愛愛醫(yī)資源-2014心臟瓣膜病

1、 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科 陳笑瑛陳笑瑛講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病理生理、掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、鑒熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展。了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展。 是由于炎癥、粘液樣變性、退行是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功性改變等原因引起的單個或多個瓣膜

2、結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣 （rheumatic heart diseaserheumatic heart disease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及主要累及4040歲以下人群歲以下人群病因病因n炎癥性炎癥性 風(fēng)濕熱、梅毒、急（亞急）性風(fēng)濕熱、梅毒、急（亞急）性細菌性心內(nèi)膜炎等。細菌性心內(nèi)膜炎等。n退行性退行性 老年人的瓣膜鈣化老年人的瓣膜鈣化n免疫性免疫性 風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系

3、統(tǒng)性紅斑狼瘡瘡n代謝性代謝性 粘液樣變性、粘液樣變性、MarfansMarfans綜合征綜合征n先天性先天性 瓣膜先天性畸形瓣膜先天性畸形 我國風(fēng)心病的人群患病率在我國風(fēng)心病的人群患病率在2020世紀世紀7070年代成人年代成人為為1.9 1.9 2.9 2.9 ，兒童為，兒童為0.40.42.7 2.7 ，8080年代分別為年代分別為1.99 1.99 和和0.250.25，它仍是我國，它仍是我國常見的心臟病之一常見的心臟病之一 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多漸增多風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱n19921992年美國心臟協(xié)會制定風(fēng)濕熱診斷標準：年美國心

4、臟協(xié)會制定風(fēng)濕熱診斷標準： 前驅(qū)鏈球菌感染前驅(qū)鏈球菌感染+2+2項主要表現(xiàn)項主要表現(xiàn)+1+1項次要表現(xiàn)項次要表現(xiàn)/ 1/ 1項主要項主要表現(xiàn)表現(xiàn)+2+2項次要表現(xiàn)項次要表現(xiàn) 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：1 1、心臟炎、心臟炎 2 2、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 3 3、舞蹈病、舞蹈病 4 4、環(huán)形紅斑、環(huán)形紅斑 次要表現(xiàn)：次要表現(xiàn)：1 1、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)痛 2 2、發(fā)熱、發(fā)熱 3 3、急性反應(yīng)物（、急性反應(yīng)物（ESRESR、CRPCRP）增高）增高 4 4、P-RP-R間期延長間期延長第一節(jié)第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄第一節(jié)第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄

5、（二尖瓣狹窄（mitral stenosismitral stenosis）的最常見病因）的最常見病因為風(fēng)濕熱。為風(fēng)濕熱。2/32/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的2525，二尖瓣狹窄伴，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占有二尖瓣關(guān)閉不全占4040，主動脈瓣常同時受累，主動脈瓣常同時受累 -二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 (MS, mitral valve stenosis )(MS, mitral valve stenosis )狹窄程度狹窄程

6、度 正常正常 輕輕 中中 重重瓣口面積瓣口面積(cm(cm2 2) 4) 46 6 2 21.5 11.5 11.5 1.5 1.01.0病因和病理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，使二尖瓣狹窄：使二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處粘連瓣膜交界處粘連 瓣膜游離緣粘連約占瓣膜游離緣粘連約占15%15% 腱索粘連融合占腱索粘連融合占10%10% 余為以上部位的復(fù)合病變余為以上部位的復(fù)合病變 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少二尖瓣狹窄病理（二尖瓣狹窄病理（Pathology of MSPathology of

7、MS）隔膜型隔膜型：瓣膜交界處粘：瓣膜交界處粘連和連和/ /或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動能自由活動漏斗型：漏斗型：瓣膜極度增厚瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限瓣膜活動顯著受限 瓣口呈瓣口呈“魚口魚口”狀，常伴二狀，常伴二閉閉n病理解剖與病理生理病理解剖與病理生理MSMS主要累及主要累及 左心房、右心室左心房、右心室二尖瓣狹窄病理生理二尖瓣狹窄病理生理 二尖瓣狹窄肺動脈高壓產(chǎn)生于：二尖瓣狹窄肺動脈高壓產(chǎn)生于： 升高升高的左心房壓被動后向傳遞；的左心房壓被動后向傳遞； 左心房和肺靜左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收

8、縮（反應(yīng)性肺動脈高脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮（反應(yīng)性肺動脈高壓）；壓）； 長期嚴重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺長期嚴重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞小動脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞 重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭和肺動脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n病理解剖與病理生理病理解剖與病理生理n二狹主要累及二狹主要累及左心房和右心室左心房和右心室n易發(fā)生房顫易發(fā)生房顫2021-6-19-16-二尖瓣狹窄癥狀（二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MSSymptoms of MS）1、呼吸困難：

9、呼吸困難： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 靜息時呼吸困難靜息時呼吸困難 陣發(fā)性呼吸困難陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 急性肺水腫急性肺水腫 瓣口面積瓣口面積 1.5cm1.5cm2 2始癥狀明顯始癥狀明顯2 2、咯血、咯血：1 1）鮮血）鮮血( (支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂) ) 3 3）粉紅色泡沫痰）粉紅色泡沫痰( (急性肺水腫急性肺水腫) ) 4 4）暗紅色血）暗紅色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) )3 3、咳嗽：、咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大支氣管粘膜淤血和左房增大4 4、聲嘶：、聲嘶：（少見）擴大左房壓迫（少見）擴大左房

10、壓迫左喉返神經(jīng)左喉返神經(jīng) 二尖瓣狹窄癥狀（二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MSSymptoms of MS）“二尖瓣面容二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（雙顴紺紅） 頸靜脈征頸靜脈征肝臟腫大肝臟腫大下肢水腫下肢水腫心尖搏動正?；虿幻黠@心尖搏動正?；虿幻黠@舒張期震顫舒張期震顫心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好葉柔順、活動度好心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)限，不傳導(dǎo) （一）二尖瓣狹窄的心臟體征一）二尖瓣狹窄的心臟體征-心尖部舒張期隆隆樣雜音心尖部舒張期隆隆樣雜音第一心音亢進n常

11、見于二尖瓣狹窄常見于二尖瓣狹窄 二尖瓣位置低二尖瓣位置低 心腔內(nèi)壓迅速上升心腔內(nèi)壓迅速上升 P P2 2亢進或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在亢進或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham SteelGraham Steel雜音雜音右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及聞及SMSM，吸氣時增強，吸氣時增強（二）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征（二）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征一、心房顫動（一、心房顫動（Atrial FibrillationAt

12、rial Fibrillation，AFAF） 常見、相對早期發(fā)生可減少心排量可減少心排量25%25%二、急性肺水腫二、急性肺水腫 重度MS的嚴重并發(fā)癥三、血栓栓塞三、血栓栓塞 常見四、右心衰竭四、右心衰竭 發(fā)生率20%五、感染性心內(nèi)膜炎五、感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis(infectiveendocarditis，IE) IE) 較少見六、肺部感染六、肺部感染 常見一一. .二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左心房增大左心房增大 胸骨左緣胸骨左緣第第3 3肋間心濁音界增大，肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心稱二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1

13、.2cm2nX X線檢查線檢查 左心房增大、右心室擴大、肺淤血正常心影MS心影n電軸右偏、右心室肥厚電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣波二尖瓣波”可表現(xiàn)為心房纖顫可表現(xiàn)為心房纖顫心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏二尖瓣波二。心電圖二。心電圖 為明確和量化二尖瓣狹窄的為明確和量化二尖瓣狹窄的（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）方法方法 M M型：二尖瓣城墻樣改變（型：二尖瓣城墻樣改變（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后峰消失），后 葉向前移動及瓣葉增厚葉向前移動及瓣葉增厚 二維二維UCGUCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪

14、二尖瓣可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積口面積M M型見型見“城垛樣城垛樣”改變改變2021-6-19-30-n超聲心動圖超聲心動圖M M型：二尖瓣前葉活動雙型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成峰消失，舒張早期形成E E峰，形成城墻樣改變，二峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動尖瓣前后葉同向運動2021-6-19-31- 診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷 經(jīng)二尖瓣口的血流增加相對性二尖瓣狹窄（嚴重二經(jīng)二尖瓣口的血流增加相對性二尖瓣狹窄（嚴重二尖瓣反流、左血右分流先心、甲亢、重度貧血等）尖瓣反流、左血右分流先心、甲亢、重度貧血等） Austin-FlintAustin-Flint雜音

15、見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全雜音見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全 左房粘液瘤雜音多隨體位變動左房粘液瘤雜音多隨體位變動 其前有腫瘤撲落其前有腫瘤撲落音音心尖部舒張期心尖部舒張期隆隆樣雜音隆隆樣雜音X X線線/ /心電圖心電圖示左心房增大示左心房增大超聲心動圖特征超聲心動圖特征 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期（預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期（3 35 5年）甚至終年）甚至終身應(yīng)用芐星青霉素身應(yīng)用芐星青霉素120120萬萬u u，每月肌注一次，每月肌注一次 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6 61212個月）復(fù)查一次個月）復(fù)查一次 有臨床癥狀者對癥處理有臨床癥

16、狀者對癥處理 （一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低（一）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓肺靜脈壓 （二）急性肺水腫（二）急性肺水腫 選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物 正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率（三）心房顫動（三）心房顫動 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫

17、卓或洋受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃地黃 應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：電復(fù)律；不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗電復(fù)律；不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林）凝（華法林）（四）右心衰竭（四）右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強心等限鈉鹽攝入，利尿，強心等 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積積1.5cm1.5cm2 2、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采、伴有癥狀、尤其進行性加重時，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積，減輕狹窄 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法為緩解單

18、純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴大充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳n1.1.心功能心功能II-IIIII-III級級n2.2.以瓣膜狹窄為主，瓣葉不增厚，無鈣化以瓣膜狹窄為主，瓣葉不增厚，無鈣化n3.3.瓣膜附屬結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌無明顯病變瓣膜附屬結(jié)構(gòu)腱索、乳

19、頭肌無明顯病變n4.4.年齡年齡25-4025-40歲歲n5.5.二尖瓣面積在二尖瓣面積在1-1.5cm1-1.5cm2 2n6.6.左心房內(nèi)徑左心房內(nèi)徑50mm50mm，房內(nèi)無血栓，房內(nèi)無血栓（1 1）近期有風(fēng)濕活動，或感染性心內(nèi)膜炎未完）近期有風(fēng)濕活動，或感染性心內(nèi)膜炎未完 全控制。全控制。（2 2）二尖瓣口面積）二尖瓣口面積0.86060歲患者（有中心建議歲患者（有中心建議AVR65AVR65歲，歲，MVR70MVR70歲）歲）有生育要求的育齡婦女有生育要求的育齡婦女終末心臟病預(yù)期壽命終末心臟病預(yù)期壽命1010年年不能監(jiān)測抗凝（偏遠地區(qū)、智障人群或行動不便）不能監(jiān)測抗凝（偏遠地區(qū)、智障人

20、群或行動不便）有抗凝禁忌癥：消化道潰瘍、出血性疾病有抗凝禁忌癥：消化道潰瘍、出血性疾病為追求生活質(zhì)量自愿要求應(yīng)用生物瓣為追求生活質(zhì)量自愿要求應(yīng)用生物瓣 機械瓣機械瓣：需終身抗凝治療 生物瓣生物瓣：使用年限有限，10-15年n據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界風(fēng)濕熱和據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病患病人數(shù)仍超過風(fēng)濕性心臟病患病人數(shù)仍超過12001200萬；萬；在許多國家中，超過在許多國家中，超過50%50%的患者對疾病并的患者對疾病并不知曉，從而沒有得到有效的治療，也不知曉，從而沒有得到有效的治療，也沒有預(yù)防風(fēng)濕熱再發(fā)作，故臨床應(yīng)引起沒有預(yù)防風(fēng)濕熱再發(fā)作，故臨床應(yīng)引起重視。重視。( (M

21、itral Incompetence /Insufficiency)Mitral Incompetence /Insufficiency) 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetencemitral incompetence）n風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見，半數(shù)以上病例合并狹窄。以上病例合并狹窄。n主要病理改變瓣葉和腱索

22、增厚、攣縮、主要病理改變瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小、瓣葉活動度受限制以及瓣膜面積縮小、瓣葉活動度受限制以及二尖瓣瓣環(huán)擴大等。二尖瓣瓣環(huán)擴大等。一、一、瓣葉瓣葉 1. 1. 風(fēng)濕性損害最為常見風(fēng)濕性損害最為常見 2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 3. 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動 5. 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴大二、瓣環(huán)擴大 1. 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴大 2. 2.

23、二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）融合）四、乳頭肌四、乳頭肌 AMIAMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）腫及淀粉樣變等）( (一一) )、急性、急性n腱索斷裂腱索斷裂nSBESBE毀損瓣葉或致腱索斷裂毀損瓣葉或致腱索斷裂nAMIAMI乳頭肌急性缺血乳頭肌急性缺血破裂破裂n創(chuàng)傷使創(chuàng)傷使MVMV器破損器破損n人工瓣開裂人工瓣開裂 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左

24、心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負荷驟增，荷驟增，左心室來不及代償左心室來不及代償左心室舒張末壓急劇左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭急性左心衰竭n腱索斷裂：后葉多見腱索斷裂：后葉多見 n 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性變，多見于二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性變，多見于老年女性（瓣葉基底部活動受限、收縮期瓣環(huán)收老年女性（瓣葉基底部活動受限、收縮期瓣環(huán)收縮減少縮減少MIMI）。）。n感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎： 贅生物破壞瓣葉邊緣贅生物破壞瓣葉邊緣, , 瓣

25、葉穿孔或炎癥愈合，瓣瓣葉穿孔或炎癥愈合，瓣葉攣縮畸形。葉攣縮畸形。nLVLV顯著增大：瓣環(huán)擴張或乳頭肌側(cè)移顯著增大：瓣環(huán)擴張或乳頭肌側(cè)移MIMIn其他少見原因其他少見原因: : 先天畸形先天畸形, , 左房粘液瘤左房粘液瘤, ,SLESLE 持續(xù)嚴重的過度容量負荷持續(xù)嚴重的過度容量負荷左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺動脈高壓肺動脈高壓右心衰竭右心衰竭一一. 病因和病理病因和病理( (二二) ) 慢性慢性n急性急性MIMI的癥狀的癥狀: : LALA和肺靜脈的壓力和容量負和肺靜脈的壓力和容量負 荷急劇荷急劇 急性肺水腫急性肺水腫 急性肺水腫是急性二尖瓣的最初表急性肺水腫是急性二尖瓣的最初表現(xiàn)。例如

26、現(xiàn)。例如: :乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂, ,很快出現(xiàn)急很快出現(xiàn)急性左心衰性左心衰, ,急性急性 肺水腫或心源性休肺水腫或心源性休克。克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( (一一) )癥狀癥狀n慢性慢性MIMI的癥狀的癥狀: : 早期：早期：LVLV明顯大明顯大, ,LVLV代償能力很強代償能力很強, ,病人無癥狀且運病人無癥狀且運動耐量正常（因為肺靜脈高壓和肺淤血并不是動耐量正常（因為肺靜脈高壓和肺淤血并不是MIMI的的早期表現(xiàn)）早期表現(xiàn)）, ,但前向心排血量但前向心排血量 乏力比氣急常乏力比氣急常見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠較見。從首次風(fēng)濕熱無癥狀期遠較MSMS長，常超過長，常超過2020年年一但出現(xiàn)失代償一但

27、出現(xiàn)失代償, ,則病程進展迅速。隨著則病程進展迅速。隨著LVLV收縮末和收縮末和舒張末容量的舒張末容量的LALA壓壓LVEDPLVLVEDPLV衰衰呼吸困呼吸困難。難。LALA電重構(gòu)電重構(gòu)AfAf加重加重LVLV衰衰. .n晚期晚期: :出現(xiàn)右心衰的癥狀。出現(xiàn)右心衰的癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性慢性MIMI的癥狀的癥狀: :1. 1. 風(fēng)心病風(fēng)心病 無癥狀期常超過無癥狀期常超過2020年，一旦年，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害害2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全晚輕，多無癥狀

28、，嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭期出現(xiàn)左心衰竭n急性急性MIMI：心尖搏動增強并向左向下移位，肺動脈心尖搏動增強并向左向下移位，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，第一音減弱或消失；瓣區(qū)第二音亢進，第一音減弱或消失；n心尖部心尖部S S4 4（非擴張的左房強有力收縮）；非擴張的左房強有力收縮）；n心尖返流性雜音：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，心尖返流性雜音：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，常向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)，嚴重時可有常向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)，嚴重時可有 carey carey coombs coombs 雜音（心尖區(qū)短促的舒張期隆隆樣雜音）雜音（心尖區(qū)短促的舒張期隆隆樣雜音）和和S S3 3二二 體征體征 慢性慢性

29、 MIMI 呈高動力型，心界向左下移位呈高動力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音第一心音 。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)部傳導(dǎo)二二 體征體征二尖瓣關(guān)

30、閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)一、心房顫動一、心房顫動二、感染性心內(nèi)膜炎二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見較常見三、體循環(huán)栓塞三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴肺淤急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)左心室增大。左心室衰

31、竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征性肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改變。少數(shù)有右心室肥大征M M型和二維型和二維UCGUCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒脈沖式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流顯像可于血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達100100，且，且可半定量反流程度?？砂攵糠戳鞒潭?。4cm 8cm 8cm2 2為重度反流。二維超聲可顯示二為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明

32、確病因尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因 （三）超聲心動圖（三）超聲心動圖彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運動時動時EFEF，以判斷左心室收縮功能。左心室，以判斷左心室收縮功能。左心室/ /右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提示嚴重反流提示嚴重反流 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的的量，為半定量反流程度的“金標準金標準” 急性者急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、收縮期雜音

33、、X X線心影不大而肺淤血明顯和線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IEIE者。者。 慢性者慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴室增大，診斷可成立，確診有賴UCGUCG鑒別診斷為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫主動脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診一、急性 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因擴管藥（硝普鈉）

34、、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等 緊 急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)） 二、慢性二、慢性（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 1. 1. 預(yù)防預(yù)防IEIE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動 2. 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪隨訪 3. 3. 心房顫動心房顫動 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEIACEI或或ARBARB、阻滯劑、洋地黃阻滯劑、洋地黃（二）外科治療（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施

35、恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHANYHA或或級級 心功能心功能NYHANYHA級伴心臟大，左室收縮末期容級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（量指數(shù)（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEFLVEF，左室收縮及，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，無癥狀者，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療也應(yīng)考慮手術(shù)治療1. 1. 瓣膜修補術(shù)瓣膜修補術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣膜損壞較輕、

36、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者瓣下腱索無嚴重增厚者2. 2. 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重、感染性瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者 急性嚴重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不急性嚴重反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高及時手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡年齡5050歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差第二節(jié)第二節(jié) 主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 一、風(fēng)心病一、風(fēng)心病 幾乎無

37、單純的風(fēng)濕性主動脈瓣幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄（狹窄（aortic aortic stenosisstenosis），大多伴有關(guān)閉不全），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害和二尖瓣損害 二、先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，二、先天性畸形二葉瓣畸形是最常見的病因，為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易為成人孤立性主動脈瓣狹窄的常見原因，且易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎 三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 多見于多見于6565歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化 先先天天性性二二葉葉瓣瓣畸畸形形主主動動脈脈瓣瓣鈣鈣化化n正常人主

38、動脈瓣口面積正常人主動脈瓣口面積3.0cm3.0cm2 2n瓣口面積瓣口面積 1.0cm1.0cm2 2時跨瓣壓差顯著時跨瓣壓差顯著 1.0cm1.0cm2 2： 輕度狹窄輕度狹窄 0.75cm0.75cm2 2-1.0cm-1.0cm2 2 中度狹窄中度狹窄 瓣口瓣口 0.75cm0.75cm2 2 重度狹窄重度狹窄 主要代償方式主要代償方式： 左室壁進行性、向心性肥厚左室壁進行性、向心性肥厚 AS LVHAS LVH（向心性）（向心性）左心室順應(yīng)性降低左心室順應(yīng)性降低舒張末期壓舒張末期壓 左心房增厚左心房增厚室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力心肌心肌缺血纖維化缺血纖維化左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌

39、缺血的原因引起心肌缺血的原因 1.1.舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈舒張期心腔內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 2.2.冠狀動脈灌注壓降低冠狀動脈灌注壓降低 3.3.左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時間延長左心室壁增厚、心室收縮壓增高、射血時間延長 4.4.左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少癥狀癥狀 “ “三聯(lián)征三聯(lián)征” ” 呼吸困難呼吸困難(95%)(95%)：晚期肺淤血常見：晚期肺淤血常見 心絞痛心絞痛(60%)(60%)：運動誘發(fā)：運動誘發(fā) 心肌缺血、心肌缺血、 冠脈栓塞冠脈栓塞 暈厥暈厥(30%)(30%)：腦缺血引起：腦缺血引起 運

40、動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加血量相應(yīng)增加 運動致心肌缺血運動致心肌缺血左心室收縮功能左心室收縮功能心排血量心排血量 運動時左心室收縮壓急劇運動時左心室收縮壓急劇過度激活室內(nèi)壓力感受過度激活室內(nèi)壓力感受器器外周血管阻力外周血管阻力 運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出量左心室心排出量 休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量心排血量n心音心音:S:S1 1正常正常, ,主動脈瓣鈣化僵硬時第二心音的主動脈瓣成主動脈瓣鈣化僵硬時

41、第二心音的主動脈瓣成分減弱或消失，分減弱或消失， S S2 2逆分裂逆分裂, ,可聞及明顯的可聞及明顯的S S4 4n雜音雜音: :為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增- -遞減型遞減型, ,主要向頸部，也可主要向頸部，也可以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫以向胸骨左下緣傳導(dǎo)，伴震顫 老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可老年人鈣化性主動脈瓣狹窄雜音在心底部，高調(diào)部分可以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音以傳導(dǎo)到心尖部，呈樂音 n其他其他: :收縮壓和脈壓均下降收縮壓和脈壓均下降 , ,細遲脈（細遲脈（pulsus parvus et pulsus parvus et tardustardus）、）、

42、SBP SBP 、脈壓、脈壓 LVLV擴大，心界向左下移位擴大，心界向左下移位一、心律失常一、心律失常 10%房顫、傳導(dǎo)阻滯、室房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常性心律失常二、心臟性猝死二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎三、感染性心內(nèi)膜炎 不常見不常見四、體循環(huán)栓塞四、體循環(huán)栓塞 少見少見五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃腸道出血六、胃腸道出血 15-25%15-25%胃腸道血管發(fā)育不良，胃腸道血管發(fā)育不良，多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。多見老年人。瓣膜置換術(shù)后出血停止。 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心

43、律失常 二維二維UCGUCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流用連續(xù)多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積 典型雜音典型雜音+ +超聲心動圖超聲心動圖病因診斷病因診斷主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄+ +關(guān)閉不全關(guān)閉不全/ /二尖瓣病變：風(fēng)心病二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主

44、動脈瓣狹窄單純主動脈瓣狹窄16-6516-65歲：先天性二葉瓣歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄單純主動脈瓣狹窄6565歲：退行性老年鈣化性病變歲：退行性老年鈣化性病變單純主動脈瓣狹窄單純主動脈瓣狹窄1515歲：單葉瓣畸形多見歲：單葉瓣畸形多見主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移葉前移 以上情況的鑒別除體征外，有賴于以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCGUCG治療一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，確定狹窄程度

45、，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者）選擇合理手術(shù)時間（有手術(shù)指征患者） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 定定期復(fù)查（包括期復(fù)查（包括UCGUCG定量測定）；定量測定）； 抗心律失常；抗心律失常； 治療心絞痛；治療心絞痛； 治療心力衰竭治療心力衰竭 治療n目的：確定狹窄程度、觀察進展、擇期手術(shù)目的：確定狹窄程度、觀察進展、擇期手術(shù)n措施措施（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療1.1. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱2.2. 無癥狀定期復(fù)查無癥狀定期復(fù)查3.3. 頻發(fā)房早應(yīng)予抗心律失常藥物預(yù)防房顫頻發(fā)房早應(yīng)予抗心律失常藥物預(yù)防房顫 心房顫動盡可能復(fù)律心房顫

46、動盡可能復(fù)律4.4.心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類5.5.心力衰竭心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、慎用利尿劑、洋地黃、慎用利尿劑、禁禁用用小動脈擴張劑和小動脈擴張劑和 受體阻滯劑受體阻滯劑（二）、外科治療（二）、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)大

47、和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣術(shù)后的遠期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者關(guān)閉不全的換瓣患者 三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù) 主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證：適應(yīng)證： 嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施衰竭具有極高手術(shù)危險性，可作為過渡治療措施 嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦

48、女 嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者預(yù)后 可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3 3年左年左右右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的質(zhì)量和遠期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者患者主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全Aortic Incompetence AIAortic Incompetence AI由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致一、急性一、急性 1. 1. 感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜

49、穿孔或瓣周感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫膿腫 2. 2. 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 3. 3. 主動脈夾層主動脈夾層 4. 4. 人工瓣撕裂人工瓣撕裂 二、慢性二、慢性（一）主動脈疾?。ㄒ唬┲鲃用}疾病1. 1. 風(fēng)心病風(fēng)心病 約約2/32/3的主動脈瓣關(guān)閉不全（的主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticaorticincompetenceincompetence）為風(fēng)心病所致）為風(fēng)心病所致2. 2. 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉破損或穿孔等瓣葉破損或穿孔等3. 3. 先天性畸形先天性畸形 二葉主動脈瓣二葉主動脈瓣 室間隔缺損室間隔缺損時由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全時由于無冠瓣失去支持可引起

50、主動脈瓣關(guān)閉不全 4. 4. 主動脈瓣粘液樣變性主動脈瓣粘液樣變性5. 5. 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 （二）主動脈根部擴張（二）主動脈根部擴張 1. 1. 梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎 2. 2. 馬凡綜合征（綜合征）馬凡綜合征（綜合征） 3. 3. 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 升主動脈彌漫性升主動脈彌漫性擴張擴張 4. 4. 特發(fā)性升主動脈擴張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴張 5. 5. 嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化致升主動脈瘤致升主動脈瘤 病理生理一、急性 如反流量大，左心室的急性代償性擴張以適應(yīng)容量過度負荷的能力有限，左心室舒張壓急劇，導(dǎo)致左心房壓和肺淤血，甚至肺水腫二

51、、慢性 左心室擴張，不至于因容量負荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機制為運動時外周阻力和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕 以上諸因素使左心室功能長期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭病理生理n急性急性n慢性慢性血流返血流返流入流入LVLVLVLV容量容量 負荷負荷LVLV舒張舒張 壓壓LALA壓壓 增高增高肺淤血肺淤血肺水腫肺水腫慢性容量慢性容量 負荷負荷心肌心肌 重塑重塑左心室能較長左心室能較長 期維持正常心排期維持正常心排 血量血量 （代償期）（代償期）左心衰竭左心衰竭 （失代償）（失代償）n急

52、性急性 輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓n慢性慢性 可多年無癥狀可多年無癥狀心悸、頭部強烈搏動感（心搏量增多）心悸、頭部強烈搏動感（心搏量增多）心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降）心絞痛和體位性頭暈（舒張壓下降） 慢性心衰慢性心衰（一）急性（一）急性 收縮壓、舒張壓和脈壓收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。無明正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動正常。心動過顯周圍血管征。心尖搏動正常。心動過速常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性者速常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低短和調(diào)低n慢性慢性 血管周圍血管征血管周圍血管征(De Muss

53、et(De Musset征，征，water-water-hammer,Traubehammer,Traube征，毛細血管搏動征征，毛細血管搏動征Quincke Quincke ，DuroziezDuroziez雙重音雙重音,Hills,Hills征征) ) 心尖搏動抬舉性，向左下移動心尖搏動抬舉性，向左下移動n慢性慢性 心音心音S S1 1減弱；減弱；S S2 2的主動脈成份的主動脈成份減弱或缺如減弱或缺如 呈單一性；心尖區(qū)呈單一性；心尖區(qū)S S3 3 心臟雜音心臟雜音 ）舒張期雜音；）心底）舒張期雜音；）心底部收縮期噴射音；）坐位前傾呼氣末明部收縮期噴射音；）坐位前傾呼氣末明顯；顯；4 4）

54、 Austin-FlintAustin-Flint雜音雜音 心尖區(qū)柔和心尖區(qū)柔和低調(diào)的隆隆樣舒張期雜音（與二狹鑒別）低調(diào)的隆隆樣舒張期雜音（與二狹鑒別） 二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性雜音特點雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張柔和，遞減型，為舒張早期雜音早期雜音，無震顫無震顫拍擊性拍擊性S S1 1常有常有無無開瓣音開瓣音可有可有無無心房顫動心房顫動常有常有無無X X線心影線心影呈二尖瓣型，右室、左房呈二尖瓣型，右室、左房增大增大呈主動脈型，左室增大呈主動脈型，左室增大并發(fā)癥 1 1、感

55、染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎 2 2、室性心律失常、室性心律失常 3 3、心力衰竭、心力衰竭 （一）急性（一）急性 心臟大小正常，無主動脈擴張。心臟大小正常，無主動脈擴張。常有肺淤血或肺水腫征常有肺淤血或肺水腫征 （二）慢性（二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。左心室增大，可有左心房增大。升主動脈明顯擴張。嚴重的瘤樣擴張?zhí)崾旧鲃用}明顯擴張。嚴重的瘤樣擴張?zhí)崾綧arfanMarfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時有綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時有肺淤血征肺淤血征 主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查 左心室增大左心室增大 向左下增大，向左下增大，心腰加深，似靴形：見于心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)

56、閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全男，男，3636歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室左心室80mm80mm 二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定。為確定主動脈瓣反流改變，有助于病因確定。為確定主動脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴重程度最敏感的方法，并判斷反流嚴重程度舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動，是主動脈舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動，是主動脈關(guān)閉不全的關(guān)閉不全的可靠診斷征象可靠診斷征象，但敏感性只有但敏感性只有43%43%彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流 急性者常見竇性心動過速和非特異性急性者常見竇性心動過速和非特異性STSTT T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損改變。慢性者常見左心室肥厚勞損診斷和鑒別診斷 有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可助診斷斷 主主A A瓣舒張期雜音與瓣舒張期雜音與MSMS時時Graham-steellGraham-steell雜音相雜音相鑒別鑒別 Austiu-FlintAustiu-Flint雜音與器質(zhì)性雜音與器質(zhì)性