糖尿病酮癥酸中毒-病歷模板

1、2型糖尿病并酮癥酸中毒入院記錄姓名 出生地 xx 省 縣（市） 性別 X性 民 族 年齡 歲 入院日期 年 月 日 時(shí)婚姻 婚 記錄日期 年 月 日 時(shí)職業(yè) 病史陳述者 年 1 月 日 時(shí)工作單位 地 址 主訴：口干、多飲、多食、多尿七年，腹痛、惡心，嘔吐2天入院。 現(xiàn)病史：患者于七年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難及尿路刺激癥狀。曾外院查血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測(cè)血糖較少，控制情況欠佳；入院前2天患者口渴明顯加劇，尿多，并逐漸出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)

2、咖啡色液體，一共四次，每次量不多，無(wú)黑便，今日我院門診尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l，門診擬以“2型糖尿病并酮癥酸中毒”收住院。病程中患者無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。既往史：否認(rèn)“冠心病、潰瘍病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等?；橛罚篨歲結(jié)婚，

3、愛(ài)人體健，關(guān)系和睦，育有X子X(jué)女，均健康。月經(jīng)史：初潮年齡X歲，月經(jīng)周期X天，經(jīng)期X天，末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）XXX年X月X日。經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)史，白帶量不多，無(wú)異味，足早流存。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無(wú)家族內(nèi)傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查 T：37 P：109次/分 R：26次/分 BP ：90/60 mmHg神清，精神差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，扶入病房，查體合作。全身皮膚顏色正常，彈性差，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕

4、。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂。眼球凹陷、無(wú)斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見(jiàn)偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕叮瑹o(wú)張口呼吸?？诖綗o(wú)畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌粘膜干燥，舌面無(wú)潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素

5、沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊觸及。呼吸深大，呼氣有爛蘋(píng)果味。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。心界叩

6、診無(wú)擴(kuò)大。HR109次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2，無(wú)心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率109次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常

7、，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查XXXX年 X月X日：尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l。 入院診斷： 2型糖尿病并酮癥酸中毒 醫(yī)師簽名：XXXXXXX年 X月X日X時(shí)XXXX年 X月X日X時(shí) 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿七年，腹痛、惡心，嘔吐

8、2天入院”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于七年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難及尿路刺激癥狀。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測(cè)血糖較少，控制情況欠佳；入院前2天患者口渴明顯加劇，尿多，并逐漸出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體，一共四次，每次量不多，無(wú)黑便，今日我院門診尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l，門診擬以“2型糖尿病并酮癥酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，否認(rèn)“冠心病、潰瘍病”病

9、史。4、查體：T37,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查體合作，對(duì)答切題，皮膚彈性差,眼球凹陷,淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，舌粘膜干燥，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，心律齊109次/分，腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l。二、診斷及診斷依據(jù)：診斷： 2型糖尿病并酮癥酸中毒診斷依據(jù)：1、患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿七年，腹痛、惡心，嘔吐2天入院”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于七年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，每日飲水量

10、明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難及尿路刺激癥狀。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測(cè)血糖較少，控制情況欠佳；入院前2天患者口渴明顯加劇，尿多，并逐漸出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體，一共四次，每次量不多，無(wú)黑便，今日我院門診尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l，門診擬以“2型糖尿病并酮癥酸中毒”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，否認(rèn)“冠心病、潰瘍病”病史。4、查體：T37,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病

11、房，查體合作，對(duì)答切題，皮膚彈性差,眼球凹陷,淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，舌粘膜干燥，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，心律齊109次/分，腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：尿常規(guī)示：尿酮體（+）、尿糖（+），隨機(jī)血糖29.6mmol/l。三、鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷：此類病人亦可有脫水休克昏迷等表現(xiàn)老年人多見(jiàn)但血糖常超過(guò)33.3mmol/L血鈉超過(guò)155mmol/L，血漿滲透壓超過(guò)330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽(yáng)性。目前暫不支持該診斷。乳酸性酸中毒：此類病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脫水表現(xiàn)，雖可有血糖正常或升高，但其血乳酸顯著升高（超過(guò)5mmol/L），陰離子間隙超18mmol/L。乙醇性酸中毒：有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血-羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽(yáng)性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高，目前暫不支持該診斷。四、診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，1級(jí)護(hù)理，通知病危，糖尿病飲食，完善相關(guān)檢查；補(bǔ)液：（1）補(bǔ)液總量：一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水46L。 （2）補(bǔ)液種類：開(kāi)始以生理鹽水為主，若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消