護(hù)理文書問題分析及持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理文書問題分析護(hù)理文書問題分析 及持續(xù)改進(jìn)及持續(xù)改進(jìn) xx醫(yī)院門診部醫(yī)院門診部 xx 2016年年6月月14日日 主要內(nèi)容 概述 護(hù)理文書存在問題、原因分析及對策 (Plan計(jì)劃) 護(hù)理文書對策實(shí)施(do實(shí)施） 護(hù)理文書檢查（check檢查） 護(hù)理文書檢查結(jié)果處理（action處理） 護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化（standard標(biāo)準(zhǔn)） 一、概述 學(xué)習(xí)目的 通過運(yùn)用PDCA的管理方法運(yùn)用于護(hù)理 文書的質(zhì)控中，對護(hù)理文書書寫存在的 常見問題進(jìn)行分析及采取相應(yīng)的改進(jìn)措 施，更進(jìn)一步提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量， 使護(hù)理文書缺陷顯著減少，保證護(hù)理記 錄的真實(shí)性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù) 防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 目前狀況

2、 我院從2015年8月起開始啟用護(hù)理文書電 子病歷，由于電子護(hù)理文書書寫快捷、規(guī) 范，從而使護(hù)士從繁瑣的工作中解脫出來， 將更多的時(shí)間還給病人，使用電子護(hù)理文 書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、 清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問 題，現(xiàn)將全院2016年3月文書問題歸類分 析、并制定相應(yīng)的措施。 一、概述 二、目前護(hù)理文書存在問題 2016年3月全院護(hù)理文書問題統(tǒng)計(jì) 醫(yī)囑單14 體溫單45 護(hù)理記錄單29 護(hù)理評估單20 出院小結(jié)7 皮試同意書3 二、目前護(hù)理文書存在問題 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生護(hù)士漏簽字。 體溫單體溫單 體溫單體溫頻率顯示不夠。 患者術(shù)

3、晨血壓漏顯示。 體溫單缺血壓、體重、大便、身高。 出院當(dāng)日無生命體征顯示。 體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示 缺失。 二、目前護(hù)理文書存在問題 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 術(shù)后病人予以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理后描述不當(dāng)。 患者特殊病情及治療、用藥后無后續(xù)觀 察跟蹤記錄。 患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。 病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，單位錯(cuò)誤 記錄時(shí)間晚于出院時(shí)間，漏簽名、錯(cuò)別 字。 二、目前護(hù)理文書存在問題 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄不及時(shí)，事后補(bǔ)記與前次分離， 有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映 病情變化及治療護(hù)理效果。 醫(yī)護(hù)記錄存在分歧，不統(tǒng)一。 二、目前護(hù)理文書存在問題 護(hù)理評估單護(hù)理評估單 未根據(jù)病情及時(shí)動態(tài)完

4、善各項(xiàng)評估單。比 如患者barthle評分表未根據(jù)病情動態(tài)評 估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動 態(tài)監(jiān)控等。 未按規(guī)定時(shí)間完成入院首次評估單、評估 資料漏項(xiàng)、評估資料缺乏真實(shí)性、壓瘡跌 倒評分與措施落實(shí)不符。 二、目前護(hù)理文書存在問題 出院小結(jié)出院小結(jié) 出院時(shí)間錯(cuò)誤 出院診斷錯(cuò)誤 出院小結(jié)無健康教育指導(dǎo)內(nèi)容 二、目前護(hù)理文書存在問題 藥敏皮試同意書藥敏皮試同意書 不顯示皮試藥物名稱。 未落實(shí)患者及護(hù)士簽名，患者簽名不 真實(shí)。 皮試同意書簽字時(shí)間缺失，患者住院 號缺失。 二、目前護(hù)理文書存在問題 1.護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識 部分護(hù)士沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫 的法律效力，沒有認(rèn)識到

5、它是重要的法 律依據(jù)，書寫護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。 2.責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎 獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對漏記， 錯(cuò)記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。 二、護(hù)理文書存在問題分析 3.醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，醫(yī)生和護(hù)士在收集 資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo) 致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分 護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位， 對患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī) 護(hù)記錄不一致。 4.由于護(hù)士書寫水平參差不齊，使記錄重 點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴，給予的 治療，但具體的護(hù)理活動記錄少。 二、護(hù)理文書存在問題分析 5.病情觀察不嚴(yán)密，特別是夜班護(hù)士忙于 要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護(hù)理，不能 及

6、時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動，使記錄成為一 種“包袱”，缺乏連續(xù)性。 6.護(hù)士自身專業(yè)知識缺乏， 部分護(hù)士觀察 患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏 ?？菩?，千篇一律，不能客觀、真實(shí)、 全面、準(zhǔn)確地記錄和觀察對患者實(shí)施的 護(hù)理情況。 二、護(hù)理文書存在問題分析 二、護(hù)理文書存在問題分析 護(hù)理文書缺項(xiàng)原因分析 文書自身因素 文書空格細(xì)化 文書種類多 護(hù)士專業(yè)知識不夠 安全意識缺乏 工作 缺追 溯性 工作量大 個(gè)人自查 科室自查 新進(jìn)人員培訓(xùn)不夠 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠 法律法規(guī)培訓(xùn)不夠 書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠 護(hù)士缺乏責(zé)任心 督查 不夠 完善護(hù)理文書質(zhì)控體系，對全院護(hù)理文書 質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)檢查，并對缺陷進(jìn)行分析， 提出整改

7、措施。規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 制定適合患者病情記錄的護(hù)理文書表格， 規(guī)范護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)。 加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，提高患者對病情的觀 察能力，加強(qiáng)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護(hù) 士自我保護(hù)意識。 二、護(hù)理文書問題對策 建立獎(jiǎng)懲制度，提高護(hù)士的積極性、自律 性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強(qiáng)引發(fā)的 各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單 的完善。 醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來源，加強(qiáng)溝通， 患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士同時(shí)評估病人，獲取 資料，完成文書書寫，當(dāng)患者病情變化需 書寫搶救和死亡記錄時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須交 換意見后完成記錄。 二、護(hù)理文書問題對策 科室加強(qiáng)新進(jìn)人員電子護(hù)理文書書寫培訓(xùn)， 掌握對計(jì)算機(jī)相關(guān)知識，掌握電子病歷護(hù)理 文

8、書書寫的要求。 二、護(hù)理文書問題對策 為提高臨床護(hù)士護(hù)理文書書寫合格率，科室可以 針對自身實(shí)際情況擬定護(hù)理文書質(zhì)控計(jì)劃表如圖 二、護(hù)理文書問題對策 每個(gè)護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本， 根據(jù)護(hù)理文書所包括項(xiàng)目逐一對檢查中存 在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時(shí)間，缺陷 具體內(nèi)容。護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士在檢查病歷 時(shí)對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄在記錄本上，并限 期整改簽名，同時(shí)每周在晨會上進(jìn)行通報(bào)。 護(hù)理部文書管理小組每周對在架病歷，每 月對終末病歷進(jìn)行抽查，對存在問題在護(hù) 士長例會進(jìn)行書面分析，為護(hù)士書寫提供 標(biāo)準(zhǔn)。 三、護(hù)理文書對策實(shí)施 為護(hù)士有更多的時(shí)間走進(jìn)病人，解決病人 所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，

9、使護(hù)士做到寫即為所做，我院根據(jù)實(shí)際情 況，護(hù)理評估單及記錄單很多地方都運(yùn)用 了選項(xiàng)和打的方式完成，使文書記錄變 得更加精簡、合理、省時(shí)，避免了語言描 述不規(guī)范，減輕了護(hù)士的工作量。 三、護(hù)理文書對策實(shí)施 護(hù)理部組織學(xué)習(xí)了護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn) 及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士明白正確 書寫護(hù)理記錄不僅是為了落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求， 也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)醫(yī)患雙方合法 權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報(bào)道的醫(yī) 療事故及糾紛，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識。 三、護(hù)理文書對策實(shí)施 實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和 終末質(zhì)量控制有機(jī)的結(jié)合，首先是文書書 寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對上一 班進(jìn)行質(zhì)量檢查;科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長對 出科

10、護(hù)理文書進(jìn)行審查；護(hù)理部隨時(shí)抽查。 重點(diǎn)檢查易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄。如 醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā) 現(xiàn)問題立即將信息反饋給科室或是當(dāng)事人， 并限期整改。 四、護(hù)理文書檢查 實(shí)施質(zhì)控前后護(hù)理文書缺陷檢查結(jié)果 五、護(hù)理文書檢查結(jié)果處理 存在問題存在問題 實(shí)實(shí) 施施 前前實(shí)實(shí) 施施后后 缺缺 陷陷 數(shù)數(shù) 非缺非缺 陷數(shù)陷數(shù) 缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì)缺缺 陷陷 數(shù)數(shù) 非缺非缺 陷數(shù)陷數(shù) 缺陷率缺陷率合計(jì)合計(jì) 處理醫(yī)囑241802046198204 體溫單體溫單5415026.4%204181868.8%204 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單5015424.5%20417187 8.3%204 護(hù)理評估單護(hù)理評估單3217215.6%20420 1849.8%204 11.7% 2.9% 通過上述檢查階段得到了大量的信息反饋。 護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士對結(jié)果進(jìn)行分析、討論、 總