婦產(chǎn)科護(hù)理個案

1、精品文庫匕海醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理個案歡迎下載10學(xué)生姓名湯佳麗班 級 G140105學(xué) 號 G140105035實(shí)習(xí)醫(yī)院 上海市國際和平婦幼保健院產(chǎn)科個案名稱 GDM陳敏指導(dǎo)老師護(hù)理系上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理專業(yè)護(hù)理病史記錄I護(hù)理評估單一、一般資料姓名： 張健住院號：257019職業(yè)： 職員文化程度：_?職工醫(yī)保個體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時間： 2016.04.18 09:25通知醫(yī)生時間：2016.04.18 12:08入院診斷記錄： G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM高齡產(chǎn)婦時間： 2016.04.18入院方式：？步行扶輪椅平車性別:民族:職員女_年齡:漢 籍貫：本科4

2、2_病室 ：9病區(qū) 床號:上海 宗教：無 婚姻：36已婚從何處入院：急診？門診轉(zhuǎn)入其他二、護(hù)理病史主訴：孕38+2周，入院待產(chǎn)?，F(xiàn)病史：G2PQ 平素月經(jīng)規(guī)則，4-6/28 天。LMP 2015.07.23，EDC:2016.04.30，停經(jīng) 40+天 自測尿HCG陽性，孕4+月自覺胎動至今。孕期我院建卡，規(guī)則產(chǎn)檢，羊水穿刺染色體分 析未見明顯異常，B超畸形篩查無異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨 訪。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L ，糖化血紅蛋白：5.0%，糖化白蛋白： 13.0%、遂營養(yǎng)科就診，飲食運(yùn)動控制飲食，血糖控制可，復(fù)查空腹血糖5.1

3、mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕婦訴孕期順利，血壓正常，無頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04.14 B超：單胎，ROA雙頂徑：99mm頭圍：327 mm臍動脈 A/B:2.20，股骨長：70 mm胎盤：后壁，厚：37 mm n級。羊水指數(shù)：115。四項(xiàng)指標(biāo)：8 分。估計(jì)胎兒體重：3882-3861g。胎兒頸旁見臍血流。04.18日孕38+2周，孕婦無腹 痛腹脹，無陰道流血流液，覺胎動如常，因計(jì)劃剖宮產(chǎn)，門診擬“G3P1,孕 38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM高齡產(chǎn)婦，BMI24”收治。既往史：健康狀況一般，BMI24否認(rèn)心、肝、肺、腎等重大疾病史；無食物藥敏史

4、。 有預(yù)防接種史1999年剖宮產(chǎn)史，無其他手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史 婚育史：22歲結(jié)婚，1-0-1-0,1999429足月剖宮產(chǎn)一男嬰重 4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手術(shù)順利，外院。月經(jīng)史：經(jīng)量：中痛經(jīng)：否14歲,4-6/28 天末次月經(jīng)：2015年07月23日 個人史：無疫水，無疫地接觸史，無煙酒嗜好。家族史：無家族遺傳病史。三、護(hù)理評估 生活情況及自理程度 飲食營養(yǎng)：咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好: 排泄情況：大便:?正常?正常大量出汗失禁失禁小便： 其他： 肢體：？正常 活動方式：？下地活動 自理：譽(yù)部 活動：正常 體位：？自主 睡眠/舒適：？腹瀉排尿次數(shù)次

5、/d便秘柏油便 便血次/d ml/次尿潴留 尿血膀胱刺激癥骨折部分義肢：左借助工具：拐杖（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）殘缺癱瘓床上活動右輪椅依賴：沐浴入廁活動后疲之患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位正常 無法入睡個人/家庭：對疾病的認(rèn)識：完全認(rèn)識 態(tài)度：？正確對待很重視 心理社會：平靜憂郁 ？害怕憂愁就業(yè)狀態(tài)：J固定職業(yè)喪失勞動力（長期 住院顧慮：廠無 經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他活動后心慌氣短活動后疼痛半臥坐臥半臥位平臥位 早醒睡眠 7h/晚?部分認(rèn)識不認(rèn)識 忽視其他無助焦躁依賴攻擊 短期）俯臥位側(cè)臥位糾正方法：牙齒：？正常義齒缺損口腔粘膜：？完整充血破潰出血白斑增加量進(jìn)食：？正常較前M開始時間：減少量營養(yǎng)狀況：身高未測m

6、體重78.6 kg發(fā)育：？體胖消瘦X?普食四、護(hù)理體檢生命體征：T 36.5 C意 識：J清醒定向力：？準(zhǔn)確P 97 次/min R 20 次/min BP 130 / 85 mmHg 體重 73.2kg嗜睡模糊昏迷譫妄障礙（自我 時間 地點(diǎn) 人物）語言表達(dá)：？正常失語含糊體語糾正方法：視力：廠常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力：？正常減退左/右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：?正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：亍無干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸：？無氣管插管氣管切開機(jī)械呼吸簡易輔助呼吸皮膚：完整性:?完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：?正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹

7、瘀血黃染部位其他：？無水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水：？無輕度中度重度（表現(xiàn)為)胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部：？_軟肌緊張壓痛/反跳痛 腹水（腹圍110cm)引流管: r無有（類型引流液)造痿口：廠無有肛周：廠異常肛裂外痔肛痿五、專科檢查胎方位:LOA胎心位置：+ 胎心：146次/分胎動：？正?；钴S減弱子宮高38cm腹圍：110cm 胎兒估計(jì)：3400g宮縮；有 ？無胎膜:未破 破陰道流血：有?無宮口擴(kuò)張：/六.初步診斷G3P1,孕 38+2 周,疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM高齡產(chǎn)婦七.對疾病認(rèn)識情況（心理特征） 孕婦認(rèn)識度良好責(zé)任護(hù)士簽名湯佳麗皿、護(hù)理病程

8、記錄（動態(tài)記錄）日期時間護(hù)理記錄（P 10）簽名學(xué)生老師2016.04.1809:25患者，女性，擬“G3P1,孕 38+2周，疤痕子宮（前 次剖宮產(chǎn)史），GDM高齡產(chǎn)婦”收治入院。湯佳麗陳敏04.1809:50給予胎心監(jiān)護(hù)：146次/min湯佳麗陳敏04.198:00測定血糖湯佳麗陳敏04.198:10給予胎心監(jiān)護(hù)：140次/min湯佳麗陳敏04.199:00遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。湯佳麗陳敏04.199： 10術(shù)前宣教：1.向病人介紹破宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后的相關(guān) 知識。2. 囑其保持心境平和，提供良好的環(huán)境，給予低流量吸氧，每日兩次3. 禁食禁飲。防止麻醉或手術(shù)過程

9、中嘔吐而引起窒息。4. 著重清洗上起兩乳頭連線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線的皮膚以及臍孔嚴(yán)密監(jiān)測胎兒的情況，密切觀察胎心率的變化， 監(jiān)測胎動及胎兒宮內(nèi)安危湯佳麗陳敏04.199:15患者了解并積極配合， 禁食禁飲并注意個人衛(wèi)生湯佳麗陳敏04.199:20靜脈給予抗炎支持治療湯佳麗陳敏04.1910:35末梢血糖測定湯佳麗陳敏04.1911:00患者在全麻下行“子宮下段破宮產(chǎn)術(shù)”湯佳麗陳敏04.1912:00疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)湯佳麗陳敏04.1912:05測量生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)湯佳麗陳敏04.1912:10術(shù)后宣教：1.囑患者臥床休息，給予舒適的體位， 回病房后平臥6小時，6小時左

10、右翻身。幫助腸 蠕動2.密切關(guān)注生命體征及敷料的情況3. 囑咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注意身上引流管長短合適，如有不慎掉落立即通知醫(yī)生。4. 咳嗽時因注意保護(hù)傷口， 將兩只手至于傷口兩側(cè)，捧起傷口。湯佳麗陳敏5.控制血糖6.囑咐產(chǎn)婦給寶寶喂奶，多讓寶寶吮吸。04.1912:301.觀察陰道出血情況，記錄惡露的色、質(zhì)量2.按摩，觀察宮底位置，子宮恢復(fù)情況3.監(jiān)測生命體征4.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液縮宮抗炎治療湯佳麗陳敏04.1914:301. 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的宣教，建立母乳喂養(yǎng)的信心。2. 教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吮吸3.至少3小時喂養(yǎng)一次4.保持乳管通暢，定時觀察湯佳麗陳敏

11、04.2013:30會陰擦洗湯佳麗陳敏04.2014:00患者術(shù)后第二天已排氣，患者主訴沒有不適，傷 口外觀干燥清潔，導(dǎo)尿管拔出。湯佳麗陳敏護(hù)理計(jì)劃:術(shù)前:護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價疼痛減輕疼痛（1）促進(jìn)舒適，向患者解釋疼痛原因， 囑其保持心境平和（2）保持病房安靜，減少不良刺激（3） 給予低流量吸氧，每日2次，每 次30分鐘疼痛減輕焦慮減輕焦慮（1）講解血糖控制不好的影響，使 孕婦重視并積極配合控制血糖（2）講解剖腹產(chǎn)手術(shù)過程及注意事 項(xiàng)產(chǎn)婦焦慮減輕血糖控制不好血糖控制良好（1）給予低糖飲食（2）四點(diǎn)血糖監(jiān)測血糖控制良好有胎兒受傷的 危險(xiǎn)避免受傷（1）密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測宮 縮胎

12、兒健康術(shù)后：護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價疼痛減輕疼痛(1) 做好心理護(hù)理，安慰產(chǎn)婦，減少 焦慮(2) 教會產(chǎn)婦及其家屬正確的PCA鎮(zhèn) 痛泵的使用方法(3) 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕 平臥，禁食6小時疼痛減輕產(chǎn)后感染的可 能產(chǎn)婦不發(fā)生感 染(1) 觀察體溫及血象變化(2) 觀察傷口情況，如有滲血滲液， 及時通知醫(yī)生及時更換輔料(3) 觀察惡露的色質(zhì)量及氣味(4) 保持會陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會陰護(hù)理Bid(5) 遵醫(yī)囑給予抗生素治療(6) 保持至內(nèi)空氣清新，疋時通風(fēng)， 避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無感染發(fā) 生有尿道感染的 危險(xiǎn)產(chǎn)婦不發(fā)生感 染(1) 保持尿管通暢，注意尿量及尿 色，若

13、發(fā)現(xiàn)血尿及時報(bào)告醫(yī)生(2) 術(shù)后24小時拔除尿管，囑患者 多飲水，4小時內(nèi)需排小便，保 持外陰清潔，每日擦洗外陰兩 次。產(chǎn)婦無感染發(fā) 生腹脹產(chǎn)婦不發(fā)生腹 脹(1)術(shù)后48h可自行排氣，若腹脹明 顯可腹部熱敷或肛管排氣產(chǎn)婦無腹脹產(chǎn)后出血的可 能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況(1) 觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面 色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下 降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時 準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖(2) 術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確 記錄惡露的色質(zhì)量(3) 促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下 床活動，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮(4) 檢測血象的變化了解產(chǎn)婦有無貧 血，遵醫(yī)囑給予治療(5) 做好飲食指

14、導(dǎo)，產(chǎn)后增加營養(yǎng)， 進(jìn)食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒有發(fā)生出血乳汁淤積的可 能乳管通暢，可 以有效哺乳(1) 加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的旦教，建立產(chǎn)婦 母乳喂養(yǎng)的信心(2) 教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo) 嬰兒正確含接，有效吸吮(3) 增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，母乳喂養(yǎng)正常堅(jiān)持夜間哺乳護(hù)理小結(jié)姓名：張健 科室：產(chǎn)科 病室：9病區(qū) 床號：36床 住院號：257019患者，女，42歲，2016.04.18門診擬“ G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM 高齡產(chǎn)婦，BMI24”收治。通過入院評估，制定并進(jìn)行有效的護(hù)理措施。于04.19大致了解剖宮產(chǎn)的情況。完善各項(xiàng)檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮

15、產(chǎn)術(shù)”，手術(shù)順利。安全回到病房。神志清，去枕平臥，床邊心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后6小時停止心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛護(hù)理問題，給予舒適臥位，協(xié)助患者生活自理。健康教育產(chǎn)婦產(chǎn)后保?。?. 飲食：營養(yǎng)方面：除主食外多吃買制品，肉類，豆制品，新鮮蔬菜水果，少食生冷，粗 硬，油炸食物，每天多飲水，不宜暴飲暴食。2. 衛(wèi)生習(xí)慣：產(chǎn)后可沐浴，宜淋浴，時間不宜過長，惡露干凈前不宜盆浴，注意腹部切口。 衣著要寬松，冷暖適宜。3. 母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進(jìn)子宮復(fù)原。4. 產(chǎn)后運(yùn)動：堅(jiān)持做產(chǎn)后操，促進(jìn)體型的恢復(fù)，促進(jìn)子宮收縮和惡露的排出5. 注意避孕，產(chǎn)后42天醫(yī)院回訪。新生兒護(hù)理及保健：2.3.4.保暖：