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文檔簡介

1、醫(yī)療費用增長對醫(yī)療保險基金的影響及對策研究 摘要:醫(yī)療費用的持續(xù)快速增長推動了人們對醫(yī)療保險的需求,由此建立的醫(yī)療保險基金能否保證其支付能力并實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,已成為公眾關注的焦點。在基金來源收入確定的情況下,醫(yī)療費用增長是導致基金收支不平衡的主要威脅。造成醫(yī)療費用增長的因素包括醫(yī)療保險外部和內(nèi)部因素,前者給基金帶來了巨大的財務壓力,應該采取措施積極應對;后者形成了基金風險,成為應重點控制的領域。關鍵詞:醫(yī)療費用;信息不對稱;基金風險;道德風險:風險控制 改革開放20多年來,我國醫(yī)療費用不斷增長。1996-2003年,我國人均門診和住院費用平均每年增長13和11,大大高于人均收入的增長幅度,人民

2、群眾經(jīng)濟負擔沉重(高強,2005);醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已成為我國居民繼家庭食物、教育支出后的第三大消費(中國衛(wèi)生年鑒編輯委員會,2006)。目前,50.4的城市居民和87.4的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障,醫(yī)療保障覆蓋面太小,全民健康保障制度尚未建立(高強,2005)。面對高昂的醫(yī)療服務費用,人們對醫(yī)療保險的期待和需求日益高漲。按照醫(yī)療保險產(chǎn)品供給主體的不同,醫(yī)療保險主要可以劃分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。無論是社會醫(yī)療保險機構還是商業(yè)醫(yī)療保險公司,其面對的重要問題就是要保障按照一定的保險費率收取的醫(yī)療保險費和建立的基金,足以補償被保險人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費用支出,并在財務上能夠達到收支平衡、留有結

3、余或者盈利。本文中筆者將兩者積累的基金統(tǒng)稱為醫(yī)療保險基金。醫(yī)療費用支出的持續(xù)快速增長,無疑是導致醫(yī)療保險基金收支不平衡的主要威脅。因此,從醫(yī)療費用增長的原因人手,深入探討如何緩解基金財務壓力、減少基金風險、實現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展以及保險公司的良性發(fā)展,具有重大的理論和現(xiàn)實意義。 一、醫(yī)療保險外部因素造成的醫(yī)療費用增長與醫(yī)療保險基金財務壓力 人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療科技的進步、保健需求的變化和通貨膨脹等醫(yī)療保險外部因素,使得滿足公眾醫(yī)療服務需求的醫(yī)療費用開支數(shù)目巨大;而且隨著人均壽命的延長和死亡率的下降,在許多國家,社會醫(yī)療費用的增長趨勢仍將持續(xù)。但這些導致醫(yī)療費用增長的因素在長期內(nèi)是相

4、對穩(wěn)定和可預期的,因此從技術上講,在制定費率時可以把這些因素考慮在內(nèi)。如果將醫(yī)療保險基金風險定義為實際醫(yī)療費用支出偏離事前的預期,那么短期內(nèi)這些因素由于對醫(yī)療保險基金的不確定性影響有限,因此不應視為導致醫(yī)療保險基金風險的因素。然而,醫(yī)療保險基金的建立并非無本之木、無源之水,若這些因素引起的醫(yī)療費用增長超出了社會的經(jīng)濟支持能力,則是非常危險的;它不僅會給財政背上沉重的包袱或使商業(yè)保險公司退出供給,而且最終也會導致人民健康福利的喪失或減少。以人口老齡化對社會醫(yī)療保險基金的影響為例,一方面,由于老年人的發(fā)病率和患慢性病的比率都很高,因此隨著老年人口的增加,對基金的需求量將逐年增加據(jù)測算,1978-1

5、985年和1985-1989年兩個時間段的公費和勞保醫(yī)療費用的漲幅中,老齡化因素分別為4.5和6.4(雷海潮,1996),而我國現(xiàn)在60歲以上的老年人總共有1.45億人左右,到2020年將增加到2.43億人,到2050年將增加到4.5億人左右(項懷誠,2006);另一方面,供給社會醫(yī)療保險基金的來源即在業(yè)勞動人口所占的比例卻在下降,醫(yī)療需求的相對無限性和基金籌集的有限性形成了懸殊的落差,醫(yī)療保險基金的財務壓力可見一斑。 二、醫(yī)療保險內(nèi)部因素造成的醫(yī)療費用增長與醫(yī)療保險基金風險 引起醫(yī)療費用增長的一個重要源頭在于醫(yī)療保險本身。早在1970年,feldstein就提出了醫(yī)療保險導致醫(yī)療服務價格的上

6、升(費爾德斯坦,1998)。這一觀點深刻揭示了保險與醫(yī)療費用增長之間的矛盾關系。醫(yī)療保險市場上參與主體眾多,包括保險機構或保險公司、投保人或被保險人(患者)以及醫(yī)療服務提供者。投保人或被保險人向保險人繳納保費以獲得醫(yī)療保險保障,在其身患疾病時由醫(yī)療機構提供相應服務,所發(fā)生的醫(yī)療費用由保險人負責支付,醫(yī)療機構由此得到補償。但醫(yī)療保險市場中參與者之間存在嚴重的信,皂、不對稱,由于人為的因素,很容易改變疾病風險的發(fā)生概率和損失程度,使實際醫(yī)療費用支出偏離預期的基金風險。 在信息不對稱與利益不一致的情況下,具有機會主義傾向的投保人或被保險人(患者)和醫(yī)療服務提供者會利用自身的信息優(yōu)勢謀取利益。他們的道

7、德風險行為會引起醫(yī)療費用的惡性膨脹,成為基金風險的根源,主要表現(xiàn)在投保人或被保險人(患者)的過度需求行為和醫(yī)療服務提供者的過度服務行為兩方面。 (一)投保人或被保險人(患者)過度需求的原因和影響 投保人或被保險人的過度需求行為主要表現(xiàn)為無病呻吟、小病大治、謊報或夸大病情、冒名頂替等。以社會醫(yī)療保險為例:據(jù)有關資料顯示,我國目前參保的12708萬人員中,50以上人群有醫(yī)療資源過度利用的行為,導致1/3以上的藥品資源存在浪費;50的診療項目為個人主觀意向的要求(吳傳儉,2005)。 造成投保人或被保險人(患者)過度需求的原因主要有兩點:第一,醫(yī)療服務發(fā)生作用的對象是寶貴的身體,而且在很多情況下,醫(yī)

8、療服務消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性;人們在接受醫(yī)療服務之后,無論治療結果是好是壞,都必須自己承擔,因此誰也不敢拿自己的身體“試錯”,患者在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài),這通常意味著較高的醫(yī)療費用或者是一部分不必要醫(yī)療費用的需求。第二,醫(yī)療保險的第三方付費(third-partypayment)機制在降低個人支付、減輕患者經(jīng)濟負擔之時,使被保險人對醫(yī)療費用的增加不再敏感,被保險人或在投保后疏于關心個人的身體健康、或從事有可能危害其健康的行為、或在患病時缺乏努力尋求較低醫(yī)療服務價格信息的積極性、或在接受醫(yī)療服務時超出其全部自費的消費量,直至其獲得醫(yī)療服務的邊際效用等于享

9、受醫(yī)療服務的邊際成本為止;但若此時把保險人為其支付的絕大部分醫(yī)療費用考慮進來,真正的邊際成本大于邊際效用,醫(yī)療服務資源被低效率地使用或浪費。因此可以說,第三方付費機制促成了被保險人的過度消費。 如果患者對醫(yī)療服務的需求完全無彈性,需求曲線可用d0表示,無論有無保險,他所消費的醫(yī)療服務為固定的數(shù)量q0。在一般情況下,患者對醫(yī)療服務的需求曲線為d1,當醫(yī)療服務市場價格為p0時,如果完全自費,患者對醫(yī)療服務的需求量是q1;在參加保險以后,被保險人只需負擔原來價格的一部 分,對他而言,實際醫(yī)療服務價格為p1=kp0(0k1,是被保險人自付比例或稱其承擔的共保率),其消費行為會發(fā)生改變,與之對應的消費量

10、上升為q2,需求曲線向右旋轉至d2。(q2-q1)代表著被保險人因醫(yī)療保險的存在而過度消費的部分。在不存在被保險人過度消費的條件下,醫(yī)療保險基金承擔的醫(yī)療費用支出可用矩形p0abpd1的面積表示;當存在被保險人過度消費時,醫(yī)療保險基金承擔的醫(yī)療費用支出可用矩形p0dcp1的面積表示。因此,被保險人的過度消費給醫(yī)療保險基金帶來的凈損失即為矩形adcb的面積。 (二)醫(yī)療服務提供者過度服務的原因和影響 過度服務是指醫(yī)療服務主體在給患者診治過程中提供了超出疾病實際需要的服務,主要表現(xiàn)為大處方、大檢查、重復檢查、藥物濫用和手術濫用等。一項研究證實,在我國ct的使用中,有16.3的檢查是不必要的,因為這

11、些患者本來可以利用收費較低的檢查而不會影響其診斷質量(雷海潮等,2002)。據(jù)統(tǒng)計,我國ct掃描檢查顯陽率僅為10,而世界平均水平為50。 造成醫(yī)療服務提供者過度服務的原因在于以下幾個方面:第一,醫(yī)療服務的高度風險性和現(xiàn)代社會人們維權意識的提高,使醫(yī)療過失的成本上升;醫(yī)療服務提供者為規(guī)避風險,傾向于采用防衛(wèi)性治療,向患者提供“更多、更好、更準確、更昂貴”的醫(yī)療服務。第二,從醫(yī)學倫理上講,基于生命無價和人道主義的理念,醫(yī)療服務提供者應該采用“最好的方法”為患者服務,這可能會引起實際上對患者并沒有太大幫助的醫(yī)療服務的提供。第三,從經(jīng)濟學角度上看,在一定程度上醫(yī)療服務提供者的收入和利潤與醫(yī)療費用增長

12、有不可割裂的正相關關系,物質誘惑和刺激使醫(yī)療服務提供者具有過度供給并誘導需求的動機。在醫(yī)療服務消費過程中,醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的代理人。又是醫(yī)療服務的直接提供者,這種雙重角色又為其追求自身利益最大化提供了便利;而“在醫(yī)療服務選擇過程中普遍存在著療效及因此導致的醫(yī)療技術有效使用的不確定性一定的診治手段與疾病之間的關系無法得到精確的說明,也很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果”(meelellan,1995)。醫(yī)療服務質量難以確定,使患者無法對醫(yī)療服務提供者進行有效評價和懲罰。 如果把醫(yī)療服務提供者和患者之間這種隱含的委托代理關系視為契約,把醫(yī)療機構過度服務和誘導需求行為視為違約,那么違約的數(shù)量同違約被發(fā)

13、現(xiàn)的可能性、違約后的懲罰、從事違約行為可得到的收入之間的關聯(lián),可以用函數(shù)來表示,即: 這里,oj代表醫(yī)生過度服務和誘導需求的數(shù)量;pj代表過度服務和誘導需求被發(fā)現(xiàn)的可能性;fj代表過度服務和誘導需求被發(fā)現(xiàn)后的懲罰;uj代表過度服務和誘導需求的收入。醫(yī)療服務的特點決定了pj和fj很小而uj很大,因此過度服務、供給誘導需求現(xiàn)象嚴重。 由于供給誘導需求的存在,醫(yī)療服務供給的增加不但不會使價格下降,而且會使價格和醫(yī)療服務的數(shù)量上升,醫(yī)療費用一路攀升。圖2中,假定開始時醫(yī)療服務供給和需求分別是s0和d0,均衡點e0對應的價格和數(shù)量分別是p0和q0。醫(yī)療服務供給的增加使供給曲線由s0右移至s1,此時醫(yī)療服

14、務的價格會下降并導致提供者的收入下降,提供者會通過成功的誘導需求使醫(yī)療服務需求曲線從d0右移至d1,新的均衡點e1對應的價格和數(shù)量分別是p1和q1,因供給者過度服務造成的醫(yī)療費用的增加如陰影部分面積所示。 可見,對于醫(yī)療服務,患者和醫(yī)療機構都存在多多益善的心態(tài)。在引入醫(yī)療保險后,醫(yī)患雙方的交易行為具有顯著的負外部性;如果不對其進行有效監(jiān)管和制約,醫(yī)患雙方追求利益最大化的行為會損害最終支付者保險人的利益?!搬t(yī)患合謀”之下的醫(yī)療費用不斷升高,使保險人對醫(yī)院和醫(yī)生的支付大大增加,嚴重地侵蝕了醫(yī)療保險基金。 三、緩解醫(yī)療保險基金財務壓力與風險的對策研究 (一)緩解醫(yī)療保險基金財務壓力的對策 醫(yī)療保險外

15、部因素引起的醫(yī)療費用增長固然不可避免且難以控制,可視為合理的增長;但是合理卻未必合度,對此我們不應無動于衷地消極應付,而應積極地尋求對策。 1擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面,提高統(tǒng)籌層次,同時在有效避免逆向選擇的情況下大力發(fā)展商業(yè)保險 醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”,因此在更大的人群范圍內(nèi)運用風險共擔機制,不僅有利于基金的安全和平穩(wěn)運行,也順應時代與社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。在商業(yè)醫(yī)療保險中,保險人按照均衡費率收取保險費,因而特別容易受到投保人“逆向選擇”的沖擊。處于信息弱勢的保險人如果不對承保對象進行有效甄選,就只能靠提高保費來維持經(jīng)營,這會使保險人陷入不斷提高保費的惡性循環(huán)當中;其結

16、果只能是為數(shù)較少的健康狀況較差的人才會參保,基金規(guī)模和風險較小,無法發(fā)揮保險的風險分散和損失補償功能。因此,發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險必須注意控制逆向選擇。社會醫(yī)療保險具有強制性,只要是其實施范圍內(nèi)的社會成員,不論疾病風險大小都必須參加,能有效避免逆向選擇。但當前我國社會醫(yī)療保險覆蓋面還相當有限,截至2003年底,我國城市居民只有43的人擁有社會醫(yī)療保險,農(nóng)村居民擁有社會醫(yī)療保險的只有3.1,極大地限制了基金的規(guī)模;而且統(tǒng)籌層次大多是地市級范圍,參保人數(shù)有限,基金相對分散,抵御風險能力較弱。此外,還存在一些單位低報繳費工資基數(shù)、少繳保險費的現(xiàn)象,對此需要加大稽核力度,減少基金流失。 2改進社會醫(yī)療保險基

17、金籌資機制,拓寬基金來源渠道,增加社會醫(yī)療保險基金的收入 隨著基本醫(yī)療保險向社會醫(yī)療保險、全民健康保險的發(fā)展,以及醫(yī)療保險基金財務壓力的增大,醫(yī)療保險由單位繳費和個人繳費走向籌資渠道多元化是必然趨勢。筆者認為,可以采取的措施包括: (1)政府通過預算向醫(yī)療保險提供資金,對社會醫(yī)療保險基金進行定額補助以及在基金出現(xiàn)赤字時給予專項補助。從歷史債務的角度考慮,對于退休人員所占比例相對較多的地區(qū),更應調(diào)整財政支出結構,加大對醫(yī)療保險基金的預算支出安排;資金來源可按財政收入 或新增財力的一定比例提取,或從國有資產(chǎn)分紅收益、土地拍賣所得中提取一定比例。(2)隨著我國經(jīng)濟的動態(tài)發(fā)展和單位、個人經(jīng)濟承受能力的

18、增強,適當提高醫(yī)療保險費率,并主要用于增加統(tǒng)籌基金的總量。(3)充分調(diào)動社會各階層的力量,共同投入資金支持醫(yī)療保險基金。 3理順資金管理機制,使社會醫(yī)療保險基金的管理逐步市場化 當前,我國社會醫(yī)療保險基金由各省市政府部門成立的社會醫(yī)療保險基金機構負責運營和管理;而社會醫(yī)療保險機構屬于國家事業(yè)單位,這種由政府主導的基金管理體制不可避免地會出現(xiàn)行政機構效率低下、財政預算軟約束等通病,不利于基金的保值增值??梢钥紤]借鑒國際經(jīng)驗,將社會醫(yī)療保險基金管理逐步市場化。具體說來,第一步,由政府相關部門負責籌集和管理資金;第二步,由政府相關部門負責籌集資金但委托商業(yè)保險公司來管理和運作;第三步,考慮逐步打破醫(yī)

19、療保險基金的屬地管理,建立集醫(yī)療經(jīng)費使用和醫(yī)療服務提供于一體的醫(yī)療保險集團,且每個醫(yī)療保險集團由不同級別的醫(yī)療機構組成。 (二)緩解醫(yī)療保險基金風險的對策 醫(yī)療費用的快速增長產(chǎn)生了對醫(yī)療保險的強烈需求,而這種強烈的需求又導致欺詐和濫用行為這一嚴重的問題。根據(jù)美國(heahh insurance,1992)的一份報告,醫(yī)療服務欺詐和濫用占據(jù)了每年醫(yī)療服務費用的大約10,為1000億美元。在發(fā)展中國家,醫(yī)療保險計劃也面臨著同樣的問題,這說明防范和控制醫(yī)療服務欺詐和濫用、緩解醫(yī)療保險基金風險勢在必行、醫(yī)療保險市場中醫(yī)患雙方的道德風險行為則被認為是誘發(fā)醫(yī)療費用不合理上漲的內(nèi)部因素,因此保險人從制度安排

20、上建立起費用約束機制是關鍵所在。 1針對投保人或被保險人(患者)的措施 (1)采取費用共付機制來進行風險控制。引入使用者付費(users charges)或者共付機制(co-payment)是發(fā)達國家醫(yī)療保障體制中小修小補的共同方向,其實質是實行風險分擔,由醫(yī)療保險享受者在每次就醫(yī)時承擔部分醫(yī)療費用來制約其對醫(yī)療服務的過度需求;它或者規(guī)定保險方開始償付的起始標準、最高償付限額、個人自付比例,或者限制接受醫(yī)療服務的項目、次數(shù)和天數(shù)。需求方個人自擔費用越多,過度消費的動機就越小,對醫(yī)療保險基金造成的損失就越小。但是,如果個人承擔了大部分費用,保險將喪失其部分保障功能,也會對醫(yī)療費用負擔的公平性造成

21、負面影響。如廣東1999-2003年社會醫(yī)療保險基金結余高達128.73億元,占全國的19.2,引起人們反思舉辦醫(yī)保的目的何在,且相當數(shù)量的醫(yī)保對象抱怨醫(yī)保制度設計不合理,難以發(fā)揮保障作用。因此,應該設計科學合理的費用共付辦法,達到控制費用與抵御疾病經(jīng)濟風險的均衡。 (2)將那些道德風險發(fā)生頻率較高的險種或項目排除在承保范圍之外。費用共付機制是為了控制醫(yī)療服務消費者的敗德行為,也就是濫用醫(yī)療保險的情形;但是對于醫(yī)療服務和醫(yī)藥品的消費者來說,其邊際效用仍然高于邊際成本,所以效果不盡理想,無法完全克服道德風險。對于道德風險較大,又難以察覺的險種或項目,應排除在承保范圍之外;社會醫(yī)療保險機構還可以憑

22、借政府強制力,對被保險人的行為作出限制性的規(guī)范。 (3)加強監(jiān)控,對欺詐行為進行有力懲處。商業(yè)醫(yī)療保險中,如果被保險人有謊報或夸大病情、掛床住院、冒名頂替等行為,一旦發(fā)現(xiàn),應將其列入黑名單,并按照保險法相關條款規(guī)定,采取解除保險合同、不退還保險費、不承擔賠償責任或追回賠償?shù)却胧?。社會醫(yī)療保險中若有出借、冒用醫(yī)療保險卡的行為,則要求其進行一定的經(jīng)濟賠償或采取停用的處罰。 (4)加強健康教育和推動預防保健。健康教育不僅可以使人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,減少疾病的發(fā)生,更重要的是它可以改變患者觀念,使之審慎明智地利用預防性、醫(yī)療性服務和設施,減少患者對醫(yī)療設施和資源的盲目依賴及過度利用。這從一定程度上弱

23、化了醫(yī)療服務供給方在市場上的主導和支配地位,對醫(yī)療費用控制影響很大。保險人為預防保健措施提供激勵與補償,則可降低整個醫(yī)療服務的成本。但我國醫(yī)保制度改革后,基本醫(yī)療保險的項目不包括預防保健的內(nèi)容,各單位預防保健的職能也大大削弱,全部成為個人的責任,導致健康水平下降、患病人群增加,從而加大了醫(yī)療基金的支付壓力。在未來的發(fā)展中應扭轉這種“重治療、輕預防”的現(xiàn)象,特別是在商業(yè)健康保險中,利用無賠款優(yōu)惠措施也可推動被保險人進行預防保健,最終減少其索賠。 2針對醫(yī)療服務提供者的措施 (1)對醫(yī)療服務提供者的支付方式由后付制發(fā)展為預付制,并加強服務規(guī)范性管理。保險人對醫(yī)療服務提供者的支付方式,主要包括按服務

24、項目付費、按服務單元付費的后付制以及按人頭付費、按總額付費、按病種付費的預付制;不同的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療機構提供各種醫(yī)療服務所受激勵的強度,在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為,并最終決定著醫(yī)療費用的高低(見表2)。與后付制相比,在預付制下,醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險,為其提供了硬預算約束,能有效抑制供給誘導需求行為;但醫(yī)療機構為了控制成本,可能會采取降低服務質量的做法,因此必須同時加強服務規(guī)范性管理。比如按病種預付,它強化了醫(yī)院降低成本的動機,在促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率方面取得了顯著成效,而且實證分析幾乎沒有直接的和一般性證據(jù)表明它降低了醫(yī)療服務享受者所得到的保健服務的質量(j.fein

25、glass,1991)。 (2)建立醫(yī)療服務信息系統(tǒng)。相對于患者和保險人,醫(yī)療服務提供者具有明顯的信息優(yōu)勢,這不僅表現(xiàn)在專業(yè)優(yōu)勢上,還表現(xiàn)在信息不透明上。如對保險人來說,輸入的是患者和就醫(yī)次數(shù),輸出的是醫(yī)療費用,而對其間的一系列診療過程并無所知。建立信息系統(tǒng),包括每一病例的患者基本情況、醫(yī)生基本情況、疾病癥狀、所做檢查、診斷結果、藥品名稱及數(shù)量、單項費用與總費用等詳細信息,以及據(jù)此得出的各項統(tǒng)計指標和分析結果等內(nèi)容,可以幫助保險人對醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控和事后審查,便于在醫(yī)療機構與醫(yī)生之間進行服務價格、服務品質的橫向比較,以及對患者和醫(yī)生進行信用監(jiān)測和信息披露。信息系統(tǒng)的建立可形成多方共贏的局面

26、,需要醫(yī)保機構、商業(yè)保險公司、政府機關、醫(yī)療機構和衛(wèi)生管理當局的共同協(xié)作。 (3)完善醫(yī)療保險服務合同并引入退出機制。醫(yī)療保險服務合同是保險人與醫(yī)療服務提供者簽訂的為被保險人提供醫(yī)療服務的契約。保險人應該運用自己強大的服務購買力,積極發(fā)揮“第三方付費人”的作用,在醫(yī)療服務合同中明確定點醫(yī)院的職責、義務和違約責任,規(guī)范用藥和診療項目管理;在服務內(nèi)容、服務質量和費用控制等方面,制定具體的評價標準、考核辦法和獎懲制度。保險人不是與醫(yī)療機構簽訂長期合同而是簽訂一般為期1年的合同,如果醫(yī)療 機構提供的各項醫(yī)療服務費用合理且被保險者認為服務質量滿意才能續(xù)簽;如果醫(yī)方無法滿足保險人代表患方所提出的要求,保險

27、人則退出這種委托關系并尋找新的醫(yī)療服務提供者。引入退出機制雖然增加了過度服務的機會成本,但能促使醫(yī)療服務機構提供低價優(yōu)質的服務。 (4)采取管理型醫(yī)療。為了從制度上防范醫(yī)生的道德風險行為,美國和一些歐洲國家進行了醫(yī)療服務和醫(yī)療保險一體化的探索,即把管理保險基金和提供醫(yī)療服務兩種功能結合起來,這樣醫(yī)療機構也要承擔風險。出于自身利益的考慮,醫(yī)療機構會增加保健和預防方面的開支,并合理有效地安排治療、節(jié)約服務成本,從而有效地控制整個醫(yī)療成本。雖然當前在我國成立醫(yī)療保險集團還不現(xiàn)實,但是應當汲取管理型醫(yī)療的精髓,即將醫(yī)療服務提供者與保險人的風險、利益掛鉤,以及保險人對醫(yī)療費用發(fā)生的過程進行積極干預。保險

28、人還可采用醫(yī)療服務利用審查、第二外科手術意見、醫(yī)療服務使用情況監(jiān)測等方法,對診療、住院、結算等各個環(huán)節(jié)進行控制,避免和減少不合理、不必要的醫(yī)療費用。 (5)由全科醫(yī)生充當內(nèi)部守門人角色。在大多市場經(jīng)濟國家中,醫(yī)療服務常分為初級、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務主要針對一些非急性的疾病提供一般的門診,在許多國家由“全科醫(yī)生” (general practitioners)執(zhí)業(yè);二級醫(yī)療服務由醫(yī)院提供,主要針對急診、需要專科醫(yī)生治療的疾病和需要住院治療的重?。蝗夅t(yī)療服務針對一些特殊的疾病,提供專業(yè)化的特殊護理。全科醫(yī)生作為患者接觸醫(yī)療服務的第一站,扮演著“守門人”的角色;不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉診,非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(claudia scott,2001),此外,全科醫(yī)生還承擔了不少非醫(yī)療性初級衛(wèi)生服務,這可以降低醫(yī)療費用并且低成本、有效地加強預防保健工作,減少醫(yī)療保險基金支出。當前我國城鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務調(diào)查顯示,在三級醫(yī)院門診診療的人次中,80是社區(qū)可以解決的常見病、多發(fā)病;住院病人中,60是可以在社區(qū)提供康復治療和護理的慢性病病人,由此造成衛(wèi)生資源分配和利用不合理,醫(yī)療費用也居高不下。如果不建立醫(yī)療保險內(nèi)部守門人制度,各級醫(yī)療服務缺乏制度性和結構性分工,單靠政府加強對社區(qū)衛(wèi)生服務體系的投資,無法改變?nèi)藗兊木歪t(yī)選擇,也無法有效減少醫(yī)療保險基金支付。 四、結束語 事實上

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