病歷記錄模板

1、既往史：結(jié)核史過敏心臟病 糖尿病個人史：飲酒吸煙腎臟病 外傷 手術(shù) 輸血史預(yù)防接種史不詳入院記錄姓名：出 生 地：性別：職業(yè)：年齡：入院日期：民族：記錄日期：婚姻：病史陳述者：訴：現(xiàn)病史 ：月經(jīng)及婚育史：家族史： 否認其家族內(nèi)有遺傳病、傳染病 、精神類疾病患者。 以上患者信息及病史由患者 / 代理人親自陳述，本人確保所提供信息、真實、準確。 病史提供者：體格檢查T: P:84次/ 分R:20 次/ 分BP：90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚無色素沉 著，彈性可，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點，無淤斑，無皮疹，無潰瘍，毛發(fā)分布正常。全 身淺表淋巴結(jié)

2、未觸及腫大。頭顱大小，外形正常無畸形，眉發(fā)分布正常。雙眼眼裂大小正常， 眼瞼及眼球運動正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。視力正 常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙側(cè)聽力正常。無畸形，鼻翼無扇動、鼻 中隔正常，副鼻竇區(qū)無壓痛。咽部無充血，口唇無發(fā)紺，牙齒無缺損、齲病，伸舌居中，口 腔粘膜無潰瘍，扁桃體大小正常，無充血、水腫、分泌物，懸雍垂居中，吞咽正常。頸部對 稱無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸 形，胸壁靜脈無曲張，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，乳房對稱，無紅腫。肺部呼吸運動度對 稱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺

3、呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi) 1cm。叩診心濁音界正常。心率 84 次/ 分，心律齊， 聽診心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 橈動脈搏動節(jié)律整齊，無奇脈，無異 常血管征。腹部無膨隆，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛腹脹，腹肌無 緊張，無反跳痛。 Murphy 征陰性，肝脾肋下未觸及，腹部無明顯包塊，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸 鳴音正常存在， 3-4 次/ 分，無氣過水聲。肛門及外生殖器未查，無皮疹、紅腫、潰瘍。脊柱 無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。頸椎及腰椎前后伸屈活動、左右側(cè)彎活動正常。雙上肢 及右下肢無畸形，諸關(guān)節(jié)活

4、動正常，屈伸諸肌肌力及皮膚感覺、末梢血運均正常。雙下肢查 體見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)見?？茩z查。?？撇轶w : 額紋無增深、變淺。雙側(cè)眼裂大小正常， 雙眼球活動自如充分， 雙眼球震顫（-）， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3mm，對光反射靈敏， 四肢肌力肌張力適中，皮膚痛覺、溫度 覺、觸覺正常。雙側(cè)腹壁反射正常。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反 射正常?；舴蚵?Hoffmonn ）氏征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陰性、奧本海姆征等陰性。輔助檢查 無（檢查日期、檢查項目、結(jié)果檢查醫(yī)院、檢查編號） 初步診斷： 醫(yī)師簽名： 年月日首次病程記錄2015-02-03 8:50病例特點1、幼年男性，出生時

5、早產(chǎn)，乏氧，黃疸病史，四肢姿勢、運動異常6 年。2、該患兒為足月順產(chǎn)第一胎，出生時“臍帶繞頸”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1歲半仍不會走路， 2 歲時走路剪刀步態(tài)，腳尖著地， 6 歲時就診于當?shù)啬翅t(yī)院，行“雙下肢矯 形術(shù)”病情有明顯改善，后家長未予康復治療，至今未再診治，現(xiàn)患兒雙上肢精細活動功能 稍差，雙下肢活動功能障礙，智力稍差，吐字不清 .3、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)后方，雙側(cè)腹股溝見陳舊性術(shù)口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸形， 精細活動功能稍差。雙髖、雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、 “跟形足”畸形，右足輕度內(nèi) 翻畸形?？煞稣尽⒎鲎?，但姿勢異常。右踝關(guān)節(jié)背伸 5度、跖屈 40 度。左踝關(guān)節(jié)背伸 40

6、度、 跖屈 40度。內(nèi)收肌角 70 度。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙 側(cè)膝腱反射亢進，跟腱反射陰性，踝陣攣陰性。雙側(cè)霍夫曼氏征未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陽 性，雙側(cè)克尼格征陽性。初步診斷： 小兒腦性癱瘓雙下肢矯形術(shù)后診斷依據(jù)：1、幼年男性，出生時早產(chǎn)，乏氧，黃疸病史，四肢姿勢、運動異常6 年。2、查體：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)后方，雙側(cè)腹股溝見陳舊性術(shù)口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸 形，精細活動功能稍差。雙髖、雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、 “跟形足”畸形，右足輕 度內(nèi)翻畸形?？煞稣尽⒎鲎?，但姿勢異常。右踝關(guān)節(jié)背伸 5 度、跖屈 40 度。左踝關(guān)節(jié)背伸 40度、跖屈 40度。內(nèi)收肌

7、角 70 度。腹壁反射正常。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正 常，雙側(cè)膝腱反射亢進，踝反射陰性，踝陣攣陰性。雙側(cè)霍夫曼氏征未引出，雙側(cè)巴賓斯基 征陽性，雙側(cè)克尼格征陽性。鑒別診斷：1、精神運動發(fā)育落后：嬰兒時期肌張力低下，運動發(fā)育落后，但隨年齡增長，患兒無肌 肉痙攣、強直等癥狀，其精神運動發(fā)育整體延遲，患兒對周圍的人或事物表現(xiàn)漠然，不關(guān)心。2、脊肌萎縮癥：脊髓運動神經(jīng)元變性引起，嬰兒生后 6 個月內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)四肢無力，肌 萎縮、肌張力低下，腱反射缺失，可見舌肌萎縮，多在 2 歲內(nèi)死亡。3、進行性肌營養(yǎng)不良癥：先天性肌營養(yǎng)不良，患兒出生后即進行性肌無力，關(guān)節(jié)攣縮、 腱反射減弱和消失智力低下及肌

8、病面容，血清 cpk 增高，肌活檢示肌纖維變性壞死及結(jié)締組 織增生;Duxhenne型肌營養(yǎng)不良患兒 3-5歲發(fā)病，表現(xiàn)運動發(fā)育遲緩， 肌張力和肌力低下，并 進行性加重。 Gower癥陽性、 25%合并智力低下， 并有肌源性肌萎縮， 病程早期 Cpk顯著增高。4、嬰兒癱后遺癥：此病為病毒侵及脊髓前角運動神經(jīng)細胞引起的運動障礙，主要有發(fā) 熱病史，出現(xiàn)軟癱，感覺無障礙，可以排除。5、腦腫瘤：多有顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、惡心、嘔吐，眼底視盤水腫、視力減退。腦 室造影、 CT、MRI、掃描可顯示病變部位和范圍，可以排除。6、腦積水：為進行性病變，頭大不成比例，囟門擴大，顱縫增寬，伴有顱內(nèi)壓增高征 象。智

9、力發(fā)育遲緩。 X 線及 CT、 MRI掃描可鑒別。診療計劃1、二級護理。2、普食。3、完成相關(guān)輔助檢查。4、擇期手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：2014-11-08 10:00 李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄李 xx 副主任今日查房詢問病情基本同前。查體： （陽性體征），介紹治療情況，目前 存在的問題，問題分析，治療計劃改變，下一步治療。醫(yī)師簽名：2014-11-09 08:30日常病程記錄內(nèi)容包括 1. 患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況。2. 病情變化、癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)分析發(fā)生變化原因，有無并發(fā)癥 及其發(fā)生的可能原因。對原診斷的修改或新診斷的確定記錄其診斷依據(jù)。

10、 3. 輔助檢查結(jié)果分 析 4. 采取的診療措施及效果。醫(yī)師查房、會診意見。醫(yī)師簽名：2014-09-18 09:10 術(shù) 前 小 結(jié)簡要病情：患者成 X、女 、歲。主因“主訴”入院。入院時 扶行，剪刀步態(tài)，抱入病室。雙眼斜視，脊柱生理彎曲存在，雙側(cè)尖足畸形，右 踝關(guān)節(jié)背伸-15度、跖屈40度。左踝關(guān)節(jié)背伸 -20度、跖屈40度。肌張力、肌力情況詳見（小 兒腦癱?？撇v副頁） 。內(nèi)收肌角 40 度。全身深、淺感覺正常。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈 骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射、踝反射亢進，踝陣攣陽性。雙側(cè)霍夫曼氏征陰性，雙側(cè)巴賓 斯基征陽性。術(shù)前診斷： 手術(shù)指征：患兒雙下肢外展困難，雙側(cè)尖足。一般情

11、況良好，心肺功能無異常，各項常 規(guī)檢查無明顯異常，無手術(shù)禁忌。手術(shù)方式：雙下肢肌力平衡調(diào)節(jié)術(shù)麻醉方式：全麻注意事項：術(shù)前抗菌素皮試，術(shù)前 30 分鐘靜滴抗菌素，備石膏繃帶、外展桿。術(shù)中注意 無菌操作、輕柔操作、嚴格止血，已向患兒家長交代病情，講明手術(shù)的必要性和風險，患兒 家長同意手術(shù)，對可能出現(xiàn)的危險表示理解，已簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)定于 2014 年 09 月 19 日 13:00 進行。手術(shù)者 xx 醫(yī)師已查看患者，患者一般情況良好，無咽痛，無咳嗽、咳痰。根據(jù)病史、體 格檢查及輔助檢查情況可明確診斷，無手術(shù)禁忌，準備手術(shù)。醫(yī)師簽字：手術(shù)記錄姓名： 性別：科室： 病房：床號： 病歷號：手術(shù)

12、日期：手術(shù)時間：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：麻醉方法：手術(shù)指導者：手術(shù)者： 一助：二助：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：患者仰臥于術(shù)簽名：2010-03-13 13:30術(shù)后首次病程記錄患者術(shù)前診斷為，今日 8:30 在靜脈全麻下手術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)內(nèi)收肌，股四頭肌，小腿三 頭肌肌張力增高至 3 級。術(shù)中診斷：。術(shù)中“ Z”字延長雙側(cè)跟腱，切斷長收肌。雙側(cè)長腿石 膏托外固定。術(shù)中出血約 10毫升，未輸血，輸液 500 毫升?；夭》繒r血壓 100/75mmhg。術(shù)后 繼續(xù)補液 1000 毫升。注意腹股溝切口引流情況，觀察血壓，脈搏及呼吸情況，已將手術(shù)情況 告知患者親屬。出 院 記 錄姓名：入院日期

13、：2014性別：出院日期：2014年齡： 4住院天數(shù)：11入院情況：入院診斷： 1.2.診療經(jīng)過： 入院予以完善常規(guī)檢查，并指導功能訓練，同時予以中醫(yī)手法按摩治療。 經(jīng)治療后自覺雙髖關(guān)節(jié)活動較前輕松。出院診斷： 1.2.出院情況： 患者一般情況良好，無發(fā)作。查體： T ：， P： 58 次/ 分， R： 18 次/ 分，BP:110/80mmH。g 雙眼球活動自如充分，雙眼球震顫（ -），頸軟無抵抗、強直。四肢肌力、 肌張力適中，雙側(cè)巴賓斯基征、奧本海姆征等陰性。出院醫(yī)囑： 1.2.3.4.王 XX術(shù)知同意般 項 目姓名： 性別： 年齡： 歲 科室：外科 病歷號： 工作單位（住址）：聯(lián)系人：

14、地址：同上 電話：醫(yī)方 告 知術(shù)前診斷：小兒腦性癱瘓 痙攣型雙下肢癱 手術(shù)名稱：雙下肢肌力平衡調(diào)節(jié)術(shù) 麻醉方式：硬膜外 擬手術(shù)日期： 年 月 日 手術(shù)醫(yī)師： 可能發(fā)生的手術(shù)意外與并發(fā)癥：1. 麻醉意外，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡。2. 術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐，誤吸導致上呼吸道感染，吸入性肺炎， 甚至窒息。3. 術(shù)中副損傷，傷及血管、神經(jīng)、肌腱等。4. 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管意 外等，嚴重者造成生命危險。5. 術(shù)后患肢石膏托外固定，并發(fā)骨筋膜室綜合癥，皮膚壓瘡、壞 死、感染，石膏斷裂等。6. 術(shù)后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至膿腫形成，需二次手 術(shù)處理。7.

15、 此次手術(shù)只為矯正雙下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。術(shù)后需 配合康復治療。8. 術(shù)后患者臥床時間長，可能發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、雙下 肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重者危及生命。9. 醫(yī)學為不完整科學，不除外出現(xiàn)其他不可預(yù)見意外情況。經(jīng)過醫(yī)師的詳細告知， 我已充分了解并愿意承擔手術(shù)可能面臨的上 述風險，我同意醫(yī)院為我施行手術(shù)?；颊吆灻?年 月 日患者親屬簽名（關(guān)系） 年 月 日經(jīng)過充分了解手的相關(guān)情況，我決定拒絕手術(shù)，并且愿意承擔因不 施行手術(shù)而面臨的健康風險可能面臨的上述風險?；颊吆灻耗?月 日患者親屬簽名（關(guān)系）年 月 日醫(yī) 患 雙 方 簽 字醫(yī)師簽名：一般 般項 項科室：

16、五病區(qū) 病歷號： 1500004目目聯(lián)住址系聯(lián)人：系：人： 地址：地同址上：同上電話電：話：醫(yī)方告知治療知情同意書治療前診斷：隱源性癲癇部分發(fā)作 治療名稱：頭部、體部微創(chuàng)治療 麻醉方式：靜脈全麻 擬治療日期： 2015年 04 月 25 日 治療醫(yī)師：夏衛(wèi) 可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥：1.麻醉意外，過敏性休克，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死 亡。2.治療中、治療后惡心嘔吐， 誤吸導致上呼吸道感染， 吸入性肺炎， 甚至窒息。3.治療中副損傷，傷及重要臟器、血管、神經(jīng)、肌腱等。4.治療中、治療后并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管 意外等。5.治療后創(chuàng)口感染，延期愈合，不愈合，甚至膿腫形成。

17、6.此次治療只調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能。治療后需配合規(guī)范、系統(tǒng)的藥物 治療。7.醫(yī)學為不完整科學，不除外出現(xiàn)其他不可預(yù)見意外情況。經(jīng)過醫(yī)師的詳細告知，我已充分了解并愿意承擔治療可能面臨的上 述風險，我同意醫(yī)院為我施行治療?；颊吆灻?年 月 日患者親屬簽名（關(guān)系） 年 月 日 雙 經(jīng)過充分了解治療的相關(guān)情況， 我決定拒絕治療， 并且愿意承擔因 不施行治療而面臨的健康風險可能面臨的上述風險。方 患者簽名： 年 月 日 簽 患者親屬簽名（關(guān)系） 年 月 日字醫(yī)師簽名：夏衛(wèi)微創(chuàng)治療知情同意書醫(yī)方 告 知治療前診斷：小兒腦性癱瘓 治療名稱：四肢神經(jīng)觸激治療 麻醉方式：全麻 擬治療日期： 年 月 日 治療醫(yī)師： 可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥： 1.麻醉意外，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)積極搶救無效死亡。 2.治療中、治療后出現(xiàn)惡心嘔吐，誤吸，導致上呼吸道感染，吸入 性肺炎，并發(fā)一過性咽喉肌癱瘓，導致吞咽困難，呼吸困難，營養(yǎng) 不良甚至窒息等。3.治療中副損傷，傷及血管、神經(jīng)、肌腱等，局部出血、感染。 4.治療中、治療后并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，肝衰竭，腎衰竭，心腦血管 意外等，嚴重者造成生命危險。5.治療區(qū)一過性酸脹不適，局部麻木感、疼痛，肌張力下降，肌力 下降，全身乏力，“