【學(xué)習(xí)課件】第十四章肺功能不全呼吸衰竭

1、 第十四章第十四章 肺功能不全肺功能不全 （Respiratory Insufficiency） 呼吸衰竭呼吸衰竭 （Respiratory Failure）1 1 呼吸衰竭、限制性通氣不足、阻塞性通氣呼吸衰竭、限制性通氣不足、阻塞性通氣 不足、彌散障礙、肺性腦病等不足、彌散障礙、肺性腦病等概念。概念。2 2 呼吸衰竭的呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)。判定標(biāo)準(zhǔn)。【教學(xué)要求教學(xué)要求】3 3 呼吸衰竭的呼吸衰竭的病因病因、發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制及及血?dú)庾兓攸c(diǎn)。血?dú)庾兓攸c(diǎn)。4 4 呼吸衰竭時(shí)主要的呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化。代謝功能變化。 1 1 呼吸衰竭的呼吸衰竭的分類方法分類方法及及類型。類型。1 呼吸衰竭

2、呼吸衰竭防治防治的病理生理基礎(chǔ)。的病理生理基礎(chǔ)?！窘虒W(xué)要求教學(xué)要求】 2 2 ARDSARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 3 3 COPDCOPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的呼吸衰竭的分類方法分類方法及及類型類型 呼吸衰竭的呼吸衰竭的病因病因及及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化代謝功能變化 呼吸衰竭呼吸衰竭防治防治的病理生理基礎(chǔ)的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】

3、外界外界O O2 2肺泡氣肺泡氣肺泡壁肺泡壁CapCap中中氣體氣體組織細(xì)胞組織細(xì)胞CapCap呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) HbOHbO2 2肺通氣肺通氣 肺換氣肺換氣 內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸氣體氣體的運(yùn)的運(yùn)輸輸外呼吸外呼吸-機(jī)體不斷從外界環(huán)境攝取機(jī)體不斷從外界環(huán)境攝取O O2 2，排出，排出COCO2 2的的呼吸呼吸 respiration氣體交換過程氣體交換過程組織細(xì)胞組織細(xì)胞 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原

4、因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】 外外呼吸功能嚴(yán)重障礙，使呼吸功能嚴(yán)重障礙，使動(dòng)脈血氧動(dòng)脈血氧分壓分壓低于正常范圍，伴或不伴有低于正常范圍，伴或不伴有二氧化二氧化碳分壓碳分壓增高的病理過程。增高的病理過程?！竞粑ソ叩母拍詈粑ソ叩母拍睢?呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概

5、念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】若若 PaOPaO2 2 8kPa8kPa（60mmHg60mmHg）和或和或PaCOPaCO2 2（50mmHg50mmHg）+ + 一系列臨床癥狀一系列臨床癥狀【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】幾點(diǎn)注意：幾點(diǎn)注意：1 1 PaOPaO2 2隨隨年齡年齡、運(yùn)動(dòng)及海拔高度而異。、運(yùn)動(dòng)及海拔高度而異。成年人在海平面時(shí)的正常范圍為：成年人在海平面時(shí)的正常范圍為：PaOPaO2 2= =

6、（1001000.320.32年齡年齡）。）。PaCO2極少受年齡的影響極少受年齡的影響 【呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)】2 2 若吸入氣氧濃度（若吸入氣氧濃度（FiOFiO2 2）不是）不是21%21%，用，用 呼吸衰竭指數(shù)呼吸衰竭指數(shù)（RFIRFI= = PaOPaO2 2 / / FiOFiO2 2 ） 判定。判定。 RFIRFI正常：正常：500500 如如RFIRFI300300，則為呼吸衰竭。，則為呼吸衰竭。幾點(diǎn)注意：幾點(diǎn)注意： 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸

7、衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制概念、原因、病理變化和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】1 1 * *按按PaCOPaCO2 2是否升高是否升高 I I型型和和IIII型型呼衰呼衰【呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型】共有四種分類方法：共有四種分類方法：2 按發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制 通氣性通氣性和和換氣性換氣性呼衰呼衰3 按發(fā)病部位按發(fā)病部位 中樞性中樞性和和外周性外周性呼衰呼衰4

8、按病程按病程 急性急性和和慢性慢性呼衰呼衰 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】 內(nèi)科內(nèi)科: : COPD COPD、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、支氣管哮喘持續(xù)發(fā)作、 塵肺、塵肺、 重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化重癥肺結(jié)核（慢纖空）、胸膜纖維化

9、 外科：外科： 氣胸、氣胸、 肺癌、肺大部切除肺癌、肺大部切除 （并發(fā)癥）（并發(fā)癥） 兒科：兒科： 新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥 產(chǎn)科：產(chǎn)科： 羊水栓塞羊水栓塞 傳染科傳染科: : SARS SARS 耳鼻喉科：耳鼻喉科： 異物誤吸異物誤吸 麻醉科：麻醉科： 麻醉意外麻醉意外 急癥科：急癥科： 溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、溺水、安眠鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、 毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等毒品過量、腐蝕氣體誤吸等等肺通氣肺通氣功能障礙功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭呼吸衰竭肺換氣肺換氣功能障礙功能障礙限制性通氣不足限制性通氣不足阻塞性通氣不足阻塞性通

10、氣不足彌散障礙彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加解剖分流增加一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】肺總通氣量肺總通氣量（6L/min6L/min）= =死腔通氣量死腔通氣量（30%30%）+ + 肺泡通氣量肺泡通氣量（4L/min4L/min）有效通氣量有效通氣量不足不足呼吸衰竭呼吸衰竭一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1 1）限制性通氣不足）限制性通氣不足restrictive hypoventilation概念：概念：肺泡擴(kuò)張受限引起的肺泡通氣不足。肺泡擴(kuò)

11、張受限引起的肺泡通氣不足。首先復(fù)習(xí)肺的通氣過程首先復(fù)習(xí)肺的通氣過程病因：病因： 一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1 1）限制性通氣不足）限制性通氣不足病因：病因：呼吸肌活動(dòng)障礙呼吸肌活動(dòng)障礙中樞或周圍中樞或周圍神經(jīng)神經(jīng)的器質(zhì)性病變的器質(zhì)性病變呼吸呼吸中樞中樞抑制抑制呼吸肌呼吸肌本身的器質(zhì)性病變本身的器質(zhì)性病變一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】（1 1）限制性通氣不足）限制性通氣不足病因：病因：胸廓的順應(yīng)性胸廓的順應(yīng)性嚴(yán)重的胸廓畸形、胸膜纖維化等。嚴(yán)重的胸廓畸形、胸膜纖維化等。一、肺通

12、氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(1)(1)限制性通氣不足限制性通氣不足病因：病因：肺的順應(yīng)性肺的順應(yīng)性嚴(yán)重的肺纖維化或嚴(yán)重的肺纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)等。等。合成部位：合成部位：【肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)】性質(zhì)：性質(zhì)：肺泡肺泡IIII型上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞脂蛋白脂蛋白主要成分：主要成分：二棕櫚酰磷脂酰膽堿二棕櫚酰磷脂酰膽堿作用：作用：降低肺泡的表面張力，防止肺水腫降低肺泡的表面張力，防止肺水腫減少的機(jī)制：減少的機(jī)制：【肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)】1 1 合成與分泌減少合成與分泌減少IIII型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育不全型肺泡

13、上皮細(xì)胞發(fā)育不全( (早產(chǎn)兒，新生兒早產(chǎn)兒，新生兒) )肺組織的缺血缺氧肺組織的缺血缺氧2 2 消耗與破壞增多消耗與破壞增多肺過度通氣，肺部炎癥肺過度通氣，肺部炎癥3 3 稀釋稀釋肺水腫肺水腫一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(1)(1)限制性通氣不足限制性通氣不足病因：病因：肺的順應(yīng)性肺的順應(yīng)性嚴(yán)重的肺纖維化或嚴(yán)重的肺纖維化或肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)等。等。胸腔積液和氣胸胸腔積液和氣胸肺通氣肺通氣功能障礙功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭呼吸衰竭肺換氣肺換氣功能障礙功能障礙限制性通氣不足限制性通氣

14、不足阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加解剖分流增加一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation概念：概念：氣道氣道狹窄狹窄或或阻塞阻塞所致的通氣障礙。所致的通氣障礙。臨床上常見臨床上常見一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation氣道阻力的形成：氣道阻力的形

15、成：成人氣道阻力正常約成人氣道阻力正常約s/Ls/L，呼氣，呼氣 吸氣吸氣80%以上由直徑以上由直徑2mm的的支氣管支氣管與與氣管氣管產(chǎn)生產(chǎn)生不足不足20%由直徑由直徑2mm的的外周小氣道外周小氣道產(chǎn)生產(chǎn)生一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation影響氣道阻力的因素：影響氣道阻力的因素：氣道內(nèi)徑氣道內(nèi)徑（最主要最主要）、長(zhǎng)度、形態(tài)）、長(zhǎng)度、形態(tài) 氣流速度及形式氣流速度及形式 氣體密度及粘度氣體密度及粘度一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及

16、發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation氣道狹窄或阻塞原因：氣道狹窄或阻塞原因：管壁管壁痙攣、腫脹、纖維化；痙攣、腫脹、纖維化； 管腔管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；或肺被粘液、滲出物、異物阻塞；或肺 組織彈性組織彈性對(duì)氣道壁的牽引力減弱對(duì)氣道壁的牽引力減弱 管外管外腫物等使氣道受壓腫物等使氣道受壓一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation分類：分類：根據(jù)解剖位置可分為根

17、據(jù)解剖位置可分為中央性氣道阻塞：中央性氣道阻塞： 外周性氣道阻塞：外周性氣道阻塞：一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation中央性氣道阻塞：中央性氣道阻塞：a.a.于胸于胸外外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫） 可表現(xiàn)為可表現(xiàn)為吸氣性吸氣性呼吸困難呼吸困難b.b.于胸于胸內(nèi)內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼氣性呼吸困難呼吸困難一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣

18、不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation 外周性氣道阻塞：外周性氣道阻塞：內(nèi)徑小于內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管的細(xì)支氣管主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為呼氣性呼氣性呼吸困難。呼吸困難。阻塞部位對(duì)呼吸的影響阻塞部位對(duì)呼吸的影響吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難阻塞部位對(duì)呼吸的影響阻塞部位對(duì)呼吸的影響一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】(2)(2)阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足Obstructive hypoventilation 外周性氣道阻塞：外周性氣道阻塞：內(nèi)徑小于內(nèi)徑小于2mm的的細(xì)支氣管細(xì)支氣管主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為呼氣性呼氣性呼

19、吸困難。呼吸困難。內(nèi)徑小于內(nèi)徑小于2mm2mm的的細(xì)支氣管細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)：解剖生理特點(diǎn)：1 無軟骨支撐，管壁薄無軟骨支撐，管壁薄2 與管周圍的與管周圍的肺泡肺泡結(jié)構(gòu)緊密結(jié)構(gòu)緊密相連相連，吸氣吸氣時(shí)時(shí) 隨著肺泡的擴(kuò)張及周圍組織的牽拉，隨著肺泡的擴(kuò)張及周圍組織的牽拉，口口 徑變大管道伸長(zhǎng)徑變大管道伸長(zhǎng)。呼氣呼氣時(shí)時(shí)相反相反。 致外周性氣道阻塞的病因：致外周性氣道阻塞的病因： 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病( (慢支、肺氣腫慢支、肺氣腫) )(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)慢性支氣管炎慢性支氣管炎引起引起阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足的

20、原因：的原因：1 1 氣道氣道管壁增厚狹窄：管壁增厚狹窄：a.大支氣管內(nèi)粘液腺增生大支氣管內(nèi)粘液腺增生b.小氣道小氣道壁壁炎性充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮炎性充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、上皮 等細(xì)胞增生、細(xì)胞等細(xì)胞增生、細(xì)胞間質(zhì)間質(zhì)增多增多5 5 等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)上移上移（移向小氣道）（移向小氣道）慢性支氣管炎慢性支氣管炎引起引起阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足的原因：的原因：1 1 氣道管壁增厚狹窄：氣道管壁增厚狹窄：2 2 支氣管支氣管痙攣：痙攣：氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 + 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)3 小氣道小氣道受壓：受壓：炎癥累積炎癥累積小氣道周圍組織小氣道周圍組織，引，引起組織起組織增生增生和和纖維化

21、纖維化4 小氣道小氣道堵塞：堵塞：氣道炎癥使氣道炎癥使表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)少，小少，小氣道縮小氣道縮小粘液腺及杯狀細(xì)胞分泌增多加重粘液腺及杯狀細(xì)胞分泌增多加重炎性滲出物形成炎性滲出物形成痰痰阻塞部位對(duì)呼吸的影響阻塞部位對(duì)呼吸的影響外周氣道阻塞外周氣道阻塞+20+20+20+20+35+35+25+25+30+30+20+20+20+20+10+10+20+20+20+20+10+100 0終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔彈性減弱彈性減弱，過過度膨脹、充氣度膨脹、充氣及及肺體積增大肺體積增大肺氣腫引起阻塞性通氣不足的原因：肺氣腫引起阻塞性通氣不足的原因：肺泡肺泡極度擴(kuò)張，肺泡壁變

22、薄，甚至斷裂消失，極度擴(kuò)張，肺泡壁變薄，甚至斷裂消失，毛細(xì)血管毛細(xì)血管閉塞，消失閉塞，消失圖圖 肺氣腫病理圖片肺氣腫病理圖片2 2 等壓點(diǎn)上移（移向小氣道）等壓點(diǎn)上移（移向小氣道）肺氣腫引起阻塞性通氣不足的原因：肺氣腫引起阻塞性通氣不足的原因：1 1 小氣道阻塞：小氣道阻塞：a.蛋白酶蛋白酶過多或過多或抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶不足不足細(xì)支氣管與肺細(xì)支氣管與肺 泡壁中彈性纖維降解，泡壁中彈性纖維降解，肺泡彈性回縮力肺泡彈性回縮力胸胸 內(nèi)壓內(nèi)壓壓迫小氣道壓迫小氣道b.肺泡肺泡擴(kuò)大而擴(kuò)大而數(shù)量數(shù)量支氣管壁上支氣管壁上附著點(diǎn)附著點(diǎn) 牽拉力減少牽拉力減少細(xì)支氣管縮小變形細(xì)支氣管縮小變形阻力阻力 氣氣 道阻塞

23、道阻塞PaO2 + + PaCO2 II型呼衰型呼衰PaCOPaCO2 2升值與升值與PaOPaO2 2降值降值成一定比例成一定比例關(guān)系關(guān)系肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)：肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)：肺通氣肺通氣功能障礙功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭呼吸衰竭肺換氣肺換氣功能障礙功能障礙限制性通氣不足限制性通氣不足阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加解剖分流增加彌散障礙彌散障礙彌散過程彌散過程肺泡內(nèi)的氣體和肺泡壁毛細(xì)血管肺泡內(nèi)的氣體和肺泡壁毛細(xì)血管 血液內(nèi)的氣體通過血液內(nèi)的氣體通過呼吸膜呼吸膜進(jìn)

24、行交進(jìn)行交 換的過程。換的過程。肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)：肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)：1 1 膜兩側(cè)膜兩側(cè)氣體分壓差氣體分壓差（分壓差大彌散量多）（分壓差大彌散量多）2 2 膜膜面積厚度面積厚度（面積大，彌散量多）（面積大，彌散量多）3 3 氣體氣體彌散能力彌散能力-與分子量、溶解度有關(guān)。與分子量、溶解度有關(guān)。 COCO2 2彌散能力比彌散能力比O O2 2大。大。4 4 血液與肺泡血液與肺泡接觸時(shí)間接觸時(shí)間（影響（影響HbHb氧合）氧合）彌散障礙彌散障礙氣體氣體彌散量彌散量取決于取決于彌散障礙概念：彌散障礙概念：由于肺泡膜由于肺泡膜面積減少面積減少或肺泡或肺泡膜膜異常異常增厚增厚和彌散和彌散時(shí)間縮短時(shí)間縮

25、短所引起的氣體交換障礙所引起的氣體交換障礙 彌散障礙的原因：彌散障礙的原因： 面積面積減少減少肺實(shí)變肺實(shí)變(大葉性肺炎大葉性肺炎,ARDS,肺水腫肺水腫)肺不張肺不張(早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征,氣胸氣胸 ) 肺葉切除肺葉切除 厚度厚度增加增加肺水腫、透明膜形成肺水腫、透明膜形成,肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化,肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張,稀血癥致血漿層變厚稀血癥致血漿層變厚POPO2 210010080806060404020200 00.250.250.500.500.75 s0.75 sPCOPCO2 2( mmHg )( mmHg )4646PvCOPvCO2 2PvOP

26、vO2 2PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2血液通過肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓和ㄟ^肺泡毛細(xì)血管時(shí)的血?dú)庾兓瘜?shí)線為實(shí)線為正常人正常人 虛線為虛線為肺泡膜增厚患者肺泡膜增厚患者40 患者在患者在靜息時(shí)靜息時(shí)不出現(xiàn)血?dú)猱惓＃怀霈F(xiàn)血?dú)猱惓?，只有?dāng)只有當(dāng)體力負(fù)荷體力負(fù)荷COCO、肺血流加、肺血流加快時(shí)快時(shí)上述血?dú)庾兓Ｉ鲜鲅獨(dú)庾兓?。彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓簭浬⒄系K時(shí)的血?dú)庾兓篜aO2 PaO2 PaCO2 N / PaCO2 N / I I型呼衰型呼衰N：通氣量正常時(shí)，：通氣量正常時(shí)， CO2彌散能力比彌散能力比O2大大20倍倍：缺氧：缺氧 反射性引起呼吸反射性引起呼吸CO2 排出排出注意：注

27、意：肺通氣肺通氣功能障礙功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭呼吸衰竭肺換氣肺換氣功能障礙功能障礙限制性通氣不足限制性通氣不足阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加解剖分流增加肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)- Ventilation-perfusion imbalance死腔通氣死腔通氣 ，占潮氣量，占潮氣量30%30%最常見最常見, , 最重要機(jī)制最重要機(jī)制+ + 大葉性肺炎早期大葉性肺炎早期( (炎性充血，血流炎性充血，血流) )（1 1）類型及原因）類型及原因部分肺泡通氣不足部分肺泡

28、通氣不足功能性分流功能性分流（靜脈血摻雜）（靜脈血摻雜）Functional shunt (venous admixture)疾?。杭膊。和夤φ细鞣N疾病通氣功障各種疾病病肺病肺 健肺健肺 全肺全肺 V VA A/Q 0.8 /Q 0.8 0.8 =0.8 0.8 =0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 PaOPaO2 2 CaOCaO2 2 PaCOPaCO2 2 N N CaCOCaCO2 2 N N 通氣不足通氣不足呼衰機(jī)理及血?dú)庾兓汉羲C(jī)理及血?dú)庾兓海? 1）類型及原因）類型及原因部分肺泡通氣不足部分肺泡通氣不足+ + 肺內(nèi)肺內(nèi)DICDIC等等（1 1）類型及原因）類型及原因部分

29、肺泡通氣不足部分肺泡通氣不足疾?。杭膊。悍蝿?dòng)脈栓塞，炎癥，收縮肺動(dòng)脈栓塞，炎癥，收縮部分肺泡血流量減少部分肺泡血流量減少 死腔樣通氣死腔樣通氣（dead space like ventilation)病肺病肺 健肺健肺 全肺全肺V VA A/Q /Q 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 PaCOPaCO2 2 N N CaCOCaCO2 2 N N PaOPaO2 2 CaOCaO2 2 部分肺泡血流量減少部分肺泡血流量減少呼衰機(jī)理及血?dú)庾兓汉羲C(jī)理及血?dú)庾兓悍瓮夥瓮夤δ苷系K功能障礙【呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制】呼吸衰竭

30、呼吸衰竭肺換氣肺換氣功能障礙功能障礙限制性通氣不足限制性通氣不足阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足彌散障礙彌散障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺泡通氣與血流比例失調(diào)解剖分流增加解剖分流增加生理情況下生理情況下肺內(nèi)肺內(nèi)的解剖分流（概念）的解剖分流（概念）：部分靜部分靜脈血脈血支氣管靜脈支氣管靜脈極少的肺內(nèi)動(dòng)靜脈交通支極少的肺內(nèi)動(dòng)靜脈交通支肺靜脈（肺靜脈（2 23 3）解剖分流（解剖分流（anatomic shunt)增加增加（肺內(nèi)（肺內(nèi)短路增加短路增加或或真性真性靜脈血摻雜）靜脈血摻雜）(1)(1)支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 伴有支氣管伴有支氣管血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張(2)(2)肺小血管栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓肺小血管栓塞時(shí)

31、肺動(dòng)脈壓 增高致肺內(nèi)增高致肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路開放動(dòng)靜脈短路開放( (3)COPD3)COPD時(shí)時(shí)支氣管靜脈與肺靜脈支氣管靜脈與肺靜脈 之間形成吻合支之間形成吻合支(4)(4)肺實(shí)變、肺不張肺實(shí)變、肺不張 病變肺泡完全無通氣，但仍有血流病變肺泡完全無通氣，但仍有血流臨床上常見的臨床上常見的解剖分流解剖分流 真性分流真性分流增加病因增加病因True shunt解剖分流（解剖分流（anatomic shunt)增加增加吸入純氧吸入純氧15min15min功能性分流患者功能性分流患者真性分流患者真性分流患者PaO2無變化無變化PaO2 【原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)】1.1.通氣障礙通常引起通氣障

32、礙通常引起型呼衰型呼衰2.2.換氣障礙通常引起換氣障礙通常引起型呼衰型呼衰3.3.臨床上常為多種機(jī)制參與臨床上常為多種機(jī)制參與 通氣障礙包括通氣障礙包括限制性限制性和和阻塞性阻塞性2 2種類型。種類型。 換氣障礙包括換氣障礙包括彌散障礙彌散障礙、通氣通氣/ /血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)、解剖分流增加解剖分流增加。 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代

33、謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）acute respiratory distress syndrome,ARDS由由急性肺損傷急性肺損傷引起的一種引起的一種急性急性呼吸衰竭。呼吸衰竭?；瘜W(xué)性因素化學(xué)性因素：吸入毒氣、煙霧、胃內(nèi)容物等：吸入毒氣、煙霧、胃內(nèi)容物等物理性因素物理性因素：化學(xué)損傷、放射性損傷等：化學(xué)損傷、放射性損傷等生物性因素生物性因素：肺部冠狀病毒感染引起的嚴(yán)重：肺部冠狀病毒感染引起的嚴(yán)重 急性呼吸綜合征（急性呼吸綜合征（SARSSARS）全身性病

34、理過程全身性病理過程：休克、大面積燒傷、敗血癥等：休克、大面積燒傷、敗血癥等某些治療措施某些治療措施：體外循環(huán)、血液透析等：體外循環(huán)、血液透析等概念：概念：病因：病因：急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）acute respiratory distress syndrome,ARDS復(fù)雜，未完全闡明。復(fù)雜，未完全闡明。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：肺泡肺泡-毛細(xì)血管膜損傷毛細(xì)血管膜損傷 + 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)肺泡通氣血流比肺泡通氣血流比例失調(diào)例失調(diào)呼吸衰竭呼吸衰竭致病因子致病因子肺泡毛細(xì)血管膜損傷肺泡毛細(xì)血管膜損傷炎癥炎癥肺水腫肺水腫肺不張肺不張支氣管痙攣支氣管痙攣肺血管收縮肺血管收縮

35、微血栓微血栓肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流彌散障礙彌散障礙死腔樣通氣死腔樣通氣低氧血癥低氧血癥ARDSARDS病人呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制示意圖病人呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制示意圖極嚴(yán)重者，為極嚴(yán)重者，為IIII型型肺部病變廣泛，肺總通氣量肺部病變廣泛，肺總通氣量II II 型呼衰型呼衰呼吸深快呼吸深快呼吸窘迫呼吸窘迫PaCOPaCO2 2臨床表現(xiàn)及血?dú)庾兓号R床表現(xiàn)及血?dú)庾兓哼M(jìn)行性進(jìn)行性呼吸困難呼吸困難+頑固性頑固性低氧血癥低氧血癥通常為通常為I型型呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaO2 血管化學(xué)感受器血管化學(xué)感受器肺充血水腫肺充血水腫 肺毛細(xì)血管旁肺毛細(xì)血管旁J感受器感受器 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰

36、竭的判定標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 chronic obstructive pulmonary disease,COPD致慢性呼衰機(jī)制致慢性呼衰機(jī)制：見后：見后概念：概念：由由慢性支氣管炎慢性支氣管炎和和肺氣腫肺氣腫引起的慢性氣引起的慢性氣道阻塞，簡(jiǎn)稱道阻塞，簡(jiǎn)

37、稱“慢阻肺慢阻肺”。特征：特征：管徑小于管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。的小氣道阻塞和阻力增高。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病支氣管壁腫脹、支氣管壁腫脹、痙攣、堵塞，氣痙攣、堵塞，氣道等壓點(diǎn)上移道等壓點(diǎn)上移肺泡表面活肺泡表面活性物質(zhì)性物質(zhì)，呼吸肌衰竭呼吸肌衰竭肺泡彌散肺泡彌散面積面積厚厚度度部分肺泡部分肺泡低通氣，低通氣，部分肺泡部分肺泡低血流低血流阻塞性通阻塞性通氣障礙氣障礙限制性通限制性通氣障礙氣障礙彌散功能彌散功能障礙障礙V/QV/Q失調(diào)失調(diào)呼吸衰竭呼吸衰竭慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭機(jī)制慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭機(jī)制 呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)

38、 呼吸衰竭的分類方法及類型呼吸衰竭的分類方法及類型 呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制 ARDS概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 COPD概念、原因和發(fā)病機(jī)制概念、原因和發(fā)病機(jī)制 呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化呼吸衰竭時(shí)主要的代謝功能變化 呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)呼吸衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)【講授內(nèi)容講授內(nèi)容】PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg 代償反應(yīng)為主代償反應(yīng)為主 30mmHg 30mmHg 代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂急性急性呼衰呼衰死因之一死因之一慢性慢性呼衰呼衰PaCOPaCO2 2 50mmHg 50mmHg 代償反應(yīng)為主代償反應(yīng)為主 80

39、mmHg 80mmHg 代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒II型呼衰型呼衰血血K+:細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)K+ 外移及外移及腎腎排鉀減少排鉀減少血血Cl-:高碳酸血癥使高碳酸血癥使紅細(xì)胞紅細(xì)胞中中HCO3- 生成增生成增多多,后者與細(xì)胞外后者與細(xì)胞外Cl-交換使交換使Cl-移入細(xì)移入細(xì)胞胞;酸中毒時(shí)酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生產(chǎn)生NH3增多及增多及NaHCO3 重吸收增多，使尿中重吸收增多，使尿中NH3Cl 和和NaCl 排出增加。排出增加?！局饕δ艽x

40、變化主要功能代謝變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂2. 代謝性酸中毒代謝性酸中毒機(jī)制機(jī)制: 缺氧缺氧HCO3- 腎排腎排Cl- 功能性腎功能不全功能性腎功能不全引起呼衰的原發(fā)?。ǜ腥?，休克等）引起呼衰的原發(fā)病（感染，休克等）血血K+，血，血Cl- 變化不大變化不大機(jī)制機(jī)制:【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒I型呼衰型呼衰缺氧缺氧機(jī)制機(jī)制:4. 代謝性堿中毒代謝性堿中毒治療措施不當(dāng)治療措施不當(dāng)5. 呼酸合并代酸呼酸合并代酸II型呼衰型呼衰【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】 PaO2 ， PaCO2引起的對(duì)呼

41、吸的影響引起的對(duì)呼吸的影響 呼吸系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)變化PaO260mmHg (+) 外周化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器 呼吸深快呼吸深快PaO2 80mmHg （-）呼吸中樞）呼吸中樞此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧對(duì)血管化學(xué)感受器刺激得以此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧對(duì)血管化學(xué)感受器刺激得以維持。故維持。故II型呼衰給氧原則型呼衰給氧原則：低濃度低濃度(30%)、低流量、低流量(12L/min)、持續(xù)給氧。使、持續(xù)給氧。使PaO2 上升不超過上升不超過 60mmHg，達(dá)，達(dá)55mmHg。以免缺氧完全糾正反而抑制以免缺氧完全糾正反而抑制呼吸中樞。呼吸中樞。【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】2.原發(fā)疾病對(duì)呼吸的影響原發(fā)

42、疾病對(duì)呼吸的影響 呼吸系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)變化限制性通氣障礙限制性通氣障礙 (+)牽張感受器牽張感受器,肺毛細(xì)血管旁（肺毛細(xì)血管旁（J） 感受器感受器 淺快呼吸淺快呼吸阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙 阻塞部位不同阻塞部位不同 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難中樞性呼衰中樞性呼衰 呼吸淺慢、節(jié)律不等，可出現(xiàn)呼吸淺慢、節(jié)律不等，可出現(xiàn)潮式潮式、 間歇間歇、抽泣樣抽泣樣呼吸呼吸【主要功能代謝變化主要功能代謝變化】 循環(huán)系統(tǒng)變化循環(huán)系統(tǒng)變化1. 輕度輕度PaO2 PaCO2 興奮興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞心血管運(yùn)動(dòng)中樞 HR+ 心縮力心縮力+ 外周血管收縮外周血管收縮+靜脈回流靜脈回流2.

43、 嚴(yán)重嚴(yán)重的的PaO2 PaCO2 可可抑制抑制心血管中樞心血管中樞 BP+ 心收縮力心收縮力+ 心律失常心律失常3. 呼衰時(shí)呼衰時(shí)局部代謝產(chǎn)物局部代謝產(chǎn)物如腺苷等如腺苷等腦血管腦血管+冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張 利于心腦血供利于心腦血供4. 呼吸衰竭可累及心臟，主要引起呼吸衰竭可累及心臟，主要引起右心右心肥大與衰竭肥大與衰竭 肺源性心臟病肺源性心臟病肺的肺的慢性慢性器質(zhì)性病變?cè)谝鸷粑ソ咂髻|(zhì)性病變?cè)谝鸷粑ソ叩耐瑫r(shí)，可引起的同時(shí)，可引起右心負(fù)荷右心負(fù)荷增加，進(jìn)而增加，進(jìn)而引起引起右心右心肥大肥大和心力和心力衰竭衰竭。肺源性心臟病的概念：肺源性心臟病的概念：缺氧及缺氧及COCO2 2潴留致潴留致H H+ +濃度濃度肺小動(dòng)脈收縮肺小動(dòng)脈收縮 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 右心后負(fù)荷右心后負(fù)荷肺小動(dòng)脈肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期收縮長(zhǎng)期收縮，管壁增厚硬化管壁增厚硬化，管腔變窄，管腔變窄 持久穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓形成持久穩(wěn)定