整理電子病歷模板word版本

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除 姓名 籍貫 河南 省 縣（市） 性別 性 住址 年齡 歲 工作單位 婚姻 婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí) 民族 族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí) 職業(yè) 病史陳述者 本人 可靠程度：可靠 過(guò)敏史 記錄日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 時(shí) 個(gè)字 不超過(guò)20 主 訴： . 現(xiàn)病史：既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”既往史等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸 血史。預(yù)防接種史不詳。：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。

2、無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜個(gè)人史好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射 性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。57 歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無(wú)痛經(jīng)史。，歲 50 14月經(jīng)史： 2830 子，配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有性生活。：30歲結(jié)婚，育1婚育史。家族成員中無(wú)高血壓病、糖尿病等病史。：父母已故（死因具體不詳）家族史否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾 病。 查體 格 檢 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中/分血壓190/90mmHg分呼吸脈搏體溫36.5100次/18次等，神志清楚，自動(dòng)體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚

3、顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢，對(duì)光反射靈敏，輻痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm輳反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見(jiàn)偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕叮?/p>

4、無(wú)張口呼吸。口唇無(wú)畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌面無(wú)潰瘍， 精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除 舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)

5、動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心界觸及，范圍3cm外0.5cm叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，AP，無(wú)心音分裂、22額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃

6、腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查： 無(wú)。 初步診斷： 1

7、.高血壓病3級(jí)極高危 高血壓性心臟病 心功能分級(jí) 記錄者： 精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除 病 程 記 錄 2011-00-00 00：00 患者，女性，歲，以“反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時(shí)”為主訴入院。入院前10年，無(wú)明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時(shí)，自行緩解，無(wú)頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、面色潮紅，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)暈厥、水腫，無(wú)四肢無(wú)力，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)血壓均高于140/90mmHg，血壓最高達(dá)180/105mmHg，診斷為“高血壓病”，不規(guī)則服用“尼群地平10mg qd”等治療。入院前5小時(shí)，感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)性，休息不

8、能緩解，無(wú)視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢無(wú)力、二便失禁，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)心悸、面色潮紅，就診我院，門診查血壓達(dá)190/100mmHg，擬“高血壓病”收住入院。體格檢查：體溫36.5脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、腹股溝等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂。眼球無(wú)突出、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈

9、敏，輻輳反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？谇晃绰劶爱惓馕叮瑹o(wú)張口呼吸。口唇無(wú)紫紺。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。伸舌無(wú)偏斜。咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)壓痛。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。腹式呼吸。肋間隙正常。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第五肋間2，強(qiáng)度正常。2.0cm心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。鎖

10、骨中線外0.5cm觸及，范圍心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，AP，無(wú)心音分22裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。

11、脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú) 精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除 紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：無(wú)。初步診斷：1.高血壓病2級(jí)極高危 高血壓性心臟病 心功能分級(jí)。診斷依據(jù)：1.女性，歲；2.“反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時(shí)”病史。多次測(cè)血壓高于正常值，血壓最高達(dá)180/105mmHg，查體：心界向左下擴(kuò)大。鑒別診斷：1.嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為血壓呈陣發(fā)性升高，伴心悸，面色潮紅，血中兒茶酚胺增多，根據(jù)既往病史可排除，必要時(shí)可

12、查腎上腺彩超或CT。2.原發(fā)性醛固酮增多癥：可表現(xiàn)為頭暈，血壓增高，但特點(diǎn)為尿量增多，肌無(wú)力，血鉀降低，根據(jù)既往病史可排除，必要時(shí)可查17-羥、17-酮以資鑒別。診療計(jì)劃：1.完善彩超、CT、17-羥、17-酮、血兒茶酚胺、心電圖、生化等各項(xiàng)檢查以排除繼發(fā)性高血壓及危險(xiǎn)分層的評(píng)估；2.予以（具體藥品名稱）等治療；3.飲食及運(yùn)動(dòng)方面應(yīng)注意事項(xiàng)。 2011.00.00 00:00 今隨主治查房，患者訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛、四肢無(wú)力，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)胸痛、惡心，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP150/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，HR80次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，四肢肌力肌張力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，無(wú)減弱。主治分析：患者為老年女性，病史年，多次血壓高于140/90mmHg，最高達(dá)180/105mmHg，既往無(wú)腎炎等引起繼發(fā)性血壓升高的疾病，初步診斷“高血壓病3級(jí)”，還應(yīng)排除：1.腎性高血壓，有待腎臟彩超、腎功能等檢查回報(bào)以明確；2.腎動(dòng)脈狹窄，有待腎動(dòng)脈彩超以協(xié)助診斷。今繼續(xù)降血壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等處理。 2011.00.00 00:00 今隨主任查房，患者訴頭暈明顯改善