三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之臨床標(biāo)準(zhǔn)

1、安徽省三級(jí)醫(yī)院臨床標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)290分（一）建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織44分1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院科兩級(jí)4醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，.檢查醫(yī)療質(zhì)量官理委員會(huì)、病案官理委員會(huì)的人組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。各委員會(huì)能認(rèn)真履行職責(zé)，工作有計(jì)劃、管理有制度、員組成，工作計(jì)劃、管理制度與活動(dòng)記錄，每缺1活動(dòng)有記錄。項(xiàng)扣0.5分。4醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能明未成立質(zhì)控辦扣1分，醫(yī)務(wù)處（科）與質(zhì)控辦人確、人員配備合理，能發(fā)揮組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)管和評(píng)價(jià)員職責(zé)不明扣0.5分，檢查評(píng)審前3年醫(yī)療質(zhì)量督作用。查、評(píng)價(jià)記錄

2、、反饋意見和改進(jìn)措施，按每季度督30臨床科室二、三級(jí)專科設(shè)置齊全，包括心內(nèi)科、呼察1次，缺一項(xiàng)扣0.5分。吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、實(shí)地考察科室設(shè)置情況，每科必須有獨(dú)立的建制內(nèi)分泌科、皮膚性病科、感染病科、急診科、康復(fù)醫(yī)和管理，每缺1科扣1.5分。學(xué)科、兒內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)外科、心胸外科、泌隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)質(zhì)控小組名單，缺1科扣1分，尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控小組不能正常開展工作，無活動(dòng)記燒傷科、婦產(chǎn)科、麻醉科、腫瘤科中醫(yī)科等26個(gè)專錄每1科扣1分。2臨床科室成立質(zhì)控小組，指定質(zhì)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)本科至醫(yī)療質(zhì)量官理。2、科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

3、療質(zhì)量管理工作4醫(yī)院健全院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，明確科主任為醫(yī)療質(zhì)量管查閱有關(guān)資料及評(píng)審前1年質(zhì)控小組活動(dòng)記錄，明理第一責(zé)任人，每月帶領(lǐng)科室qc小組，研究和檢查科確科主任在科室質(zhì)量管理中的作用，無相應(yīng)資料者室的醫(yī)療質(zhì)量并提出改進(jìn)意見?？?.5分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法（二）全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)。76分1.、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的核心制3.首診負(fù)責(zé)制：首診科室在接待危重、 急診病人應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)檢杳危、急入院的住院病歷 5份，未按要度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)生查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病例搶救制度、根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要的處置，病情需要時(shí)求執(zhí)行者每1例扣1分。手術(shù)分級(jí)管

4、理制度、術(shù)前病例討論制度、病歷書應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。隨機(jī)抽杳住院2周以上患者病歷5份，檢杳有寫規(guī)范與病歷管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審批制度、查對(duì)制度等，病歷書寫規(guī)范與5三級(jí)醫(yī)生杳房制度：住院醫(yī)師每天杳房2次，無三級(jí)杳房記錄及內(nèi)容，不符合要求者每份病歷病歷管理制度的落實(shí)情況在病案管理一節(jié)中檢主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周 2次，杳扣1分。杳，臨床用血審批制度的落實(shí)情況在輸血管理一房時(shí)應(yīng)注重杳房質(zhì)量。抽杳2個(gè)專科各5份病歷，與疑難病例討論記節(jié)中檢杳。4疑難病例討論制度：入院3天未確診治療組討論，錄本對(duì)比檢杳，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)每例次扣1分。1周未確診全科討論，2周

5、未確診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織討抽杳2個(gè)專科有會(huì)診的病歷各 2份，核對(duì)會(huì)診論。討論結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。時(shí)間，并檢杳會(huì)診質(zhì)量；現(xiàn)場(chǎng)模擬急會(huì)診到達(dá)時(shí)3會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例電話間；檢查醫(yī)務(wù)科外出會(huì)診登記本。每1例會(huì)診不隨叫隨到，慢會(huì)診24小時(shí)完成，注意會(huì)診的必要性合要求者扣0.5分，模擬檢杳1人次超過10分鐘和會(huì)診質(zhì)量。院外會(huì)診辦理正常手續(xù)?？?分，外出會(huì)診未辦手續(xù)者每例次扣1分。3危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師抽杳2個(gè)病區(qū)死亡病例歸檔病案各3份，搶救以上人員參與，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科主任，重大搶救應(yīng)不及時(shí)每例次扣1分，無主治醫(yī)師以上人員參與上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。搶救每例次扣

6、1分，搶救措施不當(dāng)每例次扣 1分。3手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)不冋?？剖中g(shù)特點(diǎn)，要抽杳外科2個(gè)病區(qū)在院已手術(shù)的患者病案各3求不冋職稱醫(yī)師主持施行不冋等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手份，檢杳手術(shù)者與其職稱的對(duì)應(yīng)關(guān)系及有無上級(jí)術(shù)必須有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。醫(yī)師指導(dǎo)，不合要求者每例次扣1分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法4術(shù)前病例討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度：II類及以上檢查手術(shù)科室2個(gè)病區(qū)在院已手術(shù)的病歷各 3份，手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論，II-III類手術(shù)由治療組討檢查術(shù)前討論記錄，缺討論記錄者每例次扣2分，論，IV類手術(shù)全科組織討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、討論內(nèi)容不合要求每例扣 1分。致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

7、討論內(nèi)容抽查2個(gè)?？疲瑥某鲈翰∪说怯洷净蛩劳霾∪说前ㄔ\斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)中記本中隨機(jī)抽查死亡病例各3份病歷，缺討論記錄可能發(fā)生的意外及其處理方法、術(shù)后處理等，討論內(nèi)者每例次扣2分，討論內(nèi)容不合要求每例次扣1分。容記錄于病歷中?，F(xiàn)場(chǎng)檢查2個(gè)病區(qū)的值班人員在崗情況，根據(jù)排3死亡病例討論制度：病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討班表核對(duì)，每缺1人扣1分，值班人員不具備執(zhí)業(yè)論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討資格者每例次扣1分，交接班本與相應(yīng)病人的病程論。討論結(jié)果記錄于病歷中和專用記錄本上。錄不符每例次扣1分，未掛牌上崗每例次扣 0.5分，4值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，

8、一、值班與交接班本內(nèi)容不合要求者酌情扣分。一線班實(shí)行坐班制，所有急危重病人、手術(shù)病人、新隨機(jī)抽查2個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑本與病歷醫(yī)囑單進(jìn)行對(duì)入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交班，比檢查，并抽查2份輸血病歷，檢查該制度的落實(shí)值班醫(yī)師將值班期內(nèi)的情況記錄與專用記錄本及病 程錄上。情況，不合格者每例次扣0.5分3查對(duì)制度：醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)注 意查對(duì)與復(fù)核，包括病人姓名、床號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容或所 進(jìn)行診療操作的程序、藥品名稱等。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗20分位管理，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。4隨機(jī)抽查病歷中危重病人姓名

9、，核對(duì)醫(yī)務(wù)科原始.加強(qiáng)危重病人的管理，建立危重病人登記和上報(bào)制度；資料，每缺1例登記扣1分。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理（內(nèi)容另訂）；內(nèi)容另訂。6加強(qiáng)非正常工作時(shí)間的值班和交接班管理；非工作時(shí)間內(nèi)檢查臨床科室2個(gè)病區(qū)人員在崗情加強(qiáng)急救病人管理，暢通急救病人的綠色通道（內(nèi)況，并現(xiàn)場(chǎng)詢問值班醫(yī)師對(duì)危重病人病情了解情況，容另訂）；缺1人扣1分，對(duì)病區(qū)不熟悉每 1例扣1分。10科室應(yīng)根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，制定本科室醫(yī)療糾紛和事內(nèi)容另訂。故防范措施，、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的處置預(yù)案和醫(yī)隨機(jī)抽查內(nèi)外科各 1?？频纳鲜鲑Y料，重點(diǎn)檢查療差錯(cuò)、事故記錄本。上述制度落實(shí)情況，未落實(shí)一項(xiàng)扣2分。充分尊重病人的知情同意權(quán)（內(nèi)容另訂）。內(nèi)

10、容另訂。3.、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員基21分礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能必須人人達(dá)標(biāo)。5臨床科室制定診療常規(guī)并落實(shí)到位；抽查2個(gè)?？剖欠裰贫ㄔ\療常規(guī)，缺1科扣6醫(yī)務(wù)人員熟練掌握?？萍夹g(shù)操作；1分，不符合要求酌情扣分。10醫(yī)務(wù)人員“三基”須人人過關(guān)。 內(nèi)外科各抽1個(gè)專科醫(yī)師，現(xiàn)場(chǎng)考核診療技術(shù)操 作，1人不合格扣2分。 從5個(gè)?？齐S機(jī)抽取 20名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試三基知 識(shí)，80分為合格，每1人不合格扣1分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法（三）醫(yī)療技術(shù)管理22分1、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全 并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、 評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。 建立醫(yī)

11、療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。2、具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力 量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。 當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響 到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開 展。3、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī) 療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范， 按規(guī)疋審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)， 不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。6

12、、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。322223323 醫(yī)院應(yīng)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。（包括新技術(shù)的申報(bào)、審批、跟蹤、評(píng)價(jià)；專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)能力資格的審批；設(shè)備和設(shè)施配備的要求；醫(yī) 療技術(shù)損害處置預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制等。） 進(jìn)入國(guó)家及省部級(jí)技術(shù)準(zhǔn)入的項(xiàng)目要嚴(yán)格按照國(guó) 家有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行。 制定新技術(shù)、新項(xiàng)目的申請(qǐng)書。 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目的檔案管理制度。 開展新技術(shù)的醫(yī)院需成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或?qū)W術(shù) 委員會(huì)、或?qū)＜医M），對(duì)開展醫(yī)院領(lǐng)先的臨床診斷或 治療項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證同意后方可開展， 對(duì)所開展的新技術(shù)進(jìn)行安全性，有效性和適宜性論 證。 在開展新技術(shù)之前應(yīng)向

13、病人或委托代理人進(jìn)行充 分的告知并有記錄。 對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行 全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。 開展科研新技術(shù)不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí) 踐證明的技術(shù)。 檢查醫(yī)院的新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度無準(zhǔn)入管理制度 扣3分；內(nèi)容不全扣 0.51分。 屬于國(guó)家及省部級(jí)技術(shù)準(zhǔn)入的項(xiàng)目未經(jīng)準(zhǔn)入不得 開展，擅自開展本項(xiàng)目不得分。 抽查本年度10份新技術(shù)申請(qǐng)書和10份開展新技術(shù)的原始資料。審批開展的項(xiàng)目與申請(qǐng)書 必須吻合，缺1份扣0.5分。 查醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)檔案，沒建檔扣2分，檔案不全扣 0.51分。 查看醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或?qū)W術(shù)委員會(huì)、或?qū)＜医M） 會(huì)議記

14、錄，缺少1項(xiàng)扣1分，內(nèi)容不符合要求每項(xiàng) 扣0.5分。 檢查上述10份資料的知情同意書落實(shí)情況，每缺 1份扣1分；a.查看人員資質(zhì)、應(yīng)急預(yù)案、審批、跟蹤、評(píng) 價(jià)落實(shí)情況，每項(xiàng)每例內(nèi)容不全扣1分。b.查開展新技術(shù)安全保障措施和處理并發(fā)癥的能力，不符合 要求每項(xiàng)扣0.5分。c.查開展新技術(shù)的設(shè)備和設(shè)施， 不符合要求每項(xiàng)扣 0.5分。 科研項(xiàng)目的收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)不合理收費(fèi)扣0.5 分。最高扣2分 發(fā)現(xiàn)未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性及有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)該項(xiàng)不得分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)148分1.非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。30分(1)住院患者均有適宜的診療計(jì)劃

15、；(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量；(3)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)管，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全有關(guān)的內(nèi)容。此部分內(nèi) 容在病案質(zhì)量管理一節(jié)檢查。(4)單病種質(zhì)量管理內(nèi)容另定。6書寫首次病程錄者應(yīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格并在8小調(diào)閱評(píng)審前6個(gè)月的歸檔病歷5份、死亡時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄要提出初步診療計(jì)劃，上級(jí)病歷5份和運(yùn)行病歷5份：醫(yī)生第一次查房時(shí)應(yīng)制定較為詳細(xì)的診療計(jì)劃。首次病程錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房未8診斷質(zhì)量：考核主要診斷的準(zhǔn)確性、全面性、做出診療計(jì)劃者每例次扣0.5分；及時(shí)性（住院3日確診率高于90%）。按主要診斷，每誤診1例扣1分，診斷不及8治療質(zhì)量：考核治療的及時(shí)性（下醫(yī)囑和時(shí)每例次扣0.5分，漏診次

16、要診斷每例次扣0.2改醫(yī)囑及時(shí)）、合理性（用藥和診療措施有指正分；診斷術(shù)語不規(guī)氾母例次扣0.2分。）、全面性（主要疾病和并發(fā)癥的處理）、有效下醫(yī)囑和改醫(yī)囑不及時(shí)每例次扣0.5分性等。，治療方案不合理或用藥、診療措施無適8考核各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查醫(yī)應(yīng)癥每例次扣0.5分，并發(fā)癥未及時(shí)處理每囑與檢查報(bào)告相一致，重要檢查病程錄中有例次扣0.5分。記錄。大型檢查無適應(yīng)癥或有禁忌癥每例次 扣0.5分，檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不符每例次扣0.2分，重要檢查結(jié)果在病程錄中無記錄每例次扣0.2分。評(píng)審項(xiàng)目分值內(nèi)容要求操作方法2 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)50分6（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；（2）持續(xù)提高

17、診斷和治療質(zhì)量。（3 ）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；（4）圍手術(shù)期管理到位：術(shù)前：診斷和手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合 理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽訂知情同意書。 術(shù)中：手術(shù)過程操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處 理措施正確，術(shù)中改變方案取得患者家屬或 代理人同意，手術(shù)查對(duì)無誤。術(shù)后：手術(shù)前后診斷及與病理診斷相符合， 并發(fā)癥預(yù)防措施正確，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密 ，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。（5）麻醉管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前 麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉方式選擇合理，麻醉意 外處理及時(shí)、有效，麻醉復(fù)蘇實(shí)行全程觀察。（6）采取有效措施，降低擇期手術(shù)病人術(shù) 前平均住院日。88810 書寫首次病程錄者應(yīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格并在

18、8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄要提出初步診療計(jì)劃，上級(jí) 醫(yī)生第一次查房時(shí)應(yīng)制定較為詳細(xì)的診療計(jì)劃。 診斷質(zhì)量：考核主要診斷的準(zhǔn)確性、全面性、 及時(shí)性，住院3日確診率高于90%）。 治療質(zhì)量：考核治療的及時(shí)性（下醫(yī)囑和更改醫(yī)囑）、合理性（用藥和診療措施有指征）、全面性（主要疾病和并發(fā)癥的處理）、有效性等。 考核各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、檢查醫(yī)囑與 檢查報(bào)告相一致，重要檢查病程錄中有記錄。 圍手術(shù)期管理：術(shù)前：診斷過程合理，診斷、 手術(shù)適應(yīng)證明確，手術(shù)方式選擇正確，抗菌藥物 預(yù)防性應(yīng)用合理，病人術(shù)前準(zhǔn)備充分。及時(shí)簽訂 手術(shù)知情同意書。術(shù)中：手術(shù)過程操作規(guī)范，出 現(xiàn)意外情況處理措施正確，術(shù)中改變方案需取得 患者家屬或代理人同意，手術(shù)查對(duì)無誤。術(shù)后： 醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)正確，病情觀察仔細(xì)，記錄認(rèn)真， 并發(fā)癥處理及時(shí)規(guī)范，手術(shù)前后診斷及與病理診 斷相符合率90%. 麻醉管理：a.建立術(shù)前麻醉訪視制度；b.簽訂麻醉知情同意書；c.選擇麻醉方式合理；d.麻醉過 程符合?？萍夹g(shù)操作規(guī)范；e.麻醉意外處理及時(shí)、有效；f.麻醉實(shí)施過程實(shí)行全程觀察；g.建立術(shù)后隨訪制度和術(shù)后病人交接制度。 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日50 %扣1、2、3線藥；1分；菌檢率60%4. 急危重癥搶救成功率 80%5. 無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 97%6. 麻醉死亡率W 0.02%7. 院內(nèi)急會(huì)診到