重癥肺炎臨床診斷和處理

1、重癥肺炎的臨床處理w 社區(qū)獲得性肺炎：community acquired pneumonia (cap)w 醫(yī)院獲得性肺炎：hospital acquired pneumonia （hap）w 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：ventilator-associated pneumonia (vap)美國nnis定義：vap：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機(jī)械通氣時(shí)間48hr以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎定義w 目前尚無明確定義w 過去中毒休克性肺炎w 目前重癥肺炎被普遍采用n更全面，n更符合臨床實(shí)際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)w 1993年a

2、ts關(guān)于scap的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. pao260mmhg、氧合指數(shù)( pao2/ fio2)250， 需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療 3. 血壓90/60mmhg； 4. 胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變 進(jìn)展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)w 1996年ats關(guān)于shap的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n 1，需要住icun 2-6條同 scapw svap的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n 1, 需要機(jī)械通氣治療n 2-6條同scap其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量病理生理

3、嚴(yán)重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調(diào) 嚴(yán)重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 dic 重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的界定w 受基礎(chǔ)疾病的影響w ers：合并copd的scap患者氧合指數(shù) （pao2/fio2）應(yīng)當(dāng)200 此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于shap影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素w年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素w居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素w 患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病wcopdwdmw慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內(nèi)有cap住院史w精神狀態(tài)改變w脾切除術(shù)后狀態(tài)w慢性酗酒或營養(yǎng)不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病

4、或使用皮質(zhì)激素治療者影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素w 體征異常nrr30次/分n脈搏120次/分n血壓90/60mmhgn體溫400c或350cn意識障礙n存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素w 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常nwbc20109/l或4 109/l或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/ln呼吸空氣時(shí)pao2/fio2 300或paco2 50mmhgn血肌酐（cr） 106mol/l或血尿素氮（bun） 7.1mmol/lnhb 90g/l或hct 30%n血清蛋白2.5g/ln敗血癥或dic的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時(shí)間（pt）或部分凝血

5、活酶時(shí)間（ptt）延長、血小板減少nchest-x ray檢查：病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素w 治療對預(yù)后的影響n最初的治療反應(yīng)不佳n出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥n需要機(jī)械通氣治療的患者，加用peep和較高濃度的吸氧重癥cap患者6周死亡率中的相關(guān)危險(xiǎn)因素w 年齡65歲w 合并惡性腫瘤w 無胸膜疼痛w 精神神志改變w 生命體征異常：收縮壓小于90mmhg或心率120次/分w 高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染w 吸入性或阻塞性肺炎影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的危險(xiǎn)因素wshap 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易

6、導(dǎo)致感染甚至敗血癥 機(jī)械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或h2受體抑制藥物的應(yīng)用 胸部和上腹部手術(shù)等 肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 基本評估nchest x-ray：l明確肺炎診斷，l發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，l推測病原菌，l估計(jì)疾病嚴(yán)重程度l作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查n痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)n生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能nhiv血清學(xué)檢查n血?dú)夥治鰊治療前血培養(yǎng)（2次）n對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌n軍團(tuán)菌檢查：尤其是對內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎n肺炎支原體和衣原體相

7、關(guān)檢查n有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查重癥肺炎的診斷和評估措施重癥肺炎的診斷和評估措施w 獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法：n從氣管插管、氣管切開套管吸出從氣管插管、氣管切開套管吸出n誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）n支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）確的病例）n支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性毛刷作定量

8、培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征w 特殊宿主的肺炎w 疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者w 已經(jīng)用多種抗生素治療無效者w 需要與非感染性肺病鑒別者病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷w 贊成方贊成方n有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟(jì)n重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài)n可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團(tuán)病，sars病毒w 反對方反對方ncap病原體相對單純n積極而多項(xiàng)聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽性率僅有50%，l因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8小時(shí)，將明顯影響預(yù)后n有時(shí)痰培養(yǎng)的細(xì)菌并不是真正的致病菌檢測結(jié)果診斷意義的判斷

9、檢測結(jié)果診斷意義的判斷w 確定確定n血或胸水培養(yǎng)的病原菌n經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+） 支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml（+）n呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高n學(xué)清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高檢測結(jié)果診斷意義的判斷檢測結(jié)果診斷意義的判斷w 有意義：n合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）n合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致n入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細(xì)菌n血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32n血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320，

10、間接熒光試驗(yàn)1：256或呈4倍增長達(dá)1：128檢測結(jié)果診斷意義的判斷檢測結(jié)果診斷意義的判斷w 無意義：n痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌n痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（+）重癥肺炎的常見病原學(xué)重癥肺炎的常見病原學(xué)w scap：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等w scap病原體分布的規(guī)律：n仍以肺炎鏈球菌為主n老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他g_桿菌亦多見n軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體n有慢性肺部疾病者g_桿菌包括銅綠假單孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增

11、加shap常見病原體常見病原體w 院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬w 需氧g_桿菌：銅綠假單孢菌w 不動(dòng)桿菌w 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡svap常見病原體常見病原體w 同shapw 嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療w 方案的選擇應(yīng)該根據(jù)n病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)n病原體的流行病學(xué)分布n所在地區(qū)耐藥情況n臨床病情n肝腎功能w 致病菌n 菌量大 毒力強(qiáng) 來勢兇猛n耐藥菌株多經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案w scapn大環(huán)內(nèi)酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物nats建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物n美國感染性學(xué)會(huì)：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾

12、酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑n更換選擇l如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯(lián)合克林霉素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案w scapn更換選擇l如果當(dāng)?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯(lián)合克林霉素n如果懷疑吸入性肺炎l氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺類抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案w shapn氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一l抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）l單酰胺類l碳青

13、酶烯類經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案w shapn多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會(huì)影響預(yù)后l產(chǎn)ampc酶：對內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感w對四代頭孢 碳青酶烯類l產(chǎn)esbl：w碳青酶烯類敏感w特制星敏感l(wèi)mrsa：對萬古霉素敏感l(wèi)“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案w shapn碳青酶烯類 ：對ampc酶和esbl均穩(wěn)定l美洛配南l泰能w 最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進(jìn)行評估n如果有效，則繼續(xù)原有方案治療n如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評估l如果病原體檢查陰性，又不可能

14、或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮l原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體l細(xì)菌耐藥l抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)）l并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）l宿主免疫低下w 對治療反應(yīng)的評估n主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到n客觀指標(biāo)：l呼吸道癥狀l發(fā)熱l外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)l連續(xù)x-ray檢查的改善：wscap最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展，w患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵w55%的人12內(nèi)完全吸收lpao2水平對治療反應(yīng)的評估w 診斷錯(cuò)誤：可能導(dǎo)致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部x-ray表現(xiàn)的非感染性疾病n充血性心衰n肺栓塞n支氣管擴(kuò)張癥n

15、結(jié)節(jié)病n腫瘤n血管炎性疾病抗生素更換的注意事項(xiàng)w 反對從低到高的階梯式治療安排w 如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時(shí)，最好整體更換w 對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義w 留有余地，又充分到位支持治療w 一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液w 各臟器功能的支持n不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異n核心為呼吸支持l糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ)w scap需要機(jī)械通氣治療的比例:58%-88%n相關(guān)危險(xiǎn)因素n高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌w 肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ards相似n頑固性低氧血癥n肺內(nèi)分流n肺順應(yīng)性下降機(jī)械通氣的目標(biāo)w 使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣w 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹w 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機(jī)械通氣的原則w 低吸氣壓（低潮氣量）w 適當(dāng)延長吸氣時(shí)間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（peep）n確保fio20.5，pao260mmhg的情況下，使用最小的peepw 廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者n單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實(shí)n健側(cè)臥位機(jī)械通氣w 原有copd，出現(xiàn)co2潴留n改善通氣