老冠心病患者PCI應(yīng)關(guān)注的的問(wèn)題

1、老年冠心病患者pci應(yīng)關(guān)注的的問(wèn)題武警總醫(yī)院心內(nèi)科馬東星主要內(nèi)容 老年患者全身特點(diǎn) 老年患者病變特點(diǎn) 時(shí)幾個(gè)注意的問(wèn)題：是否完全血管重建阿司匹林使用的有效性和安全性問(wèn)題聯(lián)合抗血小板治療的安全性問(wèn)題腎功能不全時(shí)出血和抗凝問(wèn)題支架種類的選擇老年患者特點(diǎn) 全身動(dòng)脈粥樣硬化明顯，或曾有過(guò)血栓事件 全身各臟器功能以及儲(chǔ)備功能減退，尤其心、肺和腎功能減退 合并多種疾病如高血壓、糖尿病、高脂血癥、呼吸系統(tǒng)以及腎臟病，或長(zhǎng)期控制不好 缺血癥狀嚴(yán)重和/或伴有心功能不全的表現(xiàn) 介入治療時(shí)并發(fā)癥高、血栓問(wèn)題及出血傾向老年患者病變特點(diǎn) 多支血管病變 多處病變 復(fù)雜病變?nèi)绺叨肉}化、嚴(yán)重狹窄、分叉病變和小血管長(zhǎng)病變、完全

2、閉塞等，或富含血栓病變影響患者主要預(yù)后因素（一）（1）lv功能損害 心梗病史， 心衰癥狀， 胸片心臟擴(kuò)大， 射血分?jǐn)?shù)， 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常， 左室舒張功能， 二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣返流影響患者主要預(yù)后因素（二）（2）冠脈病變嚴(yán)重程度 冠脈病變解剖結(jié)構(gòu)改變， 缺血發(fā)作的時(shí)間、程度、類型， 側(cè)枝循環(huán)血管影響患者主要預(yù)后因素（三）（3）患者的臨床狀態(tài) 癥狀（不穩(wěn)定，惡化，穩(wěn)定） 血ck和tni水平（4）心電圖變化 段壓低幅度、冠狀波、 房顫，心電圖傳導(dǎo)異常，室性心律失常老年患者多支病變治療措施選擇（1）個(gè)體化原則，全身情況綜合考慮，經(jīng)濟(jì)狀況個(gè)體化原則，全身情況綜合考慮，經(jīng)濟(jì)狀況及治療時(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治

3、療時(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（2）完全血運(yùn)重建的必要性和可實(shí)行性，部分血）完全血運(yùn)重建的必要性和可實(shí)行性，部分血管重建的評(píng)估和考慮管重建的評(píng)估和考慮（3）缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害）缺血癥狀的嚴(yán)重程度及有關(guān)的功能狀態(tài)損害（4）pci和和cabg的技術(shù)可行性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)可行性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)（5）主要合并癥及嚴(yán)重程度）主要合并癥及嚴(yán)重程度（6）患者和家屬的要求）患者和家屬的要求老年患者多支病變治療措施選擇嚴(yán)重的左主干病變或高危多支病變嚴(yán)重的左主干病變或高危多支病變（plad+lv） 應(yīng)首選應(yīng)首選cabg?不適合外科搭橋的情況 病人：一般情況太差病人：一般情況太差 病變：彌漫遠(yuǎn)段血管病變或小血管

4、病變，病變：彌漫遠(yuǎn)段血管病變或小血管病變， 缺乏作為橋血管來(lái)源的血管（靜脈剝脫、缺乏作為橋血管來(lái)源的血管（靜脈剝脫、cabg、鎖骨下動(dòng)脈病變）、鎖骨下動(dòng)脈病變）有利于pci成功的病變形態(tài) 病變短，沒(méi)有鈣化，管徑大， 病變不累及大分支，血管堵塞時(shí)間短， 非彎曲成角病變 對(duì)于確實(shí)需要血運(yùn)重建，又考慮解剖特征，如果pci成功可能性不大并有風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮cabg完全性血運(yùn)重建 完全性血運(yùn)重建：癥狀消失，改善生存率完全性血運(yùn)重建：癥狀消失，改善生存率 解剖性完全血運(yùn)重建解剖性完全血運(yùn)重建 功能性完全血運(yùn)重建功能性完全血運(yùn)重建 左心功能不全者更需要解剖性完全血運(yùn)重建，左心功能不全者更需要解剖性完全血運(yùn)重建，

5、對(duì)大多數(shù)左心功能正常者可功能性完全血運(yùn)重對(duì)大多數(shù)左心功能正常者可功能性完全血運(yùn)重建建des 3.0*18+2.5*28lad des 2.5*28lcx des2.5*18造影復(fù)查完全血運(yùn)重建 pci70%狹窄 血管支數(shù)和病變?cè)缴僭饺菀淄耆\(yùn)重建 不能完全血運(yùn)重建的最常見原因cto（其它：血栓，極度彎曲或彎曲成角等） 再狹窄des 3.5*24 *14des 2.5*28des 2.5*18不完全性血運(yùn)重建 不完全性血運(yùn)重建：高齡、左心功能不全及有不完全性血運(yùn)重建：高齡、左心功能不全及有合并癥時(shí)常用合并癥時(shí)常用 僅處理引起患者心肌缺血的血管或病變犯罪僅處理引起患者心肌缺血的血管或病變犯罪的靶

6、血管的靶血管des 3.0*18如何確定“罪犯”病變？ ecg：發(fā)作和不發(fā)作時(shí) 平板運(yùn)動(dòng)、核素心肌顯像、holter與癥狀相聯(lián)系的改變 冠狀動(dòng)脈造影：潰瘍、自發(fā)夾層、 血栓、供血面積較大的高度狹窄或cto多支病變：pci 術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)的血運(yùn)重建方法 患者病變特點(diǎn)和臨床狀況 醫(yī)院的條件、設(shè)備、器械等 心外科技術(shù)和水平另外特別提醒：充分討論，征求家屬和本人意見，講清利弊，避免誘導(dǎo)性的勸導(dǎo)多支病變擇期介入治療 先做重要血管cto或功能重要或供血范圍大、狹窄重的血管病變，再做其它病變，選擇器材應(yīng)兼顧 擇期介入治療：絕大多數(shù)一次完成，少數(shù)分期 急診介入治療：只做罪犯病變老年患者多支病變處理的考

7、慮 病變適合做而且估計(jì)并發(fā)癥低發(fā)生時(shí)爭(zhēng)取完全血管重建 病變復(fù)雜并發(fā)癥高發(fā)生時(shí)只做靶血管病變的 術(shù)后加強(qiáng)藥物抗心絞痛和二級(jí)預(yù)防治療關(guān)于阿司匹林使用的有效性和安全性問(wèn)題 5項(xiàng)項(xiàng)acs/或或合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林使用的研究中，入選患者平均年齡798歲，其中85歲以上占28%。結(jié)果：1、使用阿司匹林患者死亡率31% ，未使用者39%, p 0.001。2、對(duì)年齡、性別及其它臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，阿司匹林的使用與死亡率的下降明顯。結(jié)論：阿司匹林作為高齡冠心病患者的二級(jí)預(yù)防，在沒(méi)有引起嚴(yán)重不良事件的同時(shí)明顯地改善其預(yù)后，降低死亡率。關(guān)于阿司匹林使用治療指南 對(duì)于有明確冠心病高齡患者，除非有

8、明確禁忌癥，否則應(yīng)予阿司匹林抗血小板治療。關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問(wèn)題在老年患者聯(lián)合使用是否增加出血？關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問(wèn)題 credo試驗(yàn)觀察pci后氯吡格雷聯(lián)合使用阿司匹林1年的收益，在研究滿一年時(shí)氯吡格雷組相對(duì)危險(xiǎn)降低26.9%，在pci前6h接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的亞組病人中，相對(duì)危險(xiǎn)度減少38.6%。出血的發(fā)生率（包括主要出血和輕微出血）在氯吡格雷組為8.8%、安慰劑組為6.7% 在藥物洗脫支架時(shí)代，安放藥物洗脫支架后合并使用氯吡格雷12個(gè)月就足夠了嗎？ 關(guān)于阿司匹林和氯吡格雷使用的安全性問(wèn)題 高齡患者比如年齡80歲以上者是否能安全使用阿司匹林和氯吡格雷尚缺乏

9、大規(guī)模臨床試驗(yàn)的證據(jù)，臨床實(shí)踐中也確實(shí)發(fā)現(xiàn)高齡患者使用氯吡格雷明顯增加出血，北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)寶華教授報(bào)告在北京協(xié)和醫(yī)院47名80歲以上老年人，聯(lián)合抗血小板治療后導(dǎo)致的大出血、危及生命或需要輸血/輸血小板共8例13。 小結(jié) 氯吡格雷的使用總體上是安全的，增加的只是輕度出血 。臨床實(shí)踐中也確實(shí)發(fā)現(xiàn)高齡患者使用氯吡格雷明顯增加出血。針對(duì)合適人群正確使用阿司匹林和氯吡格雷，使患者受益而又不增加出血。腎功能不全 vs lmwh*p0.001lmwh及及ufh對(duì)不同腎功能患者對(duì)不同腎功能患者院內(nèi)嚴(yán)重出血事件院內(nèi)嚴(yán)重出血事件european heart journal (2005) 26, 22852293腎

10、功能不全帶來(lái)的問(wèn)題腎功能不全的患者腎功能不全的患者n血小板功能發(fā)生改變：血小板功能發(fā)生改變：血小板凝集反應(yīng)受損，血小板凝集反應(yīng)受損，gp iib/iiia受受體活性降低，體活性降低，vwf因子密度降低等因子密度降低等n凝血功能發(fā)生改變：凝血功能發(fā)生改變：atiii, 肝素輔助因子肝素輔助因子ii，c蛋白水平降蛋白水平降低，纖溶酶原激活物抑制劑低，纖溶酶原激活物抑制劑1（pai-1)生成減少生成減少nlwmhs主要通過(guò)腎臟清除，主要通過(guò)腎臟清除，gfr 導(dǎo)致導(dǎo)致lmwh不易被清除，不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)”wendy lim, et al. thrombosis res

11、earch 2005腎功能不全患者使用腎功能不全患者使用lmwh需要注意蓄積效應(yīng)需要注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除lmwh主要通過(guò)腎臟清除主要通過(guò)腎臟清除腎功能不全時(shí)，腎功能不全時(shí)，gfr 導(dǎo)致導(dǎo)致lmwh不易被清除，在體內(nèi)不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)”引發(fā)引發(fā)lmwh的安全性問(wèn)題的安全性問(wèn)題wendy lim, et al. thrombosis research 2005出血增加出血增加腎臟受損腎臟受損lmwh蓄積蓄積不同平均分子量可能造成不同平均分子量可能造成“蓄積效應(yīng)蓄積效應(yīng)

12、”不不同同lmwhs平均分子量平均分子量亭扎肝素6.8kd達(dá)肝素5.6kd依諾肝素4.5kd那屈肝素4.3kd腎功能受損時(shí)，腎功能受損時(shí)，lmwhlmwh分子量越小，分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯wendy lim, et al.thrombosis research 2005關(guān)于高?；颊咝g(shù)后抗凝與腎功能問(wèn)題 急性心肌梗死患者、完全閉塞病變后、復(fù)雜病變多個(gè)支架術(shù)后常用低分子肝素使用天 在老年患者地分子肝素劑量問(wèn)題非常重要！extract-timi 25stemi 6 小時(shí)小時(shí)符合溶栓指征符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (tnk,tpa, rpa, sk)普

13、通肝素普通肝素60 u/kg 負(fù)荷劑量12 u/kg/h 維持 48 小時(shí)以上 依諾肝素依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h (hosp dc) 75 y : 無(wú)負(fù)荷劑量無(wú)負(fù)荷劑量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h (hosp dc)crcl 30: 1.0 mg/kg q24 h雙盲雙模擬期30天隨訪天隨訪主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性卒中主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性卒中主要安全性終點(diǎn)：主要安全性終點(diǎn)：timi嚴(yán)重出血事件嚴(yán)重出血事件阿司匹林 (asa)tnk: tenecteplase; tpa: tissue plasmi

14、nogen activator; rpa: reteplase; sk: streptokinase; ufh: unfractionated heparin; crcl: creatinine clearance stemi: st-segment elevation myocardial infarction;mi:myocardialinfarction; timi:thrombolysis in myocardial infarction_97 % 在溶栓治療開始在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療，內(nèi)接受了研究藥物治療， 平均住院時(shí)間平均住院時(shí)間10天天對(duì)腎功能不全患者使用對(duì)腎功能不全患者使用lmwh的建議的建議1 .監(jiān)測(cè)抗監(jiān)測(cè)抗xa水平：水平： 皮下注射lmwh 4小時(shí)后監(jiān)測(cè)： lmwh一日兩次：抗xa水平目標(biāo)值為0.6- 1.0iu/ml lmwh一日一次：抗xa水平目標(biāo)值為1.0- 2.0iu/ml 抗凝治療后第二或三天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免過(guò)渡抗凝。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（gfr30ml/min)患者 尤為重要2.其他方法：其他方法： 患者入院時(shí)記錄體重并計(jì)算gfr，避免lmwh劑量不當(dāng) 確認(rèn)患者是否具有出血危險(xiǎn)因素（如近期胃腸道出血、活動(dòng)性潰瘍，血小板減少癥），對(duì)高?；颊哌M(jìn)行密切監(jiān)測(cè) 避免使用影響凝血的藥物（如抗血小板藥、非甾體消炎藥）3.使用使用