垂體腺瘤的治療與護(hù)理

1、垂體腺瘤的治療與護(hù)理概述垂體腺瘤是起源于垂體前葉細(xì)胞的良性腫瘤，是最常見的垂體腫瘤。垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的15%（第三位）。尸檢垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率為20%57%。高分辨MRI：正常人群中15% 存在與垂體腺瘤有關(guān)的結(jié)構(gòu)改變。在人群發(fā)病率1/10萬，近年有增長趨勢。 正常的腦下垂體位于蝶鞍內(nèi)，呈卵圓形，約1.2x1.0 x0.5cm大小。垂體分為腺垂體（垂體前葉）和神經(jīng)垂體（垂體后葉）兩部分，具有非常復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能。垂體通過垂體柄與下丘腦有著密切的聯(lián)系，是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部。相關(guān)解剖-1腦垂體大小橫徑：13mm前后徑：9mm上下徑：6mm重量：男性: 500mg 女

2、性: 600mg相關(guān)解剖-2腦垂體的解剖 遠(yuǎn)側(cè)部（前葉） 腺垂體 中間部 結(jié)節(jié)部腦垂體 正中隆起 垂體柄 漏斗 漏斗柄 神經(jīng)垂體 神經(jīng)部（后葉）腺垂體的正常解剖生理占腦垂體的75%。腺細(xì)胞排列成索或團(tuán)，網(wǎng)眼內(nèi)有血竇。 細(xì)胞生長激素細(xì)胞：GH 泌乳素細(xì)胞：PRL促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞：ACTH促甲狀腺激素細(xì)胞：TSH促性腺激素細(xì)胞：LH（黃體生成素） FSH（卵泡刺激素） 神經(jīng)垂體無分泌功能，貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH），內(nèi)含加壓素和催產(chǎn)素。相關(guān)解剖-5下丘腦-垂體軸的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺下丘腦-垂體-性腺二、垂體腺瘤的分類1、按大小分為：微腺瘤（1cm） 大腺

3、瘤（1.0cm 3.0cm） 巨大腺瘤（3.0cm） 2、根據(jù)內(nèi)分泌功能分類無功能細(xì)胞腺瘤有功能性腺瘤PRL腺瘤GH腺瘤 營養(yǎng)性激素腺瘤ACTH腺瘤TSH腺瘤GnH腺瘤 促激素性激素腺瘤多激素細(xì)胞腺瘤3.1侵襲性垂體腺瘤 3.2非侵襲性垂體腺瘤 3、按生長方式分為垂體腺瘤的病理-1大體病理改變垂體腺瘤通常實(shí)性，質(zhì)軟，無包膜依據(jù)血管豐富的程度，顏色從灰色到紅色 瘤組織可有出血、壞死、囊性變及纖維化 約1/5的催乳素腺瘤中有砂粒樣鈣化灶 三、臨床表現(xiàn)1、功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)（1）內(nèi)分泌功能障礙 PRL型：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、不育三聯(lián)征。男性表現(xiàn)為性功能減退，乳房發(fā)育，泌乳陽痿。 G

4、H型：青春期前表現(xiàn)為巨人癥和肢端肥大癥，成人為面容改變、肢端肥大癥。絕大多數(shù)女性患者表現(xiàn)有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。約80%患者胰島素耐受性增加，30%患有糖尿病。ACTH型 ：庫欣氏綜合癥的表現(xiàn)，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，月經(jīng)紊亂，陽痿；電解質(zhì)紊亂，低血鉀；糖尿病，75%-85%的病人有高血壓。85%的病人出現(xiàn)精神癥狀。表現(xiàn)情感障礙、認(rèn)知障礙植物神經(jīng)功能障礙。TSH型： 很罕見，表現(xiàn)為甲亢癥狀：饑餓、多食、多汗、畏寒、情緒煩躁等。 促性腺激素細(xì)胞瘤： 很罕見， 表現(xiàn)為性功能障礙?；旌闲停合嗷旌系呐R床特點(diǎn)。 （ 2）局部壓迫癥狀頭痛 常位于雙顳、前額或眼球后，間歇性或持續(xù)性隱痛。視力視野

5、障礙 主要見于大腺瘤，初期表現(xiàn)為視野障礙，隨后出現(xiàn)視力受損。眼底改變表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。其他神經(jīng)和腦損傷癥狀-腫瘤壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)尿崩癥和下丘腦功能障礙，累及第三腦室可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，另外還可出現(xiàn)癲癇，腦脊液漏和嗅覺障礙 視力、視野障礙視力減退雙顳側(cè)偏盲垂體大或巨大腺瘤垂體微腺瘤四、診斷臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌檢查（PRL GH ACTH TSH 影像學(xué)檢查 X線平片，CT，MRI影像學(xué)評價MRI檢查對垂體腺瘤的診斷，MRI優(yōu)于CT。高分辨MRI是目前診斷垂體腺瘤的最準(zhǔn)確的成像方法。MRI檢查應(yīng)包括冠狀位、矢狀位及軸位，平掃加強(qiáng)化，垂體腺瘤的診斷-1PRL腺瘤視力、視野改變。內(nèi)分泌改變女性PR

6、L腺瘤：閉經(jīng)-泌乳-不孕三聯(lián)癥。男性PRL腺瘤：性欲下降，陽痿甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退血PRL增高影像學(xué)改變垂體腺瘤的診斷-2GH腺瘤視力、視野改變。內(nèi)分泌改變：肢端肥大及巨人癥繼發(fā)性糖尿病垂體功能低下血GH增高影像學(xué)改變垂體腺瘤的診斷-3ACTH腺瘤皮質(zhì)醇增多癥（庫興氏綜合征）視力、視野改變影像學(xué)改變垂體腺瘤的治療-1垂體腺瘤治療的目的基本目的緩解腫瘤的壓迫癥狀和體征改善垂體前葉激素分泌過多或不足引起的內(nèi)分泌缺陷。理想目標(biāo)：生物學(xué)根治，保存或恢復(fù)垂體的正常功能。垂體腺瘤的治療-2垂體腺瘤的治療方法手術(shù)治療 藥物治療 GH腺瘤：奧曲肽PRL腺瘤：溴隱亭放射治療垂體腺瘤的治療-手術(shù)手術(shù)方法經(jīng)蝶

7、竇入路經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路經(jīng)唇下蝶竇入路經(jīng)顱入路額下硬膜下入路翼點(diǎn)入路經(jīng)眉額下鎖孔入路 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除的適應(yīng)癥 各種類型的分泌功能性垂體微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。 向鞍上。蝶竇內(nèi)生長的各種大腺瘤和部分巨大腺瘤。 視交叉前置的垂體腺瘤。 年老體弱不能耐受開顱手術(shù)者。 -刀、-刀治療后腫瘤壞死囊變擴(kuò)大，引起視力障礙者。 經(jīng)服用溴隱停無效者。 沒有視力損害的垂體腺瘤突發(fā)瘤卒中者。 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)的禁忌癥 侵襲性巨大垂體腺瘤病變主要位于鞍上者。 有鼻部感染、蝶竇炎者。 有凝血機(jī)制障礙者。 甲殼型蝶竇入路困難者。 經(jīng)蝶手術(shù)步驟動畫演示六、口鼻蝶腫瘤切除術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備： 1.

8、心理護(hù)理、與病人交談，告知病人垂體瘤為良性腫瘤，向患者講解有關(guān)注意事項，以減輕心理壓力，積極配合手術(shù)治療。 2.術(shù)前3日氯麻液以及復(fù)方薄荷油滴鼻。術(shù)前3日口服強(qiáng)的松5毫克TID（ACTH腺瘤除外）。3.術(shù)前一日剪鼻毛，并清潔鼻腔，以預(yù)防感染。觀察患者有無口鼻疾患，如牙齦炎、鼻腔癤腫等。如有感染存在，須改期手術(shù)。另外還要行右股內(nèi)側(cè)備皮，已備手術(shù)中取皮下脂肪填塞蝶鞍。4.指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，床上大小便。5.如有視力、視野障礙者，外出時要有專人陪護(hù)。1、一般處理：按神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化或術(shù)后血腫、腦水腫給予對癥處理。取平臥位，血壓平穩(wěn)后無

9、腦脊液鼻漏者抬高床頭15-30，使腦組織移向顱底而封閉漏口，一周后下床活動。有腦脊液鼻漏者取去枕平臥位715天。術(shù)后口腔給氧。 2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量及每小時尿量，定時監(jiān)測血電解質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。 3、注意觀察鼻腔滲液情況，鼻腔內(nèi)紗條4872小時拔除，隨時觀察鼻孔內(nèi)有無清水樣液體流出，避免術(shù)后劇烈咳嗽，用力擤鼻涕等高壓氣流的沖擊，以防腦脊液鼻漏，指導(dǎo)患者張口呼吸4、觀察病人視力視野改變情況，注意安全防護(hù)，將呼叫器放于病人視力范圍內(nèi)。5、每日按時做口腔護(hù)理，防止經(jīng)口腔逆行感染。6、不經(jīng)鼻腔吸痰及插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。7、遵醫(yī)囑按時給予抗菌素。8、保持病室空氣新鮮，每日定時通

10、風(fēng)。限制探視人員，減少外源性感染因素。 術(shù)后處理 注意觀察鼻咽部滲血，鼻腔活動性出血，防止誤吸，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。 密切觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。 術(shù)后記出入量及每小時尿量。 注意垂體功能低下，適當(dāng)補(bǔ)充激素。 防止顱內(nèi)及傷口感染。 術(shù)后13天拔除鼻腔填塞物。 注意腦脊液漏的發(fā)生，平臥休息，防止劇烈咳嗽和噴嚏。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理顱內(nèi)出血：常在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生。病人出現(xiàn)意識障礙、瞳孔及生命體征變化。視物不清，視野缺損等提示有顱內(nèi)出血可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生。尿崩的診斷與處理 尿崩是經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，幾乎均見于垂體微腺瘤。 尿崩多見于術(shù)后3 h以后，表現(xiàn)為尿量持續(xù)在300

11、ml/h以上，脈搏逐漸加快、血壓逐漸降低、脈壓逐漸縮小，皮膚粘膜彈性較差，患者自覺煩渴難忍。 術(shù)后尿崩多為一過性，彌凝口服或皮下應(yīng)用垂體后葉素后，多在13天內(nèi)穩(wěn)定、12周內(nèi)好轉(zhuǎn) 由于手術(shù)對垂體后葉及垂體柄的影響，術(shù)后一過性尿崩發(fā)生率較高，需監(jiān)測每小時尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，每小時尿量大于200300毫升，通知醫(yī)生用抗利尿劑，合理經(jīng)口、經(jīng)靜脈補(bǔ)液，保持出入量平衡。尿崩癥病人可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，表情淡漠，全身無力。此時需每日進(jìn)行血生化檢查，根據(jù)電解質(zhì)變化及時補(bǔ)充。另外，可讓病人進(jìn)食含鉀、鈉較高的橙子、獼猴桃、咸菜等食物。低鉀、低血鈉等水電解質(zhì)紊亂。腦脊液鼻漏的診斷及處理 經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，垂體微腺瘤術(shù)后多見，可能由此造成顱內(nèi)感染。 表現(xiàn)為由鼻孔連續(xù)滴出數(shù)滴無色或淡血性水樣液體。 漏液較輕時無需特殊處理。漏液較重 應(yīng)行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管援續(xù)體外引流，必要時經(jīng)蝶手術(shù)修補(bǔ)鞍底。 由于術(shù)中鞍隔破損所致。腦脊液鼻漏可發(fā)生于術(shù)后1-5天，尤其是拔除鼻腔填塞砂條后，觀察病人鼻腔中有無清亮液體流出