類設(shè)備進行檢查登記，查登記表每月對醫(yī)學裝備管理情況進行自查，對科室存在問題進行討論、分析、整改，每月 10日前完成上月自查報告各臨床科室6持續(xù)改進 對自查相關(guān)項目整改情況進行追蹤，評價效果 對相關(guān)部門檢查反饋問題進行討論、分析、整改

12、，追蹤，并有記錄；每月5日前將分析整改報告交至設(shè)備科各臨床科室三、醫(yī)學裝備管理工作相關(guān)制度四、1、醫(yī)學裝備管理工作年度指標科室結(jié)合二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則和醫(yī)院管理要求、科室特點，在 每年1月份制定本年度各項管理指標年醫(yī)學裝備管理年度指標科室:填寫時間:2、醫(yī)學裝備管理年度目標科室結(jié)合二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則和醫(yī)院管理要求、科室特點，在每年1月份制定本年度目標。年醫(yī)學裝備事管理年度目標部門:填寫時間:3、醫(yī)學裝備管理年度工作計劃每年1月份制定本年度工作計劃年醫(yī)學裝備事管理年度工作計劃部門:填寫時間:4、醫(yī)學裝備管理季度工作計劃上季度制定下季度工作計劃年醫(yī)

13、學裝備管理季度工作計劃科室：填寫時間：季度 醫(yī)學裝備管理重點內(nèi)容第一季度管理員簽名：年月 日科主任簽名：年月 日第Z季度管理員簽名：年月 日科主任簽名：年月 日第三 季度管理員簽名：年月 日科主任簽名：年月 日第四 季度管理員簽名：年月 日科主任簽名：年月 日五、醫(yī)學裝備管理持續(xù)改進記錄1、本部分適用于科室醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全管理工作小組對醫(yī)學裝備管理工作進行檢查、分析與持續(xù)改進的記錄。2、科室管理小組應(yīng)每季制定自查計劃，按醫(yī)學裝備自查計劃表填寫，每月必須組織1 次以上自查和討論活動。3、科室自查與討論內(nèi)容由本科室根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 版）及醫(yī)院實際工作制定，各科室需定期對

14、自查內(nèi)容進行檢查，對存在問題進行原因分析，提出改進措施，整 改落實情況進行跟蹤、 分析、評價，持續(xù)改進室醫(yī)學裝備管理工作， 最后將討論內(nèi)容記錄在 醫(yī) 學裝備管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表中。4、醫(yī)學裝備管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表 可由科室自行補充續(xù)頁，但要求及時放回活頁夾或資料 盒中。年醫(yī)學裝備管理自查計劃表季度月份自查項目負責人第一季度1月1月2月2月3月3月第二季度4月4月5月5月6月6月第三 季度7月7月8月8月9月9月第四季度10月10月11月11月12月12月醫(yī)學裝備管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表科室檢杳時間檢杳與討論項目存在冋題原因分析改進措施持續(xù)改進成效評價已改進部分改進 未改進未改進問題：記錄人簽

15、名年 月曰部門主任簽名科室主任簽名年 月曰備注：1、本表用于記錄科室自查。2、由科室填寫，科室保管。醫(yī)學裝備管理指標監(jiān)測記錄表科室監(jiān)測時間監(jiān)測項目及結(jié)果存在冋題原因分析改進措施持續(xù)改進成效評價已改進部分改進 未改進未改進問題：記錄人簽名年 月曰科室主任簽名科室主任簽名年 月曰備注：1、由科室填寫、科室保管；2、每半年對器械不良反應(yīng)進行分析評價； 3、每月對醫(yī)學裝備 管理自查結(jié)果進行分析評價；4、每次對醫(yī)學裝備管理培訓、考核效果進行分析評價； 5、評價內(nèi)容 記錄于醫(yī)學裝備管理評價表中，并提出整改意見，落實整改措施，持續(xù)改進工作。醫(yī)學裝備臨床使用安全管理考核表醫(yī)學裝備名稱：裝備責任人（簽字）：時間

16、：年 月 日監(jiān)測 項目監(jiān)測內(nèi)容分析、評估內(nèi)容、記錄反饋情況機構(gòu) 及制 度是否建立安全管理機構(gòu)或?qū)＃妫?職管理人員是否按規(guī)定建立安全管理制度和 崗位安全責任制度并上墻明示是否建立事故應(yīng)急措施、救援預(yù)案 并有演練記錄裝備檔案是否建立設(shè)備技術(shù)檔案，檔案資料 是否齊全，保管是否良好裝備的定期檢驗報告是否在有效 期內(nèi)，檢驗報告中所提出的冋題是 否整改裝備運行、日常維護保養(yǎng)記錄是否 規(guī)范、齊全人員 檔案安全管理人員和操作人員證件是 否在有效期內(nèi)是否有醫(yī)學裝備操作人員培訓記 錄安全附件安全附件、安全保護裝置是否校驗 或計量，是否在有效期內(nèi)裝備現(xiàn)場安全檢查現(xiàn)場裝備是否安全運行醫(yī)學裝備管理工作評價表科室時間評

17、價主題評價結(jié)果原因分析改進措施持續(xù)改進成效評價已改進 部分改進 未改進未改進問題：記錄人簽名年 月曰科室主任簽名科室主任簽名年 月曰備注：1、本表用于記錄對醫(yī)學裝備管理指標監(jiān)測結(jié)果、自查結(jié)果等。2、由科室填寫，科室保管。六、醫(yī)學裝備管理工作會議1、科主任每月組織科室全體人員召開醫(yī)學裝備管理工作會議，會議針對醫(yī)學裝備管理總體情 況進行討論分析與持續(xù)改進， 內(nèi)容應(yīng)包括四部分： 一是對上月會議討論的存在問題進行改進效果評 估；二是對本月自查與相關(guān)部門督查發(fā)現(xiàn)的主要問題進行討論分析， 提出改進措施； 三是對本月醫(yī) 學裝備管理完成情況進行統(tǒng)計分析， 對存在問題提出改進措施； 四是對科室的醫(yī)學裝備管理風險

18、進 行評估分析，有針對性的進行風險防范、質(zhì)量與安全教育和培訓。 2、醫(yī)學裝備管理工作會議由主任主持，要求科室全體人員參加，要求：有簽到、會議記錄、會議 照片，由管理記錄整理，記錄在醫(yī)學裝備管理工作會議記錄表 。醫(yī)學裝備管理工作會議記錄表科室會議時間主持人會議地點參加人員簽名缺席人員閱后簽名上月會議 討論存在 問題改進 效果評估本月自查 與相關(guān)部 門督查發(fā) 現(xiàn)的主要 存在冋題 分析與改 進本月部門 管理指標 分析與改 進醫(yī)學裝備 管理風險 評估分析 與防范記錄者簽名備注：由科室填寫，科室保管。七、相關(guān)部門監(jiān)管反饋與持續(xù)改進記錄1、相關(guān)部門將檢查發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式質(zhì)量持續(xù)改進通知表二反饋到科室，

19、科 室對存在問題進行分析、整改，相關(guān)部門和科室對整改后情況進行追蹤評價，持續(xù)改進工作。2、科室將相關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題記錄于上級部門反饋意見登記表中，進行分析整改， 對整改后情況進行追蹤評價，持續(xù)改進工作。上級部門反饋意見登記表科室檢杳時間檢杳項目上級 部門 檢杳 反饋 問題原因分析改進措施持續(xù)改進 成效評價已改進部分改進 未改進未改進問題：需進入下一個PDCA循環(huán)的問題：記錄人簽名年 月日科主任簽名年 月日備注：1、本表用于記錄上級部門檢查的問題，科室填寫原因、整改措施、整改評價2、由科室填寫，科室保管。質(zhì)量持續(xù)改進通知表二編號： 編號由“部門+年份+序號”組成，由各主管部門自行命名。如：醫(yī)

20、務(wù) 2016001科:現(xiàn)將有關(guān)管理存在問題反饋給貴科，請及時組織討論、分析原因、提出改進措施并進行持續(xù)改 進，并于 將此表交給我科。上級部門： 部門負責人簽名： 下發(fā)時間： 年月日質(zhì)量持續(xù)改進記錄表上 級 部 門 填 寫科室檢杳時間檢杳項目：存在冋題：原因分析：部門持續(xù)改進措施:填記錄人簽名：年月日寫改進成效評估: 未改進的問題:已改進部分改進未改進記錄人簽名：年 月日科主任簽名：年月日上 級 部 門 填 寫改進成效評估: 需進入下一個已改進部分改進PDCA循環(huán)的問題：未改進檢查人員簽名：年月日備注：1、本表用于上級部門記錄對科室檢查結(jié)果、整改評價，部門記錄問題原因、整改措施、整 改效果。2、由上級部門下發(fā)，科室填寫，上交相關(guān)部門保管。八、醫(yī)學裝備管理培訓考核記錄（一）醫(yī)學裝備管理年度培訓、考核計劃科室結(jié)合二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則和醫(yī)院管理要求、科室特點，在每年1月份制定本年度培訓、考核計劃。年醫(yī)學裝備管理年度培訓考核計劃部門：填寫時間：崗前培訓記錄表