發(fā)熱伴皮疹診斷思路

1、發(fā)熱伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出現的癥狀。臨床工作中必須仔細觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱出現的時間順序以及癥狀等，結合病史、體檢和實驗室檢查綜合分析 ，將癥狀相似的疾病進行鑒別，做出正確 診斷 。常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病大致可分為5 大類。，但也可見于成由水痘 -帶狀皰疹 病毒初次感染所致。起病人，兩鬢角和耳后較早出現皮疹。水痘急 ，發(fā)熱 ，24 h 內出現皮疹 ，主要分布于頭、面部及軀干的皮疹特征 ：變化快 ，初起為紅色小丘疹，很快變成小水皰 ，部分水皰可繼發(fā)膿皰 ，較大水 皰或膿皰可見臍窩 ，繼而點狀結痂 ，在同一部位的 皮膚 上可同時見到這3 期皮疹 ，并常常伴淺表淋巴結腫大。成人水

2、痘癥狀重 ，高熱、皮疹多。112 風疹、麻疹、幼兒急疹、傳染性單核細胞增多癥這 4 種病均是病毒感染引起的急性發(fā)熱性皮疹性 傳染病 。11211風疹：由風疹病毒感染引起。先有輕、中度發(fā)熱及呼吸道癥狀，1? 2 d 后皮膚出現粉紅色小斑疹、斑丘疹 ，最早見于面部 ，1 d內蔓延至頸部、軀干、四肢，分布稀疏 ，有輕微癢 感。枕骨下及后頸部淋巴結腫大，白細胞總數降低 ，淋巴細胞先降低 ，繼而增高。孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可引起胎兒畸形 ，因此 ，明確診斷很重要。11212 麻疹 :全身癥狀及皮疹均較風疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高熱、流淚、流涕、咳嗽 ，2? 3 d 后口腔頰黏膜出現Kopli

3、k斑，第 4 d 開始出現皮疹 ，先見于耳后、發(fā)際、顏面 ，迅速蔓延到頸部、上肢、軀干、下肢，為一種玫瑰紅色斑丘疹，壓之褪色 ，分布較密 ，可相互融 合。出疹時體溫可達 41 C 頸部淋巴結腫大 ，肝、脾腫大 ，并可伴發(fā)支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等。血清乳酸脫氫酶升高。本病特點是體溫高、卡他癥狀重 ，皮疹密集可融合 ，有 Kop lik斑。11213 幼兒急疹 ：又稱嬰兒玫瑰疹。由人類皰疹病毒-6 型感染引起 ，多發(fā)生在 2 歲以下嬰幼兒。突發(fā)高熱 ，體溫 39? 40C 以上 ，持續(xù) 3? 5 d 后體溫驟降 ，熱退時全身出現淡紅色斑疹、斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多無皮疹，經 1? 2 d

4、 后皮疹消退 ，不留任何痕跡?；純赫砗蠹邦i部淋巴結腫大。本病的特點是熱退疹出。11214 傳染性單核細胞增多癥 ：由 EB 病毒感染所致。中度發(fā)熱或高熱，常持續(xù) 5? 10 d;有彌漫性偽膜性扁桃腺炎 ，腭部有淤點 ，全身淋巴結腫大 ，脾腫大 ；約 1 /3 患者 在發(fā)病后 4?6d 出現皮疹 ，為軀干、上肢鮮紅色麻疹樣皮疹，少見猩紅熱樣、皰疹樣、多形紅斑樣皮疹。淋巴細胞增多 ，且有大量異常的淋巴細胞，占白細胞總數的10% 以上。本病的特點是發(fā)熱、偽膜性扁桃腺炎、全身淋巴結腫大、有大量異常淋巴細胞。113 病毒性出血熱是一組由蟲媒病毒引起的急性傳染病，包括流行性出血熱、登革出血熱等，以發(fā)熱、出

5、血及皮疹、休克少尿、腎功能衰竭為主要臨床特征。發(fā)熱多為雙峰熱或持續(xù)熱；流行性出血熱患者面、頸、上胸部皮膚充血潮紅，眼結膜充血 ，呈醉酒貌 ，皮膚黏膜可見出血點、淤斑。登革出血熱患者四肢、面部、腋下、軟腭散在淤點、淤斑，并可出現紅斑、斑丘疹、風團樣皮疹。114 猩紅熱由乙型溶血性鏈球菌所致的急性傳染病扁桃腺紅腫 ，1d 后頸部、軀干、四肢依次起疹，主要發(fā)生于兒童 ，突然高熱、咽痛、，均為彌漫性細小密集的紅斑，可見帕氏線、口周蒼白圈、楊梅舌 ，皮疹48 h達到高峰 ，呈彌漫性的猩紅色。病程7? 8 d ，皮疹依出疹先后順序開始消退 ，伴糠皮樣脫屑。早期白細胞總數及中性粒細胞增加。本病的特點是高熱、

6、扁桃腺紅腫、全身呈彌漫性的猩紅色皮疹。115 丹毒 病原菌為A 族B 型溶血性鏈球菌。好發(fā)小腿、顏面，多單側發(fā)病 ，足癬、鼻黏膜破損處細菌入侵是引起小腿及顏面丹毒的原因。發(fā)病急劇，先有惡寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀；繼而患處出現水腫性紅斑，境界清楚 ，迅速擴大 ，紅斑上可出現水皰、血皰；自覺疼痛、腫脹、灼熱 ，有明顯的觸痛和壓痛，局部淋巴結腫大 ，白細胞總數及中性粒細胞增多。本病的特點是發(fā)熱、單側小腿或面部皮膚紅腫熱痛。2 變態(tài)反應性皮膚病211藥物性皮炎又稱藥疹 ， 為藥物進入體內后引起的皮膚、黏膜的不良反應。藥疹形態(tài)多種多樣，其中蕁麻疹樣型、多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰表皮松解型、泛發(fā)性膿皰

7、型。藥疹分布廣泛，可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。臨床應與發(fā)熱性皮疹性傳染病相鑒別。藥疹的特點是 ：有明確的用藥史 ，有一定潛伏期 ，初次用藥7? 10 d 后發(fā)病 ， 再次用藥數小時或1? 2 d 發(fā)病。皮疹驟然發(fā)生，除固定性藥疹外多呈全身對稱分布 ，顏色鮮紅 ，劇烈瘙癢 ， 白細胞總數及嗜酸性粒細胞增多。臨床診斷必須根據病史、特別是用藥史與皮疹的關系綜合分析判斷。若感染性疾病用藥后病情未能控制，又發(fā)生了藥疹 ，這時治療非常棘手 ，需權衡利弊 ，謹慎用藥。212 急性蕁麻疹 全身大片皮膚岀現紅色風團 ， 瘙癢劇烈。因急性感染等因素引起的蕁麻疹，可伴有高熱白細胞和中性粒細胞均增高。臨床需鑒別感染性與

8、變態(tài)反應性蕁麻疹，以便針對病因治療。213 重癥多形紅斑 突然起病 ， 高熱、頭痛、乏力 ； 全身廣泛分布水腫性紅斑、水皰、大皰、血皰、淤斑；口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛門、呼吸道黏膜大片糜爛、壞死；可伴支氣管肺炎、消化道出血、肝、腎損害等 ，病死率達 5% ? 15% ，需及時搶救。本病的特點是全身癥狀嚴重，短期內進入衰竭狀態(tài)，口腔 黏膜廣泛受累。目前認為是嚴重的抗原抗體變態(tài)反應，變應原包括 ：微生物、藥物、腫瘤等。3 自身免疫性疾病311 系統(tǒng)性紅斑狼瘡95% 患者有關節(jié)疼痛、腫脹可發(fā)展到整個顏面、頸前多見于 15? 40 歲女性 ，臨床癥狀多種多樣，90% 患者有不規(guī)則發(fā)熱 ，80% ?

9、90% 患者有皮膚損害 ，主要是 ：面部蝶形水腫性紅斑、嚴重者V 型區(qū)、四肢、軀干，日曬加重 ；指趾屈側、大小魚際、甲周有紫紅色斑片 ，毛細血管擴張及點狀出血；四肢可出現皮下結節(jié)、多形紅斑、紫癜、壞死結痂等血管炎皮損及網狀青斑、雷諾氏現象 ；黏膜亦可出現損害，如眼結膜炎 ，下唇、口腔、咽部黏膜紅斑淤點、糜爛、潰瘍；同時伴發(fā)多臟器損害 ，如腎臟、心血管、呼吸、消化、中樞神經、血液系統(tǒng)損害。抗核抗體陽性、抗ds - DNA 抗體陽性、抗 ENA 抗體陽性 （Sm 、RNP 、Ro 、 La 抗體等 ）。臨床上對原因不明的發(fā)熱、皮疹患者特別是女性患者應及早做抗核抗體等特異性檢查。312 皮肌炎 本病

10、很有特點 ，臨床表現主要為以紅斑、水腫為主的皮炎和以肌痛、肌無力為主的肌炎，常伴有不規(guī)則發(fā)熱、關節(jié)腫脹、疼痛。皮損好發(fā)于面部 ，可累及頸部、上胸部V 型區(qū)、肩背部、前臂、頭皮，以上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑是本病的特征性損害。慢性皮損紅斑上有干燥鱗屑、伴色素沉著及色素脫失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、頸部肌群、咽喉部肌群 ，表現為肌肉疼痛、壓痛、無力，吞咽困難、聲音嘶啞有鼻音，甚至呼吸困難、咀嚼困難、心肌炎等。實驗室檢查血清肌酶增高，肌電圖為肌源性損害。成人皮肌炎在 40?60 歲時高發(fā) ，常并發(fā)惡性腫瘤。313 血管炎性疾病常見的有結節(jié)性紅斑和變應性血管炎。結節(jié)性紅斑可能是一種免疫復合物性血管

11、炎 ，病因與感染、藥物、自身免疫病等有關。好發(fā)于小腿伸側，突然發(fā)生對稱性、疼痛性結節(jié) ，略高于皮面 ，局部表皮緊張紅腫、灼熱39 C。變應性血管炎常常表現為發(fā)熱和皮疹；發(fā)病初期有低熱 ，少數高熱達38，皮疹常常為多形性 ，四肢多見 ，有風團、紅斑、紫癜樣 ，有時還可形成血皰。多伴有關節(jié)肌肉痛、無力等全身表現。病理上可見白細胞破碎性血管炎改變。皮損泛發(fā)全身 ，常伴高熱。41111 膿皰型銀屑病急性發(fā)病 ，在銀屑病的基本損害紅斑鱗屑上及皮損周圍，出現密集的無菌性小膿皰及小膿皰融合成的膿湖，伴高熱、關節(jié)疼痛腫脹。白細胞增高、血沉增快。41112紅皮病型銀屑病原銀屑病皮損迅速擴大至全身皮膚潮紅、浸潤明

12、顯、大量脫皮、掌跖角化 ，常伴發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀，淺表淋巴結腫大 ，白細胞總數增高。412 紅皮病又稱剝脫性皮炎，是一種嚴重的皮膚病 ，常繼發(fā)于銀屑病、藥物過敏、惡性腫瘤、濕疹皮炎等皮膚病。臨床特點是全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、大量脫屑；伴寒戰(zhàn)、 發(fā)熱 ，水、電解質紊亂 ，低蛋白血癥、內分泌紊亂，淋巴結腫大 ，肝、脾腫大 ，甲損害變形等。5 惡性腫瘤511 淋巴瘤何杰金病是一種原發(fā)于淋巴結的惡性腫瘤。淋巴結腫大、間歇性發(fā)熱、皮膚劇癢是本病的 3 大表現。皮膚損害可分為特異性和非特異性兩類，特異性皮損為結節(jié)、斑塊、潰瘍，常見于晚期患者 ；非特異性皮損較多見，有紅斑、苔蘚樣變、麻疹樣、結節(jié)性紅斑、蕁麻疹樣及魚鱗病樣損害等。1 /3患者有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。及時做淋巴結或皮損組織病理檢查有助于明確診斷。紅皮病性皮膚T 細胞淋巴瘤 （Sezary綜合征 ）也往往有發(fā)熱表現 ，全身皮膚發(fā)紅、脫屑、血中可有Sezary細胞。512 惡性組織細胞增生癥大多見于成年人 ，常急性起病 ，主要表現為發(fā)熱、