中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、縣中醫(yī)院年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案我院根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南等有關(guān)精神，醫(yī)療質(zhì)量在2011年得到了持續(xù)改進(jìn)和很大程度的提高。在2011年的基礎(chǔ)上，制定我院年的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案如下：一、年每月要完成的醫(yī)療指標(biāo)醫(yī)療指標(biāo)名稱指標(biāo)要求醫(yī)療指標(biāo)名稱指標(biāo)要求法定傳染病報(bào)告率100%甲級(jí)病歷率90差錯(cuò)、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%開展成分輸血比例65入出院診斷符合率95急救物品完好率100手術(shù)前后診斷符合率90平均住院日12天臨床主要診斷、病理診斷符合率50擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日3天檢查陽性率50病床使用率85光機(jī)檢查陽性率50基礎(chǔ)護(hù)理合格率90急危重癥搶救成功率處方

2、合格率90病房重癥搶救成功率80常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%藥費(fèi)占總費(fèi)比例50%病歷三日歸檔率90%無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97院感病人送檢率50無菌手術(shù)切口感染率0.5%醫(yī)院感染率8%麻醉死亡率0.02%特、一級(jí)護(hù)理合格率90醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)必須達(dá)到，逐步向上級(jí)醫(yī)院的指標(biāo)靠攏。二、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是需不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。2011年我院認(rèn)真落實(shí)院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的要求，嚴(yán)格要求職能部門尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對(duì)科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎(jiǎng)

3、罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；年將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。 1、各大委員會(huì)尤其是質(zhì)量管理委員會(huì)要加強(qiáng)管理職能，正確履行職責(zé)年，將繼續(xù)通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、臨床藥物治療學(xué)管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)（倫理)管理委員會(huì)等組織的監(jiān)督和及時(shí)的總結(jié)分析，進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平；科教科將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息收集、整理、分析和統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院管理提供科學(xué)決策依據(jù)，并將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)用到平時(shí)的質(zhì)量控制工作中；質(zhì)控辦將提供病案終末和環(huán)節(jié)質(zhì)量良好和不良信息便于調(diào)整每月的質(zhì)控重點(diǎn)。年醫(yī)院將制定醫(yī)療管理質(zhì)量綜合考評(píng)細(xì)則（見附件），增

4、加對(duì)中醫(yī)特色內(nèi)容的考評(píng)，并繼續(xù)加大對(duì)合理用藥的考核。2、實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量院長負(fù)責(zé)制和科室醫(yī)療質(zhì)量科主任負(fù)責(zé)制院科兩級(jí)質(zhì)量檢查， 逐步落實(shí)和完善院長質(zhì)量查房制度，認(rèn)真落實(shí)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度。院長帶隊(duì)的全院質(zhì)控每季度一次，醫(yī)務(wù)股每月至少1次的環(huán)節(jié)質(zhì)控，科內(nèi)質(zhì)控均隨時(shí)進(jìn)行。三、環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。年醫(yī)院將在2011年的基礎(chǔ)上繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管要將這些問題結(jié)合我院的年的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，落實(shí)持續(xù)整改措施，并評(píng)估整改效果。年醫(yī)院質(zhì)量控制檢查的重點(diǎn)仍然是門急診病歷書寫、住院文書的書寫、核心制度的落實(shí)、患者十大

5、安全目標(biāo)的管理。四、要將重點(diǎn)科室、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)納入我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作范圍。 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵在于提升我院的整體的專業(yè)技術(shù)能力，尤其是專科的技術(shù)水平，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)就是我院提升醫(yī)院競爭力、提升?？萍夹g(shù)水平的關(guān)鍵。五、將加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”、繼教工作和醫(yī)師定期考核工作年全院醫(yī)務(wù)人員按要求“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)面要達(dá)100%，全院醫(yī)務(wù)人員都必須參加“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)。附：醫(yī)療質(zhì)量管理綜合考評(píng)細(xì)則2011.125醫(yī)療管理質(zhì)量綜合考評(píng)細(xì)則項(xiàng) 目質(zhì)量要求分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分中醫(yī)特色中醫(yī)非藥物療法采用非藥物中醫(yī)技術(shù)占當(dāng)月住院患者比例10%以上，有醫(yī)囑、記錄。10查歸檔病歷，每降低1%扣1分 醫(yī)囑和

6、記錄不符一次扣1分。中藥使用指標(biāo)針灸推拿康復(fù)科中醫(yī)療法達(dá)100%，其他科室中醫(yī)療法80%，中藥飲片使用率分別60%。10每降低1%扣0.5分 以此類推，無使用不得分中醫(yī)診療規(guī)范1、認(rèn)真執(zhí)行科室的3個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，2、實(shí)施至少一個(gè)中醫(yī)臨床路徑。3、及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治水平（病例討論率不低于40%）151、常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案制定未達(dá)到要求每個(gè)病種扣 1分。2、未實(shí)施常見病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。3、病例討論率每低1%扣1分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每1例扣 5分。核心制度落實(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月不少于1次，有專人管理記錄2少一次扣1分，記錄不規(guī)范扣1分，無

7、學(xué)習(xí)記錄不得分醫(yī)療質(zhì)量檢查周記錄，對(duì)醫(yī)療缺陷有分析，有整改，月總結(jié)，次月5號(hào)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科3少一次扣0.5分，不記錄問題扣0.5分/次，無分析扣0.5分/次，無質(zhì)量總結(jié)扣2分會(huì)診記錄科內(nèi)會(huì)診每周一次，科間會(huì)診有記錄3少一次扣1分，書寫不規(guī)范扣1分，無記錄不得分急危重?fù)尵鹊怯浄参Ｖ鼗颊邠尵染鶓?yīng)登記3少記錄1次扣1分，記錄不規(guī)范扣1分疑難病討論每月一次以上，按核心制度要求書寫2無記錄不得分，記錄不規(guī)范扣2分術(shù)前討論復(fù)雜、疑難手術(shù)討論2少一次扣1分，記錄不規(guī)范扣1分死亡討論要求一周內(nèi)討論2無討論不得分，延遲討論扣1分交接班記錄病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，雙簽字。3缺失交接記錄、無實(shí)質(zhì)內(nèi)容、無簽字各扣0.5分

8、/次病歷書寫2010年頒布的病歷書寫規(guī)范及中醫(yī)院住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20運(yùn)行病歷每月每科抽查5份，一份不合格扣2分歸檔病歷每科抽查10份，甲級(jí)病歷率90%，每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣3分，丙級(jí)病歷不得分合理用藥嚴(yán)格按照抗菌藥物和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及我院下發(fā)的關(guān)于抗菌藥物使用管理規(guī)定進(jìn)行考核10由藥劑科集中抽查各科病歷各10份，每份考核不合格扣1分業(yè)務(wù)考核1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加率80%，考試參加率100%， 成績平均80分以上。2、每月召開科務(wù)會(huì)及科內(nèi)專題講座2次。積極按照醫(yī)院的安排承擔(dān)院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。51、參加人數(shù)少于科室人數(shù)80%扣1分，每少10%扣1分；考試平均成績每降低5分扣1分。2、查看記錄。少一次扣1分。醫(yī)療安全1、無投訴、無糾紛2、及時(shí)按要求上報(bào)科內(nèi)高齡、急、危病人的治療及術(shù)前討論。3、主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件4、落實(shí)“危急值”制度101、一次投訴扣2分，有賠償不得分2、一次未及時(shí)上報(bào)扣2分3、出現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件不主動(dòng)上報(bào)扣2分/次4、“危急值”制度落實(shí)不到位扣1分/次注：1、運(yùn)