常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào) :一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要量與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施 : 1 、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無(wú)控制口腔活動(dòng)的能 力、是否存在咳嗽和嘔吐反射 ; 1 、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置 ; 2 、使病員處于正確的 體位; 3 、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要量與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān) 護(hù)理措施 : 1 、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、 蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。 2 、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消 化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類(lèi) ; 3 、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕 潤(rùn)，清

2、潔，以增進(jìn)食欲 ; 4 、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足 :一、體液不足 : 與攝入減少有關(guān)護(hù)理措施 : 1 、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用 麻醉劑漱口 ; 2 、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物 （如利尿劑 ） ，是否需要 增加液體入量 ; 、 3 、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫 時(shí)攝入一定量的水份的必要性 ; 教給病人或家屬如何觀(guān)察脫水以及怎樣增加體液入 量的方法。二、體液不足 : 與體液丟失過(guò)多有關(guān)護(hù)理措施 : 1 、發(fā)熱病人可通過(guò)溫水擦浴或藥物保持體溫低于 38.4? ，保持較低 的室溫;如果體溫極高，可在動(dòng)

3、脈處放置冰袋降溫 ; 2 、針對(duì)消化道引流的病人，用 生理鹽水沖洗、健康教育 : 避免突然暴露或或多暴露在過(guò)胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予 口腔護(hù)理 ; 3熱、陽(yáng)光的環(huán)境中或過(guò)多運(yùn)動(dòng) ; 在炎熱天氣中增加液體攝入 ; 4 、腹瀉嘔吐病人 保證液體入量，制訂補(bǔ)體液過(guò)多 :一、體液過(guò)多由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān) 二、體液過(guò)多與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出 量減少有關(guān) 護(hù)理措施 : 1 、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療 ; 2 、水腫皮膚注意保 護(hù)，勿使受傷和感染 3 、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生 ; 4 、使用利尿劑治 療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電

4、解質(zhì)失衡 ; 5 、針對(duì)下垂性靜脈 淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行 （ 充血性心衰時(shí)禁忌 ）; 6、用枕頭抬高浮腫肢體 ;禁止兩腿交叉 ;定時(shí)變換體位 ; 7 、避免在水腫肢體或部位 進(jìn)行注射或靜脈輸液 ; 8 、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。清理呼吸道無(wú)效 : 清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素 :氣道痙攣;分泌物過(guò)多 ;慢性阻塞 性肺部疾病、感染 ;哮喘; 肌無(wú)力;咳嗽無(wú)效或不敢咳嗽。護(hù)理措施 : 1 、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利 于排痰的位置 ; 2 、對(duì)于無(wú)效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法 ; 3 、痰液粘稠者保 持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度

5、 ; 4 、昏迷患者在聽(tīng)到喉頭痰鳴音 時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒 息。氣體交換受損 : 氣體交換受損相關(guān)因素 : 心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面 積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)護(hù)理措施 : 1 、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日 練習(xí); 2 、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸 ; 3 、健康教育 :向病員說(shuō)明呼吸技術(shù) 的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施 : 1 、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷 ; 如果發(fā) 生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難

6、，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng) ; 2 、監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給 病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù) ; 3 、健康教育 :向病人解釋限制飲食的重要性 ; 向病人講解所 服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。 知識(shí)缺 乏 缺乏特定內(nèi)容知識(shí) 護(hù)理措施 : 1 、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管 的醫(yī)護(hù)人員 ; 2 、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果 ; 3 、在對(duì)病人的護(hù) 理過(guò)程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣 ; 4 、必要時(shí)重新給予口頭介 紹 ; 5 、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥 狀，藥物使用以及自我護(hù)理用。液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡臨

7、床常用的十八個(gè)護(hù)理診斷 2008.7.30 下載 常見(jiàn)護(hù)理診斷 一、知識(shí)缺乏 ( 特 定的) 定義: 個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí) 診斷依據(jù) : (1) 主訴 缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息 ;(2) 表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感 受 ;(3) 沒(méi)有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo) ;(4) 不能正確地對(duì)待各 項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果 ;(5) 表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑 郁、冷漠、憤怒、激動(dòng)、躁狂等。 相關(guān)因素 :(1) 對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知 識(shí)、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息 ;(2) 知識(shí)水平限制或智能低下，無(wú)法理解 和接受知識(shí)

8、 ;(3) 學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣 ;(4) 不熟悉獲取信息的途徑， 無(wú)法取得信息 ;(5) 文化和語(yǔ)言障礙，影響信息的獲取。二、疼痛 (pain) 定義 : 個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài) 診斷依據(jù) :(1) 主訴疼痛不適 ;(2) 血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗 ;(3) 呻 吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行 ;(4) 防衛(wèi)性和保護(hù)性行為 ;(5) 注意力集 中于自我，注意范圍變窄 ( 遠(yuǎn)離社交接觸，對(duì)時(shí)間感知改變，思維過(guò)程改變 ); 肌張 力改變 1 、 2為必要依據(jù) 相關(guān)因素 :(1) 生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素 ;(2) 心理因素 .三、焦

9、慮 (anxiety) 定義: 個(gè)體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種 模糊的憂(yōu)慮不適感。 診斷依據(jù) :(1) 緊張、憂(yōu)郁、無(wú)助感、自卑、退縮、缺乏自 信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧、過(guò)度興奮、容易激動(dòng)、缺乏主動(dòng)性 ;(2) 失 眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散 大 ;(3) 注意力不集中，對(duì)外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕 性增強(qiáng)。 相關(guān)因素 :(1) 有關(guān)生命的各種因素 (食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄 等)的沖突 ;(2) 自我概念的威脅 ( 社會(huì)地位、事業(yè)、財(cái)物、道德倫理等 );(3) 健康的 威脅;(4) 死亡的威脅

10、 ;(5) 親朋好友離別、失去的威脅 ; 環(huán)境、人際關(guān)系的威脅 ;(7) 安全的威脅 ; 需要未得到滿(mǎn)足。四、活動(dòng)無(wú)耐力 定義: 個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或 心理上耐受能力降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 主訴疲乏或軟弱無(wú)力 ;(2) 活動(dòng)后有異 常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌 缺血或心律失常。 相關(guān)因素 :(1) 供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血 ;(2) 慢性消耗性疾病 ;(3) 長(zhǎng) 期臥床 ;(4) 工作、生活負(fù)荷過(guò)重 ;(5) 藥物影響。五、有感染的危險(xiǎn) 定義: 個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài) 診斷依據(jù) 有下 述危險(xiǎn)因

11、素存在 :(1) 第一道防線(xiàn)不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛 運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常 ;(2) 第二道防線(xiàn)不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、 紅細(xì)胞減少 ;(3) 免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷 ;(4) 營(yíng)養(yǎng)不良 ;(5) 慢性疾病 ; 創(chuàng)傷性檢查或治療 ;(7) 藥物因素 ; 預(yù)防知識(shí)缺乏。 相關(guān)因素 : 同診斷中危險(xiǎn)因素。六、恐懼 (fear) 定義: 一種被證實(shí)與有明確來(lái)源的危險(xiǎn)刺激的恐懼感。 診斷 依據(jù) :(1) 明確的恐懼對(duì)象 ;(2) 懼怕、憂(yōu)慮和不安的感覺(jué) ;(3) 逃避或失去控制行為的 能力 ;(4) 攻擊行為、退縮行為、強(qiáng)迫行為 ;(5) 心跳加快、血壓升

12、高、呼吸急促、皮 膚潮紅或蒼白、出汗瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。 相關(guān)因素 :(1) 軀體部分殘缺或失去功能 ;(2) 疾病晚期或?yàn)l臨死亡 ;(3) 環(huán)境因素 ;(4) 心理因素。七、生活自理缺陷 ( 一) 沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 ( 二)穿著或修飾自理缺陷 ( 三) 入廁自理缺陷 ( 四)生活自理缺陷 ( 一) 沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 定義:個(gè)體處于自己進(jìn) 行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 不能清洗身體或身體 的一些部分 ;(2) 不能得到水 ;(3) 不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。 相關(guān)因素 :(1) 活動(dòng)無(wú) 耐力，體力和耐受性下降 ;(2) 神經(jīng)肌肉受損 ;(3

13、) 肌肉骨骼受損 ;(4) 疼痛不適 ;(5) 感 知或認(rèn)知受損 ; 嚴(yán)重焦慮、抑郁。 ( 二)穿著或修飾自理缺陷 定義: 個(gè)體處于自己 進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 穿上或脫去必要的 衣服的能力受損 ;(2) 取得衣服或更換衣服的附件的能力受損 ;(3) 系緊衣服的能力受 損;(4) 不能將自己的儀表保持在滿(mǎn)意的程度。 相關(guān)因素:同上 ( 三)入廁自理缺陷 定義: 個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù) :(1) 不能走向廁所或便桶 ;(2) 不能坐上便桶或從便桶上站起 ;(3) 入廁時(shí)不能松解衣服 ;(4) 不能 進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能

14、沖洗廁所或便桶。 相關(guān)因素 :(1) 同上;(2) 移動(dòng)能力受 損;(3) 可活動(dòng)狀態(tài)受損。 ( 四)進(jìn)食自理缺陷 定義: 個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食 活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù) : 不能自己將食物從容器中送入口中。 相關(guān)因 素: 同上。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 高于機(jī)體需要量 定義: 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)機(jī)體代 謝需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 體重超過(guò)正常的 10%，甚者體重超過(guò)正常的 20%;(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過(guò) 15mm女性超過(guò)25mm;(3)*的生活方 式;(4) 不良的飲食習(xí)慣，如喜愛(ài)吃零食、在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食 等;(5) 受外界因素影響而

15、出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場(chǎng)合 ; 非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn) 食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。 1 、 2為必要依據(jù) 相關(guān)因素:(1 ) 缺乏基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí) ;(2) 不良的飲食習(xí)慣 ;(3) 飽餐的習(xí)慣 ;(4) 將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制 ;(5) 活動(dòng)量少 ; 代謝紊 亂 ;(7) 藥物副作用是食欲亢進(jìn)。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) : 低于機(jī)體需要量 定義: 個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿(mǎn)足機(jī) 體需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 體重較正常下降 20%或更多 ;(2) 每日攝入營(yíng)養(yǎng)量 低于每日需要量 ;(3) 個(gè)體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭 食、味覺(jué)障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉 ;(4) 個(gè)

16、體有營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如 眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。1 、2 為必要依據(jù) 相關(guān)因素:(1) 攝入食物困難 ;(2) 消化食物困難;(3) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙 ;(4) 代 謝需要量增多 ;(5) 不能獲得充足的食物 ; 厭食或食欲減退 ;(7) 缺乏飲食知識(shí) ; 節(jié)食 減肥過(guò)度 ;(9) 嘔吐、腹瀉 ;(10) 異食癖。九、體溫過(guò)高 (hyperthermia 定義: 個(gè)體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。 診 斷依據(jù) :(1) 體溫高于正常范圍 ;(2) 皮膚溫?zé)?、發(fā)紅 ;(3) 心率增快、呼吸增快 ;(4) 痙 攣或驚厥。 1 為必要依據(jù) 相關(guān)因素 :(1) 暴露在熱

17、的環(huán)境中 ;(2) 劇烈活動(dòng);(3) 藥 物或麻醉 ;(4) 衣著不當(dāng) ;(5) 代謝率增高 ; 疾病或外傷 ;(7) 脫水 ; 出汗能力減低或喪 失。十、清理呼吸道無(wú)效 定義: 個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維 持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 咳嗽無(wú)效或不咳嗽 ;(2) 無(wú)力排出呼吸道分泌 物;(3) 肺部有啰音或痰鳴音 ;(4) 呼吸頻率、深度異常 ;(5) 發(fā)紺。 1 、2 為必要依 據(jù) 相關(guān)因素 :(1) 呼吸道感染，分泌物多而粘稠 ;(2) 支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、 誤吸異物、腫瘤 ;(3) 疼痛懼怕咳嗽 ;(4) 體質(zhì)虛弱、疲乏而無(wú)力咳嗽 ;(5) 神經(jīng)系統(tǒng)

18、疾 病致咳嗽反射減弱 ; 藥物 ( 鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑 )影響抑制咳嗽反射 ;(7) 感知或認(rèn)知障 礙。十一、睡眠型態(tài)紊亂 定義: 個(gè)體因睡眠時(shí)間和 /或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起 了不適或干擾了期望的生活方式。 診斷依據(jù):(1) 難以入眠和 /或難以維持睡眠狀態(tài)( 早睡、睡眠中斷 );(2) 主訴感到?jīng)]有休息好 ;(3) 有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦 怠、無(wú)精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差 ;(4) 有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、 面無(wú)表情等。 1 、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素:(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不 足，神經(jīng)衰弱等 ;(2) 心理應(yīng)激;(3) 工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過(guò)重 ;(4) 環(huán)境改

19、變 ;(5) 焦 慮、恐懼。十二、氣體交換受損 定義 : 個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳 交換減少的狀態(tài)。 診斷依據(jù) :(1) 呼吸困難，呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸 ( 坐位、兩手 放在膝蓋上、上身向前彎曲 ) 、吹氣樣呼吸 ;(2) 低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度 降低 ;(3) 缺氧表現(xiàn)，疲乏無(wú)力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、 尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。1 、2 為必要依據(jù) 相關(guān)因素 :(1) 肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣 ;(2) 呼吸道機(jī) 械性梗阻 ;(3) 肺部病變廣泛使用有效肺組織減少 ;(4) 肺彈性降低 ;

20、(5) 肺表面活性物 質(zhì)減少 ; 血紅蛋白變性，攜氧能力降低 ;(7) 供氧不足。十三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 定義: 個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。 診斷依據(jù) 有下述危險(xiǎn)因素存在 :(1) 環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低 ;(2) 機(jī)械因素 ;(3) 化學(xué)因 素;(4) 放射治療 ;(5) 感覺(jué)障礙; 軀體活動(dòng)障礙 ;(7) 環(huán)境潮濕; 大小便失禁 ;(9) 營(yíng)養(yǎng) 不良，消瘦或肥胖 ;(10) 血液循環(huán)不良 ;(11) 免疫因素 ;(12) 代謝因素 ;(13) 藥物因 素 ;(14) 年齡因素。 相關(guān)因素 : 同診斷依據(jù)中的危險(xiǎn)因素。十四、便秘 定義: 個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排

21、便次數(shù) 減少和/或排出干、硬的糞便。 診斷依據(jù) :(1) 每周排便次數(shù)少于 3次;(2) 排出干硬 成型的糞便 ;(3) 排便時(shí)費(fèi)力 ;(4) 腸蠕動(dòng)減弱 ;(5) 直腸有壓迫感、飽滿(mǎn)感 ; 腹部可觸 及硬塊 ;(7) 肛診是可觸及糞塊 ; 其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受 干擾、使用緩瀉劑。 1 、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素:(1) 液體攝入量不足 ;(2) 飲食 中缺乏粗纖維 ;(3) 活動(dòng)量少 ;(4) 日常生活規(guī)律改變 ;(5) 藥物影響 (濫用緩瀉劑或藥 物副作用 ); 害怕排便時(shí)疼痛 (痔、肛裂 );(7) 妊娠; 神經(jīng)性疾病致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 ;(9) 代謝障礙 ;(10) 應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。 十五、軀體移動(dòng)障礙 定義: 個(gè)體處于獨(dú)立 移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù) :(1) 不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包括