醫(yī)療費(fèi)用增長對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響及對策研究

1、醫(yī)療費(fèi)用增長對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響及對策研究 摘要：醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)快速增長推動(dòng)了人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，由此建立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否保證其支付能力并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，已成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。在基金來源收入確定的情況下，醫(yī)療費(fèi)用增長是導(dǎo)致基金收支不平衡的主要威脅。造成醫(yī)療費(fèi)用增長的因素包括醫(yī)療保險(xiǎn)外部和內(nèi)部因素，前者給基金帶來了巨大的財(cái)務(wù)壓力，應(yīng)該采取措施積極應(yīng)對；后者形成了基金風(fēng)險(xiǎn)，成為應(yīng)重點(diǎn)控制的領(lǐng)域。關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；信息不對稱；基金風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)控制 改革開放20多年來，我國醫(yī)療費(fèi)用不斷增長。1996-2003年，我國人均門診和住院費(fèi)用平均每年增長13和11，大大高于人均收入的增長幅度，人民

2、群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重(高強(qiáng)，2005)；醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已成為我國居民繼家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)(中國衛(wèi)生年鑒編輯委員會，2006)。目前，50.4的城市居民和87.4的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，醫(yī)療保障覆蓋面太小，全民健康保障制度尚未建立(高強(qiáng)，2005)。面對高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的期待和需求日益高漲。按照醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給主體的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)主要可以劃分為社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。無論是社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，其面對的重要問題就是要保障按照一定的保險(xiǎn)費(fèi)率收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和建立的基金，足以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費(fèi)用支出，并在財(cái)務(wù)上能夠達(dá)到收支平衡、留有結(jié)

3、余或者盈利。本文中筆者將兩者積累的基金統(tǒng)稱為醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療費(fèi)用支出的持續(xù)快速增長，無疑是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支不平衡的主要威脅。因此，從醫(yī)療費(fèi)用增長的原因人手，深入探討如何緩解基金財(cái)務(wù)壓力、減少基金風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展以及保險(xiǎn)公司的良性發(fā)展，具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。 一、醫(yī)療保險(xiǎn)外部因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長與醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力 人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療科技的進(jìn)步、保健需求的變化和通貨膨脹等醫(yī)療保險(xiǎn)外部因素，使得滿足公眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費(fèi)用開支數(shù)目巨大；而且隨著人均壽命的延長和死亡率的下降，在許多國家，社會醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢仍將持續(xù)。但這些導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長的因素在長期內(nèi)是相

4、對穩(wěn)定和可預(yù)期的，因此從技術(shù)上講，在制定費(fèi)率時(shí)可以把這些因素考慮在內(nèi)。如果將醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)定義為實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出偏離事前的預(yù)期，那么短期內(nèi)這些因素由于對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不確定性影響有限，因此不應(yīng)視為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的因素。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立并非無本之木、無源之水，若這些因素引起的醫(yī)療費(fèi)用增長超出了社會的經(jīng)濟(jì)支持能力，則是非常危險(xiǎn)的；它不僅會給財(cái)政背上沉重的包袱或使商業(yè)保險(xiǎn)公司退出供給，而且最終也會導(dǎo)致人民健康福利的喪失或減少。以人口老齡化對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響為例，一方面，由于老年人的發(fā)病率和患慢性病的比率都很高，因此隨著老年人口的增加，對基金的需求量將逐年增加據(jù)測算，1978-1

5、985年和1985-1989年兩個(gè)時(shí)間段的公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用的漲幅中，老齡化因素分別為4.5和6.4(雷海潮，1996)，而我國現(xiàn)在60歲以上的老年人總共有1.45億人左右，到2020年將增加到2.43億人，到2050年將增加到4.5億人左右(項(xiàng)懷誠，2006)；另一方面，供給社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源即在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在下降，醫(yī)療需求的相對無限性和基金籌集的有限性形成了懸殊的落差，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)壓力可見一斑。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長與醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn) 引起醫(yī)療費(fèi)用增長的一個(gè)重要源頭在于醫(yī)療保險(xiǎn)本身。早在1970年，feldstein就提出了醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上

6、升(費(fèi)爾德斯坦，1998)。這一觀點(diǎn)深刻揭示了保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用增長之間的矛盾關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)市場上參與主體眾多，包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司、投保人或被保險(xiǎn)人(患者)以及醫(yī)療服務(wù)提供者。投保人或被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)保障，在其身患疾病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此得到補(bǔ)償。但醫(yī)療保險(xiǎn)市場中參與者之間存在嚴(yán)重的信，皂、不對稱，由于人為的因素，很容易改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和損失程度，使實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出偏離預(yù)期的基金風(fēng)險(xiǎn)。 在信息不對稱與利益不一致的情況下，具有機(jī)會主義傾向的投保人或被保險(xiǎn)人(患者)和醫(yī)療服務(wù)提供者會利用自身的信息優(yōu)勢謀取利益。他們的道

7、德風(fēng)險(xiǎn)行為會引起醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹，成為基金風(fēng)險(xiǎn)的根源，主要表現(xiàn)在投保人或被保險(xiǎn)人(患者)的過度需求行為和醫(yī)療服務(wù)提供者的過度服務(wù)行為兩方面。 (一)投保人或被保險(xiǎn)人(患者)過度需求的原因和影響 投保人或被保險(xiǎn)人的過度需求行為主要表現(xiàn)為無病呻吟、小病大治、謊報(bào)或夸大病情、冒名頂替等。以社會醫(yī)療保險(xiǎn)為例：據(jù)有關(guān)資料顯示，我國目前參保的12708萬人員中，50以上人群有醫(yī)療資源過度利用的行為，導(dǎo)致1/3以上的藥品資源存在浪費(fèi)；50的診療項(xiàng)目為個(gè)人主觀意向的要求(吳傳儉，2005)。 造成投保人或被保險(xiǎn)人(患者)過度需求的原因主要有兩點(diǎn)：第一，醫(yī)療服務(wù)發(fā)生作用的對象是寶貴的身體，而且在很多情況下，醫(yī)

8、療服務(wù)消費(fèi)具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性；人們在接受醫(yī)療服務(wù)之后，無論治療結(jié)果是好是壞，都必須自己承擔(dān)，因此誰也不敢拿自己的身體“試錯(cuò)”，患者在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，這通常意味著較高的醫(yī)療費(fèi)用或者是一部分不必要醫(yī)療費(fèi)用的需求。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)(third-partypayment)機(jī)制在降低個(gè)人支付、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之時(shí)，使被保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用的增加不再敏感，被保險(xiǎn)人或在投保后疏于關(guān)心個(gè)人的身體健康、或從事有可能危害其健康的行為、或在患病時(shí)缺乏努力尋求較低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息的積極性、或在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)超出其全部自費(fèi)的消費(fèi)量，直至其獲得醫(yī)療服務(wù)的邊際效用等于享

9、受醫(yī)療服務(wù)的邊際成本為止；但若此時(shí)把保險(xiǎn)人為其支付的絕大部分醫(yī)療費(fèi)用考慮進(jìn)來，真正的邊際成本大于邊際效用，醫(yī)療服務(wù)資源被低效率地使用或浪費(fèi)。因此可以說，第三方付費(fèi)機(jī)制促成了被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)。 如果患者對醫(yī)療服務(wù)的需求完全無彈性，需求曲線可用d0表示，無論有無保險(xiǎn)，他所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)為固定的數(shù)量q0。在一般情況下，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求曲線為d1，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格為p0時(shí)，如果完全自費(fèi)，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求量是q1；在參加保險(xiǎn)以后，被保險(xiǎn)人只需負(fù)擔(dān)原來價(jià)格的一部 分，對他而言，實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為p1=kp0(0k1，是被保險(xiǎn)人自付比例或稱其承擔(dān)的共保率)，其消費(fèi)行為會發(fā)生改變，與之對應(yīng)的消費(fèi)量

10、上升為q2，需求曲線向右旋轉(zhuǎn)至d2。(q2-q1)代表著被保險(xiǎn)人因醫(yī)療保險(xiǎn)的存在而過度消費(fèi)的部分。在不存在被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)的條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用支出可用矩形p0abpd1的面積表示；當(dāng)存在被保險(xiǎn)人過度消費(fèi)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用支出可用矩形p0dcp1的面積表示。因此，被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來的凈損失即為矩形adcb的面積。 (二)醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因和影響 過度服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)主體在給患者診治過程中提供了超出疾病實(shí)際需要的服務(wù)，主要表現(xiàn)為大處方、大檢查、重復(fù)檢查、藥物濫用和手術(shù)濫用等。一項(xiàng)研究證實(shí)，在我國ct的使用中，有16.3的檢查是不必要的，因?yàn)檫@

11、些患者本來可以利用收費(fèi)較低的檢查而不會影響其診斷質(zhì)量(雷海潮等，2002)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國ct掃描檢查顯陽率僅為10，而世界平均水平為50。 造成醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因在于以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)療服務(wù)的高度風(fēng)險(xiǎn)性和現(xiàn)代社會人們維權(quán)意識的提高，使醫(yī)療過失的成本上升；醫(yī)療服務(wù)提供者為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，傾向于采用防衛(wèi)性治療，向患者提供“更多、更好、更準(zhǔn)確、更昂貴”的醫(yī)療服務(wù)。第二，從醫(yī)學(xué)倫理上講，基于生命無價(jià)和人道主義的理念，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該采用“最好的方法”為患者服務(wù)，這可能會引起實(shí)際上對患者并沒有太大幫助的醫(yī)療服務(wù)的提供。第三，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上看，在一定程度上醫(yī)療服務(wù)提供者的收入和利潤與醫(yī)療費(fèi)用增長

12、有不可割裂的正相關(guān)關(guān)系，物質(zhì)誘惑和刺激使醫(yī)療服務(wù)提供者具有過度供給并誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。在醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)過程中，醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的代理人。又是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，這種雙重角色又為其追求自身利益最大化提供了便利；而“在醫(yī)療服務(wù)選擇過程中普遍存在著療效及因此導(dǎo)致的醫(yī)療技術(shù)有效使用的不確定性一定的診治手段與疾病之間的關(guān)系無法得到精確的說明，也很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果”(meelellan，1995)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以確定，使患者無法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行有效評價(jià)和懲罰。 如果把醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間這種隱含的委托代理關(guān)系視為契約，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求行為視為違約，那么違約的數(shù)量同違約被發(fā)

13、現(xiàn)的可能性、違約后的懲罰、從事違約行為可得到的收入之間的關(guān)聯(lián)，可以用函數(shù)來表示，即： 這里，oj代表醫(yī)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的數(shù)量；pj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)的可能性；fj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)后的懲罰；uj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的收入。醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)決定了pj和fj很小而uj很大，因此過度服務(wù)、供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象嚴(yán)重。 由于供給誘導(dǎo)需求的存在，醫(yī)療服務(wù)供給的增加不但不會使價(jià)格下降，而且會使價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上升，醫(yī)療費(fèi)用一路攀升。圖2中，假定開始時(shí)醫(yī)療服務(wù)供給和需求分別是s0和d0，均衡點(diǎn)e0對應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別是p0和q0。醫(yī)療服務(wù)供給的增加使供給曲線由s0右移至s1，此時(shí)醫(yī)療服

14、務(wù)的價(jià)格會下降并導(dǎo)致提供者的收入下降，提供者會通過成功的誘導(dǎo)需求使醫(yī)療服務(wù)需求曲線從d0右移至d1，新的均衡點(diǎn)e1對應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別是p1和q1，因供給者過度服務(wù)造成的醫(yī)療費(fèi)用的增加如陰影部分面積所示。 可見，對于醫(yī)療服務(wù)，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在多多益善的心態(tài)。在引入醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)患雙方的交易行為具有顯著的負(fù)外部性；如果不對其進(jìn)行有效監(jiān)管和制約，醫(yī)患雙方追求利益最大化的行為會損害最終支付者保險(xiǎn)人的利益?！搬t(yī)患合謀”之下的醫(yī)療費(fèi)用不斷升高，使保險(xiǎn)人對醫(yī)院和醫(yī)生的支付大大增加，嚴(yán)重地侵蝕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 三、緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力與風(fēng)險(xiǎn)的對策研究 (一)緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力的對策 醫(yī)療保險(xiǎn)外

15、部因素引起的醫(yī)療費(fèi)用增長固然不可避免且難以控制，可視為合理的增長；但是合理卻未必合度，對此我們不應(yīng)無動(dòng)于衷地消極應(yīng)付，而應(yīng)積極地尋求對策。 1擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，提高統(tǒng)籌層次，同時(shí)在有效避免逆向選擇的情況下大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，因此在更大的人群范圍內(nèi)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，不僅有利于基金的安全和平穩(wěn)運(yùn)行，也順應(yīng)時(shí)代與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人按照均衡費(fèi)率收取保險(xiǎn)費(fèi)，因而特別容易受到投保人“逆向選擇”的沖擊。處于信息弱勢的保險(xiǎn)人如果不對承保對象進(jìn)行有效甄選，就只能靠提高保費(fèi)來維持經(jīng)營，這會使保險(xiǎn)人陷入不斷提高保費(fèi)的惡性循環(huán)當(dāng)中；其結(jié)

16、果只能是為數(shù)較少的健康狀況較差的人才會參保，基金規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)較小，無法發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償功能。因此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必須注意控制逆向選擇。社會醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，只要是其實(shí)施范圍內(nèi)的社會成員，不論疾病風(fēng)險(xiǎn)大小都必須參加，能有效避免逆向選擇。但當(dāng)前我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還相當(dāng)有限，截至2003年底，我國城市居民只有43的人擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)的只有3.1，極大地限制了基金的規(guī)模；而且統(tǒng)籌層次大多是地市級范圍，參保人數(shù)有限，基金相對分散，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。此外，還存在一些單位低報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)、少繳保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象，對此需要加大稽核力度，減少基金流失。 2改進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)基

17、金籌資機(jī)制，拓寬基金來源渠道，增加社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入 隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)向社會醫(yī)療保險(xiǎn)、全民健康保險(xiǎn)的發(fā)展，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力的增大，醫(yī)療保險(xiǎn)由單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)走向籌資渠道多元化是必然趨勢。筆者認(rèn)為，可以采取的措施包括： (1)政府通過預(yù)算向醫(yī)療保險(xiǎn)提供資金，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行定額補(bǔ)助以及在基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。從歷史債務(wù)的角度考慮，對于退休人員所占比例相對較多的地區(qū)，更應(yīng)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算支出安排；資金來源可按財(cái)政收入 或新增財(cái)力的一定比例提取，或從國有資產(chǎn)分紅收益、土地拍賣所得中提取一定比例。(2)隨著我國經(jīng)濟(jì)的動(dòng)態(tài)發(fā)展和單位、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力的

18、增強(qiáng)，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，并主要用于增加統(tǒng)籌基金的總量。(3)充分調(diào)動(dòng)社會各階層的力量，共同投入資金支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 3理順資金管理機(jī)制，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理逐步市場化 當(dāng)前，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各省市政府部門成立的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)營和管理；而社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國家事業(yè)單位，這種由政府主導(dǎo)的基金管理體制不可避免地會出現(xiàn)行政機(jī)構(gòu)效率低下、財(cái)政預(yù)算軟約束等通病，不利于基金的保值增值。可以考慮借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，將社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理逐步市場化。具體說來，第一步，由政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)籌集和管理資金；第二步，由政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)籌集資金但委托商業(yè)保險(xiǎn)公司來管理和運(yùn)作；第三步，考慮逐步打破醫(yī)

19、療保險(xiǎn)基金的屬地管理，建立集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用和醫(yī)療服務(wù)提供于一體的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)，且每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。 (二)緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的對策 醫(yī)療費(fèi)用的快速增長產(chǎn)生了對醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求，而這種強(qiáng)烈的需求又導(dǎo)致欺詐和濫用行為這一嚴(yán)重的問題。根據(jù)美國(heahh insurance,1992)的一份報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用占據(jù)了每年醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的大約10，為1000億美元。在發(fā)展中國家，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃也面臨著同樣的問題，這說明防范和控制醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用、緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)勢在必行、醫(yī)療保險(xiǎn)市場中醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為則被認(rèn)為是誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的內(nèi)部因素，因此保險(xiǎn)人從制度安排

20、上建立起費(fèi)用約束機(jī)制是關(guān)鍵所在。 1針對投保人或被保險(xiǎn)人(患者)的措施 (1)采取費(fèi)用共付機(jī)制來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。引入使用者付費(fèi)(users charges)或者共付機(jī)制(co-payment)是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障體制中小修小補(bǔ)的共同方向，其實(shí)質(zhì)是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，由醫(yī)療保險(xiǎn)享受者在每次就醫(yī)時(shí)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用來制約其對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；它或者規(guī)定保險(xiǎn)方開始償付的起始標(biāo)準(zhǔn)、最高償付限額、個(gè)人自付比例，或者限制接受醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目、次數(shù)和天數(shù)。需求方個(gè)人自擔(dān)費(fèi)用越多，過度消費(fèi)的動(dòng)機(jī)就越小，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成的損失就越小。但是，如果個(gè)人承擔(dān)了大部分費(fèi)用，保險(xiǎn)將喪失其部分保障功能，也會對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性造成

21、負(fù)面影響。如廣東1999-2003年社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余高達(dá)128.73億元，占全國的19.2，引起人們反思舉辦醫(yī)保的目的何在，且相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)保對象抱怨醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不合理，難以發(fā)揮保障作用。因此，應(yīng)該設(shè)計(jì)科學(xué)合理的費(fèi)用共付辦法，達(dá)到控制費(fèi)用與抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的均衡。 (2)將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種或項(xiàng)目排除在承保范圍之外。費(fèi)用共付機(jī)制是為了控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的敗德行為，也就是濫用醫(yī)療保險(xiǎn)的情形；但是對于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥品的消費(fèi)者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想，無法完全克服道德風(fēng)險(xiǎn)。對于道德風(fēng)險(xiǎn)較大，又難以察覺的險(xiǎn)種或項(xiàng)目，應(yīng)排除在承保范圍之外；社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以憑

22、借政府強(qiáng)制力，對被保險(xiǎn)人的行為作出限制性的規(guī)范。 (3)加強(qiáng)監(jiān)控，對欺詐行為進(jìn)行有力懲處。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如果被保險(xiǎn)人有謊報(bào)或夸大病情、掛床住院、冒名頂替等行為，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將其列入黑名單，并按照保險(xiǎn)法相關(guān)條款規(guī)定，采取解除保險(xiǎn)合同、不退還保險(xiǎn)費(fèi)、不承擔(dān)賠償責(zé)任或追回賠償?shù)却胧?。社會醫(yī)療保險(xiǎn)中若有出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的行為，則要求其進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)賠償或采取停用的處罰。 (4)加強(qiáng)健康教育和推動(dòng)預(yù)防保健。健康教育不僅可以使人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，減少疾病的發(fā)生，更重要的是它可以改變患者觀念，使之審慎明智地利用預(yù)防性、醫(yī)療性服務(wù)和設(shè)施，減少患者對醫(yī)療設(shè)施和資源的盲目依賴及過度利用。這從一定程度上弱

23、化了醫(yī)療服務(wù)供給方在市場上的主導(dǎo)和支配地位，對醫(yī)療費(fèi)用控制影響很大。保險(xiǎn)人為預(yù)防保健措施提供激勵(lì)與補(bǔ)償，則可降低整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的成本。但我國醫(yī)保制度改革后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，各單位預(yù)防保健的職能也大大削弱，全部成為個(gè)人的責(zé)任，導(dǎo)致健康水平下降、患病人群增加，從而加大了醫(yī)療基金的支付壓力。在未來的發(fā)展中應(yīng)扭轉(zhuǎn)這種“重治療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象，特別是在商業(yè)健康保險(xiǎn)中，利用無賠款優(yōu)惠措施也可推動(dòng)被保險(xiǎn)人進(jìn)行預(yù)防保健，最終減少其索賠。 2針對醫(yī)療服務(wù)提供者的措施 (1)對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式由后付制發(fā)展為預(yù)付制，并加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范性管理。保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式，主要包括按服務(wù)

24、項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)的后付制以及按人頭付費(fèi)、按總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)的預(yù)付制；不同的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供各種醫(yī)療服務(wù)所受激勵(lì)的強(qiáng)度，在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為，并最終決定著醫(yī)療費(fèi)用的高低(見表2)。與后付制相比，在預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，為其提供了硬預(yù)算約束，能有效抑制供給誘導(dǎo)需求行為；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能會采取降低服務(wù)質(zhì)量的做法，因此必須同時(shí)加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范性管理。比如按病種預(yù)付，它強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，在促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率方面取得了顯著成效，而且實(shí)證分析幾乎沒有直接的和一般性證據(jù)表明它降低了醫(yī)療服務(wù)享受者所得到的保健服務(wù)的質(zhì)量(j.fein

25、glass，1991)。 (2)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。相對于患者和保險(xiǎn)人，醫(yī)療服務(wù)提供者具有明顯的信息優(yōu)勢，這不僅表現(xiàn)在專業(yè)優(yōu)勢上，還表現(xiàn)在信息不透明上。如對保險(xiǎn)人來說，輸入的是患者和就醫(yī)次數(shù)，輸出的是醫(yī)療費(fèi)用，而對其間的一系列診療過程并無所知。建立信息系統(tǒng)，包括每一病例的患者基本情況、醫(yī)生基本情況、疾病癥狀、所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用與總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果等內(nèi)容，可以幫助保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后審查，便于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間進(jìn)行服務(wù)價(jià)格、服務(wù)品質(zhì)的橫向比較，以及對患者和醫(yī)生進(jìn)行信用監(jiān)測和信息披露。信息系統(tǒng)的建立可形成多方共贏的局面

26、，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、政府機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理當(dāng)局的共同協(xié)作。 (3)完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同并引入退出機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同是保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂的為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的契約。保險(xiǎn)人應(yīng)該運(yùn)用自己強(qiáng)大的服務(wù)購買力，積極發(fā)揮“第三方付費(fèi)人”的作用，在醫(yī)療服務(wù)合同中明確定點(diǎn)醫(yī)院的職責(zé)、義務(wù)和違約責(zé)任，規(guī)范用藥和診療項(xiàng)目管理；在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制等方面，制定具體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和獎(jiǎng)懲制度。保險(xiǎn)人不是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂長期合同而是簽訂一般為期1年的合同，如果醫(yī)療 機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用合理且被保險(xiǎn)者認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量滿意才能續(xù)簽；如果醫(yī)方無法滿足保險(xiǎn)人代表患方所提出的要求，保險(xiǎn)

27、人則退出這種委托關(guān)系并尋找新的醫(yī)療服務(wù)提供者。引入退出機(jī)制雖然增加了過度服務(wù)的機(jī)會成本，但能促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 (4)采取管理型醫(yī)療。為了從制度上防范醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，美國和一些歐洲國家進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的探索，即把管理保險(xiǎn)基金和提供醫(yī)療服務(wù)兩種功能結(jié)合起來，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。出于自身利益的考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會增加保健和預(yù)防方面的開支，并合理有效地安排治療、節(jié)約服務(wù)成本，從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療成本。雖然當(dāng)前在我國成立醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)還不現(xiàn)實(shí)，但是應(yīng)當(dāng)汲取管理型醫(yī)療的精髓，即將醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)、利益掛鉤，以及保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的過程進(jìn)行積極干預(yù)。保險(xiǎn)

28、人還可采用醫(yī)療服務(wù)利用審查、第二外科手術(shù)意見、醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測等方法，對診療、住院、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，避免和減少不合理、不必要的醫(yī)療費(fèi)用。 (5)由全科醫(yī)生充當(dāng)內(nèi)部守門人角色。在大多市場經(jīng)濟(jì)國家中，醫(yī)療服務(wù)常分為初級、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務(wù)主要針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫(yī)生” (general practitioners)執(zhí)業(yè)；二級醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要?？漆t(yī)生治療的疾病和需要住院治療的重病；三級醫(yī)療服務(wù)針對一些特殊的疾病，提供專業(yè)化的特殊護(hù)理。全科醫(yī)生作為患者接觸醫(yī)療服務(wù)的第一站，扮演著“守門人”的角色；不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)(claudia scott，2001)，此外，全科醫(yī)生還承擔(dān)了不少非醫(yī)療性初級衛(wèi)生服務(wù)，這可以降低醫(yī)療費(fèi)用并且低成本、有效地加強(qiáng)預(yù)防保健工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在三級醫(yī)院門診診療的人次中，80是社區(qū)可以解決的常見病、多發(fā)??；住院病人中，60是可以在社區(qū)提供康復(fù)治療和護(hù)理的慢性病病人，由此造成衛(wèi)生資源分配和利用不合理，醫(yī)療費(fèi)用也居高不下。如果不建立醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部守門人制度，各級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度性和結(jié)構(gòu)性分工，單靠政府加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的投資，無法改變?nèi)藗兊木歪t(yī)選擇，也無法有效減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。 四、結(jié)束語 事實(shí)上