重癥肺炎臨床診斷和處理

1、重癥肺炎的臨床處理w 社區(qū)獲得性肺炎：community acquired pneumonia (cap)w 醫(yī)院獲得性肺炎：hospital acquired pneumonia （hap）w 呼吸機相關肺炎：ventilator-associated pneumonia (vap)美國nnis定義：vap：病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內出現的肺炎定義w 目前尚無明確定義w 過去中毒休克性肺炎w 目前重癥肺炎被普遍采用n更全面，n更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見診斷標準診斷標準w 1993年a

2、ts關于scap的診斷標準： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. pao260mmhg、氧合指數( pao2/ fio2)250， 需要進行機械通氣治療 3. 血壓90/60mmhg； 4. 胸片：雙側或多個肺葉受累，或入院48小時內病變 進展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr 診斷標準診斷標準w 1996年ats關于shap的診斷標準：n 1，需要住icun 2-6條同 scapw svap的診斷標準：n 1, 需要機械通氣治療n 2-6條同scap其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量病理生理

3、嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調 嚴重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 dic 重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定w 受基礎疾病的影響w ers：合并copd的scap患者氧合指數 （pao2/fio2）應當200 此標準亦適用于shap影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素w居住在護理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 患有基礎疾病或相關因素：46-75%有各種伴隨疾病wcopdwdmw慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內有cap住院史w精神狀態(tài)改變w脾切除術后狀態(tài)w慢性酗酒或營養(yǎng)不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病

4、或使用皮質激素治療者影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 體征異常nrr30次/分n脈搏120次/分n血壓90/60mmhgn體溫400c或350cn意識障礙n存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 實驗室和影像學異常實驗室和影像學異常nwbc20109/l或4 109/l或中性粒細胞計數1109/ln呼吸空氣時pao2/fio2 300或paco2 50mmhgn血肌酐（cr） 106mol/l或血尿素氮（bun） 7.1mmol/lnhb 90g/l或hct 30%n血清蛋白2.5g/ln敗血癥或dic的證據：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（pt）或部分凝血

5、活酶時間（ptt）延長、血小板減少nchest-x ray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 治療對預后的影響n最初的治療反應不佳n出現與肺炎無關的并發(fā)癥n需要機械通氣治療的患者，加用peep和較高濃度的吸氧重癥cap患者6周死亡率中的相關危險因素w 年齡65歲w 合并惡性腫瘤w 無胸膜疼痛w 精神神志改變w 生命體征異常：收縮壓小于90mmhg或心率120次/分w 高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染w 吸入性或阻塞性肺炎影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素wshap 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經鼻插管防礙鼻竇引流，易

6、導致感染甚至敗血癥 機械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或h2受體抑制藥物的應用 胸部和上腹部手術等 肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 基本評估nchest x-ray：l明確肺炎診斷，l發(fā)現關聯的肺部疾病，l推測病原菌，l估計疾病嚴重程度l作為評估治療反應的基礎肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 試驗室檢查試驗室檢查n痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)n生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能nhiv血清學檢查n血氣分析n治療前血培養(yǎng)（2次）n對某些患者作耐酸染色，檢查結核分枝桿菌n軍團菌檢查：尤其是對內酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎n肺炎支原體和衣原體相

7、關檢查n有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數和涂片檢查重癥肺炎的診斷和評估措施重癥肺炎的診斷和評估措施w 獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法：n從氣管插管、氣管切開套管吸出從氣管插管、氣管切開套管吸出n誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）n支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）確的病例）n支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量

8、培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術的應用指征有創(chuàng)診斷技術的應用指征w 特殊宿主的肺炎w 疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現者w 已經用多種抗生素治療無效者w 需要與非感染性肺病鑒別者病原學診斷病原學診斷w 贊成方贊成方n有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經濟n重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎疾病和在免疫抑制狀態(tài)n可確定有流行病學意義的病原體，如軍團病，sars病毒w 反對方反對方ncap病原體相對單純n積極而多項聯合的病原學診斷技術，陽性率僅有50%，l因病原學診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預后n有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌檢測結果診斷意義的判斷

9、檢測結果診斷意義的判斷w 確定確定n血或胸水培養(yǎng)的病原菌n經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+） 支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標本103cfu/ml（+）n呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高n學清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高檢測結果診斷意義的判斷檢測結果診斷意義的判斷w 有意義：n合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）n合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致n入院3天內多次痰培養(yǎng)為相同細菌n血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32n血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，

10、間接熒光試驗1：256或呈4倍增長達1：128檢測結果診斷意義的判斷檢測結果診斷意義的判斷w 無意義：n痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌n痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（+）重癥肺炎的常見病原學重癥肺炎的常見病原學w scap：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等w scap病原體分布的規(guī)律：n仍以肺炎鏈球菌為主n老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他g_桿菌亦多見n軍團菌可以是相當常見的病原體n有慢性肺部疾病者g_桿菌包括銅綠假單孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增

11、加shap常見病原體常見病原體w 院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬w 需氧g_桿菌：銅綠假單孢菌w 不動桿菌w 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡svap常見病原體常見病原體w 同shapw 嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎的經驗性抗菌治療重癥肺炎的經驗性抗菌治療w 方案的選擇應該根據n病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài)n病原體的流行病學分布n所在地區(qū)耐藥情況n臨床病情n肝腎功能w 致病菌n 菌量大 毒力強 來勢兇猛n耐藥菌株多經驗性抗菌治療方案w scapn大環(huán)內酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物nats建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物n美國感染性學會：大環(huán)內酯類或氟喹諾

12、酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內酰胺類聯合內酰胺酶抑制劑的復合制劑n更換選擇l如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯合克林霉素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w scapn更換選擇l如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯合克林霉素n如果懷疑吸入性肺炎l氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內酰胺類抗生素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w shapn氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯合下列藥物之一l抗假單胞菌類內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）l單酰胺類l碳青

13、酶烯類經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w shapn多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后l產ampc酶：對內酰胺類以外的抗生素均敏感w對四代頭孢 碳青酶烯類l產esbl：w碳青酶烯類敏感w特制星敏感l(wèi)mrsa：對萬古霉素敏感l(wèi)“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w shapn碳青酶烯類 ：對ampc酶和esbl均穩(wěn)定l美洛配南l泰能w 最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估n如果有效，則繼續(xù)原有方案治療n如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估l如果病原體檢查陰性，又不可能

14、或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮l原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體l細菌耐藥l抗生素治療不足（劑量和分配不當）l并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）l宿主免疫低下w 對治療反應的評估n主觀反應：3-5天內可以看到n客觀指標：l呼吸道癥狀l發(fā)熱l外周血白細胞計數l連續(xù)x-ray檢查的改善：wscap最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，w患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵w55%的人12內完全吸收lpao2水平對治療反應的評估w 診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現和胸部x-ray表現的非感染性疾病n充血性心衰n肺栓塞n支氣管擴張癥n

15、結節(jié)病n腫瘤n血管炎性疾病抗生素更換的注意事項w 反對從低到高的階梯式治療安排w 如果聯合治療，在更換抗生素時，最好整體更換w 對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義w 留有余地，又充分到位支持治療w 一般支持：營養(yǎng)、補液w 各臟器功能的支持n不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異n核心為呼吸支持l糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎w scap需要機械通氣治療的比例:58%-88%n相關危險因素n高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌w 肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學改變與ards相似n頑固性低氧血癥n肺內分流n肺順應性下降機械通氣的目標w 使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣w 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹w 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機械通氣的原則w 低吸氣壓（低潮氣量）w 適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（peep）n確保fio20.5，pao260mmhg的情況下，使用最小的peepw 廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭的患者n單側通氣：需要雙腔插管，不現實n健側臥位機械通氣w 原有copd，出現co2潴留n改善通氣