輸血知識培訓(xùn)教材三

1、輸血相關(guān)知識培訓(xùn)教材(二)1、紅細胞輸注一般原則(1) 在決定輸注紅細胞時，應(yīng)明確其適應(yīng)證和輸 注的利弊。(2) 輸注紅細胞前，應(yīng)告知患者輸注的利弊，患 者有權(quán)拒絕輸注。(3) 應(yīng)查明貧血的原因，除非致命性貧血，否則 諸如缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血及自身免疫性溶血性 貧血等存在有效藥物治療時不應(yīng)輸注紅細胞。(4) 紅細胞輸注沒有一個通用的“閾值” ，臨床 判斷起重要作用。(5) 對急性失血患者，應(yīng)采用晶體液和人工合成 膠體液而不是紅細胞來快速補充最初的急性失血量。 輸血科(血庫)應(yīng)確保緊急情況下為大量失血的患者 提供交叉配血相合的紅細胞，包括緊急情況下非同型 相容紅細胞輸注。(6) 應(yīng)將患者輸注

2、紅細胞的理由記錄在病歷中。2、急性失血輸注紅細胞適應(yīng)證(1) 根據(jù)失血量判斷紅細胞輸注需求：15% 以下自身血容量的失血量（成人約 2000ml）:需要 快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細胞。（2）根據(jù) Hb 濃度考慮輸血需求: Hbl00g/L 不 需輸注紅細胞。Hb70g/L需要輸注紅細胞，最好根 據(jù)紅細胞丟失速度來輸注紅細胞。 如果患者病情穩(wěn)定， 對成人應(yīng)輸 2U 紅細胞（兒童根據(jù)其年齡大小輸注相 應(yīng)量），此后應(yīng)重新評估患者的臨床狀態(tài)和 Hb 濃度。 Hb70I00g/L之間的患者尚無明確的輸血策略。臨 床醫(yī)師通常輸注紅細胞，但已有的證據(jù)表明并無正當理由。我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及

3、創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定:根據(jù)患者的貧血程度，心肺代 償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定是否輸 注紅細胞。對于缺乏耐受貧血能力的患者，比如年 齡 65 歲以上或有心血管、呼吸系統(tǒng)疾病的患者， Hb80g/L 時需要輸注紅細胞。 與急性失血相關(guān)聯(lián)的 止血異常通常由血小板減少或功能障礙所致，應(yīng)結(jié)合 輸注濃縮血小板來治療。需要補充凝血因子的凝血病 并不常見。對外科搶救大出血的患者，尤其是需要 大量輸血及輸液時（輸液及輸血量達500020 000ml），臨床醫(yī)師不應(yīng)忽略對患者的保溫及輸入液體 和血液的加溫?；颊叩捏w溫低至35C可引起凝血功 能障礙，引起出血不止和手術(shù)傷口的廣泛滲血，臨床 醫(yī)師常誤認為是

4、 DIC 或稀釋性凝血病。 治療不當會增 加輸血和輸液量，往往越輸越出血，越出血越輸，最 終導(dǎo)致患者死亡。低體溫（35C以下）引起凝血功 能障礙的原因是血小板隱退到門靜脈循環(huán)中，有效循 環(huán)中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37C具 有最佳凝血活性，35C以下其活性大為降低。同時低 體溫還可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織 缺氧，進一步加重凝血功能障礙。因此，在搶救大出 血患者需要快速輸血及輸液時，應(yīng)采用加溫器對正在 輸注的血液及液體進行加溫。3、圍術(shù)期輸注紅細胞適應(yīng)證(1) 為避免或減少術(shù)中輸異體紅細胞應(yīng)采取的措施：針對貧血在術(shù)前進行治療；擇期手術(shù)前 停用抗血小板和抗凝藥物；擇期手術(shù)

5、前考慮各種自 體輸血方案；使用藥物減少手術(shù)中出血。(2) 紅細胞輸注指征： 傳統(tǒng)的 “10/30”指征 于 1941 年由美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH) 提出并曾被廣 泛認同，即 Hbl00g/L 或 Hct0. 30 必須在擇期手術(shù)前 輸注紅細胞使之達到“ 10/30”，否則不能接受麻醉； 近年研究表明：如無心肺疾患，Hb在IOOg/L左右不必輸紅細胞；許多 HbIOOg/L兩組對比，術(shù)后死亡率無顯著性差異； 1988 年 NIH 建議 將圍術(shù)期紅細胞輸注指征降為 Hb 70g/L。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會則把圍術(shù)期紅細胞輸注指征定 為Hb 60g/L;目前認為輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考 慮：有心肺疾

6、患或低氧血癥的患者，輸紅細胞指征定 在 I00g/L 是合理的；無心肺疾患的年輕患者， Hb 70 I00g/L 可以耐受大多數(shù)手術(shù)，不必術(shù)前輸注紅細胞。4、慢性貧血輸注紅細胞適應(yīng)證(1)對慢性貧血的患者應(yīng)查清貧血原因，針對 病因治療比輸紅細胞更為重要。除非致命性貧血，否 則在存在有效的藥物治療時，比如缺鐵性貧血，巨幼 紅細胞性貧血和自身免疫性溶血性貧血，均不應(yīng)輸注 紅細胞。如無有效藥物治療，原則上，應(yīng)間歇性給慢 性貧血患者輸注紅細胞以使其 Hb 剛剛維持在最低值 之上。(2) B -地中海貧血的輸血目的除糾正貧血外， 還包括抑制紅細胞生成及抑制胃腸道對鐵的吸收。目 前主張以 Hb95g/L

7、不輸注紅細胞的治療方案取代過 去的“高量輸血”方案，避免了高鐵負荷。這種治療 方案同樣對骨髓有足夠的抑制作用。5、血小板輸注 一般原則(1) 為使患者獲得最好的血小板輸注療效和 最少的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握血小板輸注適應(yīng) 證并選擇適合的血小板制品。(2) 血小板預(yù)防性輸注不可濫用，應(yīng)依患者的 情況而定：慢性血小板生成衰竭的患者(如再生障 礙性貧血或骨髓增生異常綜合征)無出血表現(xiàn)無須預(yù) 防性輸注；有些情況，如急性早幼粒細胞白血病， 全身抗凝或正在化療中，血小板數(shù)較低，雖無出血表 現(xiàn)，但必須預(yù)防性輸注，以使患者的血小板維持在一 個較高水平；若有血小板消耗或破壞增加的因素，輸注標準適當放寬，病情

8、穩(wěn)定則標準從嚴（3）從全血中制得的 1 個治療量混合濃縮血小 板和由單采制得的 1 個治療量單采血小板中血小板的 含量大致相同，國外比較研究表明，輸注后患者血小 板增加值和止血效果方面二者的療效相似，并且二者 發(fā)生輸注相關(guān)不良反應(yīng)的幾率也相近。（4）由于血小板制品需要在22 C條件下保存， 適合細菌生長，故在發(fā)放前和輸注前必須進行外觀檢 查。如果血袋有滲漏、破損、袋內(nèi)空氣過多、疑有細 菌污染或其他不良征象，例如：出現(xiàn)血凝塊、渾濁或 顏色異常，則此袋血小板必須廢棄。1）、 血小板輸注適應(yīng)證（1）預(yù)防性血小板輸注（血小板數(shù)低但無出血 表現(xiàn)）：血小板數(shù)與出血之間尚無公認的臨界值；血小板低到何種程度才

9、需要預(yù)防性輸注，迄今并無公 認的標準；美國血庫協(xié)會（AABB）對醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查 顯示：60%醫(yī)療機構(gòu)以血小板數(shù)20 X I09/L作為預(yù)防 性輸注的臨界值；20%以血小板數(shù)（1020） X 10。/L 為預(yù)防性輸注的臨界值； 20%以血小板數(shù) 10X I09/L 為預(yù)防性輸注的臨界值；目前普遍認為血小板預(yù)防 性輸注應(yīng)遵循：慢性疾病且病情穩(wěn)定，血小板數(shù) 20 x 10。/L,無明顯出血不輸；血小板數(shù) 20x I09/L , 伴有發(fā)熱或有潛在出血部位（如眼底出血）要輸；血 小板數(shù)5 X10。/L,要緊急輸注（很容易發(fā)生顱內(nèi)出 血）；對腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃鏡檢查和活檢、留 置管插入、支氣管活檢、肝

10、臟活檢、剖腹手術(shù)或類似 手術(shù),血小板數(shù)應(yīng)至少達到 50x 10。 /L 左右（骨髓穿 刺例外,因為可充分的壓迫止血） ；對關(guān)鍵部位的手術(shù) （腦部或眼部）,血小板數(shù)應(yīng)提高到 100x I09/L。（2）治療性血小板輸注（血小板數(shù)低伴有明顯 出血）：血小板生成減少所致的出血，這是主要適應(yīng) 證,見于各種原因引起的骨髓抑制或衰竭, 如白血病、 再障、腫瘤患者化療或放療后, 造血干細胞移植后等； 大量輸血時稀釋性血小板減少，血小板數(shù)50 xI09/I，伴有微血管出血癥狀者要輸注血小板；血小 板功能異常所致的出血,分為先天性和獲得性,前者 罕見，后者相對多見，主要見于含阿司匹林類藥物及 尿毒癥引起的血小板

11、功能異常。2）、 特殊血小板制品的輸注（1）去除白細胞的血小板：應(yīng)用該制品的目的 是減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，白 細胞介導(dǎo)的同種免疫反應(yīng)，通過白細胞傳播的輸血傳染病，輸血相關(guān)性免疫抑制(2) 輻照血小板：輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 (TA- GVHD) 無法治療，卻可用一定劑量的丫 -射線照 射血液有效預(yù)防。所有存在免疫缺陷的患者以及正在 作免疫抑制治療的患者如需輸注血小板均應(yīng)接受輻照 血小板。來自有血緣關(guān)系家庭成員的、 HLA 配型的、 宮內(nèi)輸血以及交換輸血所用的血小板均需輻照。(3) 洗滌血小板：洗滌血小板是去除了引起過 敏反應(yīng)的血漿蛋白， 可以預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生。(4) 交

12、叉配血的血小板：血小板交叉配血試驗 與紅細胞交叉配血相類似，目的是篩選與患者血清中 血小板的同種抗體無對應(yīng)抗原的血小板。據(jù)報道：血 小板輸注無效的患者，輸注經(jīng)交叉配血相合的血小板 之后有 50%血小板數(shù)升高。(5) HLA 配型的血小板：該制品主要用于血 小板輸注無效且采用前面所述方法仍無改善的患者。 引起血小板輸注無效的大多數(shù)抗體是針對 HLA-I 類抗 原的同種抗體。如果輸注與受血者 HLA 基本匹配的血 小板則可提升血小板數(shù)。有 90%血小板輸注無效的患 者改輸 HLA 配型的血小板而獲得明顯療效。(6) 巨細胞病毒 (CMV) 血清學(xué)陰性的血小板： 我國 CMV 抗體陰性的血小板獻血者

13、極少，難以滿足 臨床需求。目前采用去除白細胞血液(包括血小板) 替代 CMV 抗體陰性血液(包括血小板)，據(jù)文獻報道， 二者安全性無顯著差異。(7) 移除大部分血漿的血小板：該制品適用于 不能耐受過多液體的兒童及心功能障礙患者。(8) 冰凍血小板：該制品主要用于自體血小板 的凍存，屬自體輸血范疇。我國有些采供血機構(gòu)將同 種異體血小板冰凍保存，以便急診時應(yīng)用。據(jù)報道， 冰凍血小板用于急性失血患者確有即刻止血效果，但 提升血小板數(shù)不明顯，不宜用于預(yù)防性血小板輸注。 該制品迄今尚無統(tǒng)一的質(zhì)量標準。3) 、 無 ABO 和 RhD 同型血小板輸注時的應(yīng)對 策略(1)血小板 ABO 同型輸注療效最好，

14、ABO 次 要不相容(供者血漿含有針對受者紅細胞及血小板 ABO 抗原的抗體) 次之，然后是 ABO 主要不相容(受 者血漿中含有針對供者紅細胞及血小板 ABO 抗原的 抗體)。(2)國外有學(xué)者對患者首次輸注血小板的效 果進行比較時發(fā)現(xiàn)， ABO 不相容性對輸注效果并無顯 著影響。因此，有學(xué)者建議對無須長期輸注血小板的 患者，尤其是手術(shù)患者可以不考慮 ABO 不相容性對 血小板輸注效果的影響。(3) 輸注 AB() 次要不相容血小板可能存在溶 血反應(yīng)的風險。通常成人患者能夠稀釋或中和輸入血 漿中的不相容抗體，絕大多數(shù)表現(xiàn)為直接抗球蛋白試 驗陽性，而無溶血跡象，極少數(shù)溶血反應(yīng)多發(fā)生在接 受 O

15、型血小板的非 O 型患者，尤其是 A 型患者。多 次大劑量不相容輸注、供者抗體效價高、受者存在低 血容量時比較容易發(fā)生溶血反應(yīng)。(4) 盡管血小板表面無 D 抗原，但血小板制品 中含有一定量的紅細胞 (1 個治療量單采血小板中含紅 細胞不到 Iml) ，仍可使患者致敏， 從而影響 RhD 陰性 患者以后的輸血或女性患者以后的妊娠。因此應(yīng)避免 RhD 陽性血小板制品輸給 RhD 陰性受者。 RhD 陰性 男性或無生育需求的女性只要體內(nèi)無抗-D.在無RhD 陰性血小板供應(yīng)的緊急情況下，可輸 RhD 陽性血小 板，但需要征得患者或其親屬簽名同意，說明可能會 影響患者以后的輸血。(5) 血小板輸注時

16、ABO血型的選擇：血小 板輸注應(yīng)首選與患者ABO同型的血小板；血小板 預(yù)防性輸注，尤其是對于需要長期輸注血小板的血液 病或腫瘤患者，應(yīng)盡可能等待 ABO 同型的血小板； 血小板治療性輸注 (患者有出血表現(xiàn))，此時血小板 ABO 不相容不應(yīng)成為拒絕輸注的理由。 因為在大多數(shù) 情況下， ABO 不相容血小板輸注能夠提高血小板計 數(shù)，并有臨床止血效果，尤其是對手術(shù)患者；英國 血小板輸注指南建議：在 ABO 同型血小板無法 供應(yīng)時，可接受 ABO 不同型的血小板。將 O 型血小 板用于其他血型患者時應(yīng)進行抗體檢測，確定不含有 高效價的抗-A和抗-B。與成人患者不同，新生兒和小 兒患者急性出血需要輸注血

17、小板時，應(yīng)盡量選擇血漿 相容(即不存在次要不相容)的血小板。盡可能避免 將 0 型血小板用于非 O 型患兒。4) 、血小板無效輸注： 執(zhí)行血小板無效輸注管 理規(guī)程。輸注禁忌證(1) 血栓性血小板減少性紫癜 (TTP) ：該病患 者除非有威脅生命的出血，否則禁忌輸注血小板。(2) 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 (HIT) ：該病輸注血 小板會導(dǎo)致急性動脈血栓，禁忌輸注血小板。6、新鮮冰凍血漿(FFP輸注 一般原則FFP含有幾乎全部凝血因子，目前認為其適應(yīng)證非常有限，主要用于多種凝血因子缺乏伴有嚴 重出血的患者，也用于大量輸血或凝血試驗異常而需 要施行侵入性操作的患者。(2) FFP 具有輸血并發(fā)癥及經(jīng)血

18、傳播疾病的 風險，特別是能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷 ( TRALI) ， 對其臨床適應(yīng)證要從嚴掌握。美國 FFP 的使用率為 11.5%，日本使用率為 17. 5%，而在我國有濫用趨勢， 應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。(3) FFP 可同型或相容輸注， 輸注前不必做交 叉配血試驗。相容關(guān)系為 AB 型血漿可輸給任何 ABO 血型的受血者(常供應(yīng)短缺，僅適合緊急情況下使用) ； A 型血漿可輸給 A 型和 O 型受血者； B 型血漿可輸給 B 型和 O 型受血者； O 型血漿只能輸給 O 型受血者。(4) RhD陽性血漿可輸給RhD陰性的受血者， 也不需要預(yù)防性注射抗一 D。RhD陰性血漿沒有檢測 到抗-

19、D可以輸給RhD陽性受血者。歐洲輸血協(xié)會第 10 版指南認為不需要在 FFP 血袋上標明 Rh 血型。(5) 亞甲基藍和光照處理的FFP( MBFFP)可使部分凝血因子活性降低(據(jù)報道可在接受的范圍 內(nèi))，用于多種凝血因子缺乏伴嚴重出血的患者應(yīng)適當增加輸注劑量(6) FFP 使用劑量取決于臨床癥狀和實驗室 檢查結(jié)果，常規(guī)劑量為1015ml/kg體重。在嚴重出 血時的用量可能要超過常規(guī)劑量。1 )輸注適應(yīng)證( 1 )先天性單一凝血因子缺乏性疾病 ( 僅在無 相應(yīng)凝血因子濃縮劑可用時才輸注 FFP)。(2)獲得性多種凝血因子缺乏：肝病：凝血 因子絕大多數(shù)在肝臟合成，肝實質(zhì)損傷可導(dǎo)致凝血因 子的合成

20、減少，表現(xiàn)為 PT 延長，患者有出血傾向。 因此，急性肝衰竭伴出血是輸注 FFP的最佳適應(yīng)證。 PT 延長要做肝活檢是否要輸注 FFP 曾存在爭議。目 前認為：如果PT延長不超過正常范圍上限的 4s，則 可以做肝活檢，不必輸注FFP; PT延長46s時要預(yù) 防性輸注FFP后才能做肝活檢；加拿大則把國際標準 化比值 (INR)2 o 作為嚴重肝病患者活動性出血或進 行手術(shù)及侵入性操作時輸注FFP的閾值。大量輸血 伴發(fā)的稀釋性凝血功能障礙：大量輸血是指在 24h 之 內(nèi)輸血量超過患者總血容量。還有的定義為 3h 丟失 50%血容量。大量輸血時，凝血因子可能被稀釋，但 因凝血因子稀釋導(dǎo)致凝血功能障礙

21、而引起的出血并不 常見。原因是凝血因子水平只需要達到正常水平的 25%30%即可止血；肝功能正常的患者可不斷合成 凝血因子。有學(xué)者認為血小板數(shù)與微血管出血密切相 關(guān)，如果血小板數(shù) 50 Xl09/L 應(yīng)輸注血小板。在大量 輸注紅細胞和血小板后微血管仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC): DIC主要 針對病因治療。雖然輸血支持治療是必要的，但尚無 統(tǒng)一的治療方案。 如果患者有出血需要聯(lián)合應(yīng)用 FFP、 血小板和冷沉淀治療?？焖倌孓D(zhuǎn)華法林作用：華法 林是通過抑制維生素K依賴性凝血因子和 X 的羧化作用達到抗凝目的的。長期口服華法林的患 者上述凝血因子均有不同程度的減少。華法

22、林引起的 抗凝過度可通過多種方法逆轉(zhuǎn)，包括停用華法林、口 服或注射維生素 K，輸注FFP和凝血酶原復(fù)合物 (50U/kg)。凝血酶原復(fù)合物優(yōu)于 FFP。血栓性血小 板減少性紫癜(TTP):由于TTP患者體內(nèi)缺乏有活性 的基質(zhì)金屬蛋白酶，從而導(dǎo)致高分子質(zhì)量血管性血友 病因子( HMV-VMF) 多聚體的積聚，該積聚物使血小 板過度激活或消耗而使本病發(fā)作。 FFP 含有有活性的 基質(zhì)金屬蛋白酶，制備冷沉淀后的血漿(冷上清)不 含有 HMV-VMF 多聚體，故冷上清適用于治療 TTP， 尤其是作為 TTP 患者進行血漿置換時的置換液， 其療 效優(yōu)于FFP。血漿置換可使70%80%的TTP患者得 到緩

23、解。2)不合理應(yīng)用(1) 不宜用于補充血容量： FFP 不應(yīng)用于單純?yōu)榱?補充血容量。 FFP 未常規(guī)滅活病毒，還能引起過敏反 應(yīng)和 TRALI 。晶體液、人工合成膠體液和白蛋白無上 述風險，補充血容量應(yīng)列為首選。(2) 不宜用于補充營養(yǎng)： FFP 輸人體內(nèi)必須先分解 成氨基酸才能參與機體組織蛋白質(zhì)的合成。 研究表明， FFP 不僅分解成氨基酸的速度很慢，而且必須氨基酸 中的色氨酸和異亮氨基酸的含量較低，故從營養(yǎng)學(xué)的 角度而言，給危重患者輸注 FFP 以補充營養(yǎng)的價值不 大。補充營養(yǎng)的正確做法是進食及規(guī)范的胃腸外靜脈 營養(yǎng)療法。(3) 不宜用于重組全血： 每輸 1U 紅細胞搭配 l00ml F

24、FP 或 2U 紅細胞搭配 200ml FFP 的做法不可取。因 為這樣搭配輸注會增加輸血風險，搭配所用的 FFP 達 不到補充凝血因子的目的(劑量不足) 。7、普通冰凍血漿的輸注普通冰凍血漿與 FFP相比只是缺少凝血因子忸和 V，主要用于補充穩(wěn)定的 凝血因子。1)冷沉淀(1) 主要成分：該制劑主要含5種成分。豐 富的因子豐富的纖維蛋白原；血管性血友病 因子；因子刈；纖維結(jié)合蛋白。(2) 適應(yīng)證：治療兒童和成人(輕型)甲型 血友??；補充纖維蛋白原；治療血管性血友病(我 國少見)；治療因子刈缺乏癥(罕見)；補充纖維 結(jié)合蛋白 (Fn)； 與 FFP 及血小板配合應(yīng)用糾正凝血 功能障礙。(3) 劑

25、量：冷沉淀常用劑量為11. 5U/ 10kg 體重。需要強調(diào)的是，在發(fā)達國家，除非無可選擇或 緊急情況下，并不考慮應(yīng)用冷沉淀治療甲型血友病、 血管性血友病及因子刈缺乏等疾病。由于冷沉淀在體 內(nèi)的生物半衰期僅10h,且純度不高，故國外正在淘 汰該制劑。澳大利亞和新西蘭已經(jīng)放棄應(yīng)用冷沉淀治 療甲型血友病，但在我國還在廣泛應(yīng)用。特殊血液品種輸注特殊血液品種的選擇原則是根 據(jù)臨床實際需求選擇恰當?shù)难浩贩N。如：去白細胞 血液成分、巨細胞病毒陰性血液成分及輻照血液成分 等，執(zhí)行特殊血液品種輸注管理規(guī)程 。8、緊急非同型血液輸注 緊急非同型是指 ABO 血型和 RhD 血型不同型。實施緊急非同型血液輸注應(yīng)

26、 履行告知義務(wù)， 報醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)主管部門審批、 備案， 并記入病歷，執(zhí)行 緊急非同型血液輸注管理規(guī)程 。9、RhD 陰性及其他稀有血型的血液輸注對于 RhD 陰性和其他稀有血型受血者，可采用自體輸血、 同型輸血或配合性輸血，執(zhí)行 RhD 陰性及其他稀有 血型的血液輸注管理規(guī)程 。10、新生兒溶血病的血液治療新生兒溶血病如需產(chǎn)前宮內(nèi)輸血或產(chǎn)后換血治療，由經(jīng)治醫(yī)師申請， 輸血科（血庫）負責檢測及供血，執(zhí)行新生兒溶血 病產(chǎn)前宮內(nèi)輸血和產(chǎn)后換血治療管理規(guī)程 。11、造血干細胞移植患者的輸血開展造血干細胞 移植的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在節(jié)約資源、有效輸注的原則下 進行輸血， 執(zhí)行造血干細胞移植輸血管理規(guī)程 。內(nèi)科

27、輸血1、慢性貧血的輸血（1）代償性貧血（有貧血但無明顯臨床癥狀） ：重 點針對病因治療，不輕易輸血。（2）嚴重失代償性貧血（貧血伴有明顯臨床癥狀） ：除病因治療外，多數(shù)需要輸血治療輸血原則：不能以Hb高低作為輸血的最好 指標，而要以癥狀為主；有輸血指征者只需輸紅細 胞，無須輸全血。因為這類患者多數(shù)血容量正常，輸 全血可能導(dǎo)致循環(huán)超負荷；輸血量不宜過大，Hb升高到足以緩解臨床癥狀即可。(4) 輸血指征：Hb60g/L伴有明顯貧血癥狀者； 貧血嚴重，雖然癥狀不明顯，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕 婦。(5) 輸血方法： 貧血伴有心功能不全者輸血速度 要慢，最好在輸血前注射速效利尿劑。最好采用小 量多次輸血，成

28、人先輸12 U紅細胞，如貧血的癥狀 仍然存在，再輸12U。 應(yīng)根據(jù)病情選擇適當紅細胞品種，如：少白細胞的 紅細胞適用于有輸血引起的發(fā)熱病史者，需要反復(fù)多 次輸血者也宜選用本品種；洗滌紅細胞適用于有輸血 引起的過敏反應(yīng)病史者，有肝腎功能障礙者也應(yīng)選用 本品種。輸注劑量可根據(jù)預(yù)期達到的 Hb水平進行 粗略估算，成人一般輸注 2U 懸浮紅細胞約升高 Hb 10g/L，3U洗滌紅細胞約升高Hb 10g/L(洗滌損傷部分 紅細胞 )。2、急性貧血(多見于消化道出血)的輸血(1) 在用晶體液或并用人工合成膠體液擴容的基 礎(chǔ)上適當輸注懸浮紅細胞。(2) 失血量 l00g/L 者，應(yīng)用 晶體液補充血容量，原則

29、上不輸血。(3) 失血量 20%自身血容量， Hb30%自身血容量， 需要加用膠體液。 晶體液與膠體液的比例約為 3:1 。(2) 輸血指征：圍術(shù)期輸血：有心肺疾患或低氧 血癥的患者， Hbl00g/L 需要輸注紅細胞；無心肺疾 患年輕的患者， Hb70g/L 才需要輸注紅細胞。 急性 失血輸血： 失血量 lOOg/L 只需 輸液，不必輸注紅細胞；失血量 20%自身血容量， Hb 70g/L 需要輸注紅細胞；嚴重創(chuàng)傷合并感染，代 謝率增高和氧耗量增加，應(yīng)積極輸注紅細胞，使 Hb 達100120g/L可降低死亡率(3) 大出血和大量輸血：在臨床工作中，大出血是 危及患者生命的急癥，也是對負責治療

30、的臨床醫(yī)師和 負責提供血液的輸血科(血庫)的一種挑戰(zhàn)。大出血 患者往往需要大量輸血，而大量輸血可能對代謝產(chǎn)生 一定影響，也可能發(fā)生病理性出血，詳見大出血處 理指南。2、創(chuàng)傷的輸血( 1 )迅速建立兩條較粗的靜脈通路，同時采集血標 本作血型鑒定及交叉配血試驗。(2)對出血部位迅速采取得當有效的止血措施。(3) 立即輸注晶體液 20 30ml/kg 進行液體復(fù)蘇。 復(fù)蘇后可能出現(xiàn)以下3種情況：一是迅速改善：說 明失血量 40%自身血容量或有活動性出 血；應(yīng)繼續(xù)快速輸液；緊急輸注懸浮紅細胞或全 血；立即手術(shù)(4) 創(chuàng)傷患者出血的最終處理是手術(shù)，應(yīng)在患者到 達后的 1h 內(nèi)開始。3、燒傷的輸血(1)最

31、初的治療應(yīng)迅速輸液恢復(fù)循環(huán)血量以維持 組織灌注和氧合。(2)燒傷早期應(yīng)用血液制品應(yīng)持審慎態(tài)度，原因是 患者有血液濃縮和血黏度增加，再輸血勢必加重血液 濃縮導(dǎo)致微循環(huán)淤滯， 影響組織和器官的灌注。(3) 貧血原因：短期內(nèi)發(fā)生的貧血是燒傷皮膚循 環(huán)內(nèi)紅細胞受到破壞和創(chuàng)面出血所致，貧血一般不嚴 重；隨著時間的推移，貧血日益明顯，這是由于損 傷的紅細胞發(fā)生溶血和更換敷料時出血血液流經(jīng)燒 傷的組織進一步發(fā)生溶血；清創(chuàng)和植皮手術(shù)及術(shù)后 更換敷料導(dǎo)致血液流失；燒傷后的應(yīng)激反應(yīng)可引起 胃腸道出血。(4) 減少失血的措施： 限制每次切痂和植皮的范 圍；肢體清創(chuàng)和植皮使用止血帶；使用纖維蛋白 黏合劑、凝血酶和腎上

32、腺素浸泡的紗墊或凝血酶噴霧 等可減少失血；手術(shù)時失血的回收；手術(shù)時采取 保暖措施防止低溫引起的凝血功能障礙。(5) 輸血指征：Hb70g/L伴有供氧不足的征象 時才考慮輸血。 輸血以紅細胞為主， 不必使用全血。血漿的應(yīng)用：曾一度認為燒傷創(chuàng)面滲出液中不僅有 電解質(zhì)，還有血漿。因此復(fù)蘇液應(yīng)以血漿為主?，F(xiàn)在 認為血漿能傳播病毒性疾病，還能引起過敏反應(yīng)和 TRALI 用作復(fù)蘇液不比晶體液好，國外已經(jīng)很少應(yīng) 用。白蛋白的應(yīng)用：燒傷24h后適當輸注白蛋白可 減少晶體液用量。白蛋白只能用于補充血漿蛋白，不 能用于補充“營養(yǎng)”。近年國外對于輸注白蛋白能否降 低燒傷患者的死亡率曾引起爭論， 至今未定論。4、心臟

33、手術(shù)的輸血，執(zhí)行心臟手術(shù)輸血指南婦產(chǎn)科輸血1、妊娠合并慢性貧血的輸血(1) 常見病因是鐵缺乏，明確診斷后補充鐵劑治 療，不輕易輸血，因為輸血不能糾正鐵缺乏對母嬰的 不良影響。(2) 輸血指征不能僅依據(jù) Hb 的高低，而要以癥狀 為主。(3) 妊娠期代償性血容量增高，有輸血指征者只能 輸注紅細胞，不應(yīng)輸全血。輸血指征：妊娠36周，Hb3周， Hb60g/L不伴任何癥狀應(yīng)輸注紅細胞；Hb 6080g/L 伴有缺氧癥狀或原有心肺疾患應(yīng)輸注紅細胞。2、產(chǎn)科出血的輸血(1)擴容治療： 估計失血量在 l000ml 以上(約占 產(chǎn)科出血患者的 4%)應(yīng)迅速開放 2 條靜脈通路，在 采集血標本做交叉配血的同時

34、快速( 45min 內(nèi))輸入 平衡鹽液2000ml.既能補充血容量，又能起稀釋作用， 預(yù)防DIC的發(fā)生(孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài))：失血量 20%自身血容量，輸人晶體液和人工合成膠體 液；擴容是否充足觀察每小時尿量最為簡便，因為 腎功能對循環(huán)的變化特別敏感，如尿量 0. 5ml/(kg.h)則應(yīng)減慢輸液速度，否則應(yīng)加快輸液速度。(2)輸血治療：產(chǎn)科出血Hb別是失血性休克患者， 治療的關(guān)鍵是迅速輸液補充血容量， 隨后才考慮輸血。 紅細胞輸注： Hb70g/L 應(yīng)輸注紅細胞。如情況緊急， 在交叉配血完成前，可先輸 O 型紅細胞 ,RhD 陰性且 有生育需求的女患者使用 RhD陰性O(shè)型紅細胞。 FFP輸注

35、：多數(shù)產(chǎn)后出血患者年輕體健，肝功能良好， 可不斷合成凝血因子，一般不需要輸注 FFP （凝血功 能障礙除外）。FFP不宜用于補充血容量，也不宜與紅 細胞搭配使用（增加輸血風險）。血小板輸注：用于 大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板數(shù) 50 X l09/L ，臨床有明顯出血癥狀可輸血小板。產(chǎn)婦一般具 有幼稚、巨大和功效較佳的血小板，血小板數(shù)僅供參 考，是否需要輸注血小反應(yīng)以臨床出血癥狀而定。 冷沉淀輸注：較少應(yīng)用，除非合并有 DIC 者。3、產(chǎn)科 DIC 的輸血：產(chǎn)科 DIC 通常起病急、 變化快，是大多數(shù)產(chǎn)后出血患者的主要死亡原因。但 因其病因較明確，只要能迅速解除病因，給予及時的 支持治療

36、，往往可迅速好轉(zhuǎn)，詳見產(chǎn)科 DIC 處理指 南。4、自體輸血（1）異位妊娠（宮外孕）的自體輸血：a）臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件二自身輸血指南 規(guī)定，血液回收應(yīng)使用血液回收裝置，而且必須采用 合格的設(shè)備 ;b）傳統(tǒng)的采用切開腹膜后將腹腔內(nèi)血液負壓吸入 到消毒瓶內(nèi)，用 6 層消毒紗布過濾后由靜脈回輸體內(nèi) 的方法缺少法規(guī)支持。采用這種自體輸血方法要冒一定風險，只能是不得已而為之。除了要征得患者親屬 同意外，還要強調(diào)回輸“新鮮流出血”的重要性；c）采用傳統(tǒng)方法回收血液的注意事項是：停經(jīng) 不超過 3 個月，羊膜未破，未見胎兒，無羊水混入者； 出血在24h之內(nèi)，血液新鮮，無嚴重溶血者；患 者的體溫不超過38C

37、:未經(jīng)反復(fù)后穹隆穿刺（未被 污染）者；回輸?shù)难翰坏贸^ 1 5L,否則會增 加風險。（2）產(chǎn)科自體輸血： 適用于稀有血型、 前置胎盤、 選擇性剖宮產(chǎn)、多胎妊娠的孕婦；一般在妊娠 35 37周時貯備自體血液，分娩（剖官產(chǎn)）時回輸； 實 踐證明，自體輸血對孕婦和胎兒的健康均無不良影響。兒科輸血1、小兒貧血的輸血：小兒貧血是指 Hb 和 Hct 低于健康兒童的正常值。（1）定 義 ： 世 界 衛(wèi) 生 組 織 標 準 ： 1 個 月 Hb140g/L, 3 個月 HbIIOg/L , 6 個月6 歲 Hb 120g/L， 713 歲 Hb14 歲 Hb 與成人相 同；我國6個月內(nèi)的嬰兒貧血標準（會議

38、暫定）：新 生兒 Hb145g/L； 14 個月 Hb90g/L； 46 個月Hbl00g/L 。（2）病因a）紅細胞和Hb生成不足：造血原料缺乏：缺鐵、 葉酸、維生素B12等；再生障礙性貧血（原發(fā)性， 繼發(fā)性）；感染、癌癥、慢性腎病等。b）紅細胞破壞過多（溶血）：紅細胞內(nèi)在缺陷。 如：地中海貧血、 血紅蛋白病等； 紅細胞外在因素。 如：自身免疫性溶血性貧血等。c）紅細胞丟失（失血）。（3）小兒代償性貧血a）代償性貧血的臨床特征：呼吸和心率增快； 反應(yīng)靈敏；能飲水或吃奶。b）代償性貧血的治療：支持療法；針對病因治 療；密切觀察，暫不輸血。（4）小兒失代償性貧血a）失代償?shù)脑颍盒柩趿吭黾樱ǜ腥?/p>

39、、疼痛、 發(fā)熱、運動）：氧供應(yīng)的減少（急性失血、肺炎）。b）失代償?shù)脑缙谡飨螅汉粑焖侔槿颊鳎?鼻翼扇動；喂食困難。C）失代償?shù)捏w征：呼吸窘迫；精神狀態(tài)改變;脈搏減弱；肝脾腫大或充血性心力衰竭；毛細血管再充盈時間大于 2s;進食困難d）失代償?shù)闹委煟褐С种委?，包括改善通氣?高濃度吸氧、用利尿劑治療血容量超負荷和心力衰竭、 治療急性細菌性感染； Hb40g/L （Hct50ml/( kgh)， 兒童 15ml(kgh)。(3) 一袋血須在 4h 內(nèi)輸完；如室溫高，可適當加快滴速，防止時 間過長，血液發(fā)生變質(zhì)。(4) 輸血中核對，內(nèi)容同 7.1.2(1)。(5) 血液輸完時，用靜脈注射用生理鹽

40、水沖洗輸血器及管道。7.1.3 輸血后護理(1) 輸血完畢拔針后，用無菌棉球或創(chuàng)可貼壓迫針孔止血，囑患 者 24h 內(nèi)不得洗滌針孔處。(2) 填寫輸血相關(guān)記錄入病歷， 具體執(zhí)行 記錄管理程序 。(3) 輸血后核對，內(nèi)容同 7.1.2(1)。(4) 輸血后血袋置人專用密閉容器，由專人收集送回輸血科(血 庫)至少保存 24h 后按醫(yī)療廢物管理規(guī)程 相關(guān)規(guī)定處理。(5) 一次性輸血器和注射器使用后按醫(yī)療廢物管理規(guī)程相關(guān) 規(guī)定處理。7.2 不同血液成分輸注的護理要點7.2.1 紅細胞：包括濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞及 冰凍紅細胞，常用的是懸浮紅細胞。(1) 常溫下輸注 lU 紅細胞應(yīng)在 4h

41、內(nèi)輸注完畢。(2) 冰凍紅細胞經(jīng)復(fù)蘇洗滌后或洗滌紅細胞制備后， 需盡快輸注， 因故未能輸注在4 C條件下保存不得超過24h。(3) 輸注時應(yīng)選用Y型標準輸血器(濾器孔徑標準為170um,過 濾面積大于30cmz)，使上端一個接頭連接血袋，另一個接頭連接靜 脈注射用生理鹽水瓶(袋)，以備隨時沖洗輸血器和稀釋紅細胞。(4) 如遇濃縮紅細胞輸注不暢時，可放開生理鹽水夾，向濃縮紅 細胞血袋內(nèi)加入一定量的靜脈注射用生理鹽水混勻， 降低濃縮紅細胞 濃度，使輸注流暢。(5) 如遇懸浮紅細胞輸注不暢時，可能因紅細胞沉積于血袋下端所致，護士可將血袋從掛鉤上取下，平放于手掌上，以上下30夾角、每分鐘 60 次頻率

42、搖擺血袋，使紅細胞與添加液充分混勻后繼續(xù) 輸注。(6) 輸注過程中發(fā)生堵塞時，要及時更換輸血器，不可強行擠壓 過濾網(wǎng)和輸血管道， 以免凝塊進入患者血管， 造成血管栓塞。(7) 成人患者輸注時選用 9 號針頭，針頭進入靜脈后要保持一定 深度，并固定確保輸注暢通。(8) 嬰幼兒患者輸注濃縮紅細胞時，應(yīng)先用靜脈注射用生理鹽水 稀釋后再輸注。7.2.2 濃縮血小板：濃縮血小板包括手工制備血小板和單采血小 板。(1) 手工制備血小板輸注前， 要采集患者的血標本， 送輸血科(血 庫)做交叉配血試驗。單采血小板最好同型輸注，不必做交叉配血試 驗。(2) 輸注時要選用 Y 型標準輸血器， 嚴禁使用微孔濾器輸注

43、。(3) 應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注，一般為 80-100滴/rmn, 1 個治療量單采血小板輸注時間不超過 20min。(4) 由于輸注速度快,護士要全程嚴密觀察,以便及時發(fā)現(xiàn)并處 理可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)。(5) 血小板不可冷藏,在傳遞及輸注過程中要注意保溫,尤其在 冬季更應(yīng)注意。(6) 血小板輸注完畢后,應(yīng)用靜脈注射用生理鹽水沖洗血袋及輸 血器。7.2.3 血漿：血漿包括新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿。(1) 血漿輸注不需要做交叉配血試驗，最好同型輸注，特殊情況 下也可 ABO 血型相容輸注。(2) RhD 陰性患者可輸注 RhD 陽性血漿和冷沉淀。(3) 冰凍血漿輸注前需用冰凍血漿解凍箱

44、或 37 C水浴箱融化。(4) 融化后的血漿呈半透明或淡黃色，如發(fā)現(xiàn)顏色有異?；蛴挟?物時不可輸注。(5) 融化后的血漿應(yīng)立即輸注，不可再凍存；可在4C環(huán)境下暫時存放，須在 24h 內(nèi)輸注，未輸完的剩余血漿不可再輸用。(6) 輸注速度一般為 200ml 血漿在 20min 內(nèi)輸完。7.2.4 冷沉淀(1) ABO 同型或相容輸注，不必做交叉配血試驗。(2) 輸注時用解凍箱或37C水浴箱使其在lOmin內(nèi)融化。(3) 融化后的冷沉淀一般為澄清或略帶乳白色的溶液，允許有微 量細小的蛋白顆粒存在。 如血袋內(nèi)有大量或大塊不溶物應(yīng)退回輸血科(血庫)，不宜輸注。(4) 融化后的 1U 冷沉淀應(yīng)在 lOmi

45、n 內(nèi)輸完。(5) 融化后的冷沉淀因故未能及時輸注，不宜再次凍存。(6) 需大量輸注冷沉淀時，護士不能離開，及時更換待輸注的冷沉(7) 密切觀察不良反應(yīng)，一次性大量輸注應(yīng)防止急性肺水腫，尤其 是對有心功能不全的患者。8 注意事項8.1 輸注前8 1.1 嚴格遵守一位護士一次只能為一位患者采集交叉配血用 的血標本或一次只能為一位患者進行輸血的原則。8.1.2 交叉配血用的血標本需直接從靜脈或動脈采集，原則上 不得從輸液的靜脈中抽取， 特殊情況下確需從補液的靜脈中抽取， 應(yīng) 先用靜脈注射用生理鹽水沖注，抽取 5ml 血液棄去，再抽取血標本。8.1.3 取血過程中，血袋要輕拿輕放，不宜震蕩，以免破壞

46、血 細胞。8.1.4 每項操作前需向患者做好解釋與心理護理工作，以取得 患者或其親屬的配合。8.2 輸血中8.2.1 取回的血液應(yīng)盡快輸注(半小時內(nèi))，不得自行保存。8.2.2 嚴禁將其他藥物加入血液中，如需稀釋只能用靜脈注射 用生理鹽水。8.2.3 輸血前后均需用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器。8.2.4 同一輸血器連續(xù)使用 5h 以上應(yīng)更換，因為輸血時間過長， 部分血液成分在過濾器的黏附沉淀， 影響滴速； 也有發(fā)生細菌污染的 可能，易引發(fā)輸血不良反應(yīng)。8.2.5 同時輸注多種血液成分時，應(yīng)先輸注血小板、冷沉淀，再 輸注紅細胞、血漿等。8.2.6 沒有證據(jù)表明在輸血速度不快的情況下，血液加溫會給患 者帶來好處。 血袋及輸血管道不能隨意直接加溫， 如確需加溫只能使 用醫(yī)用輸血輸液加溫器對血液進行加溫。血液需要加溫的情形如下：(1) 輸血速度：成人50ml/(kg . h),兒童15ml/(kg . h)。(2) 嬰兒換血治療。(3) 冷型自身免疫性溶血性貧血。8.2.7 進行加壓輸血或者緊急非同型相容性血液輸注時,護士要 全程陪護、嚴密觀察,直至輸血結(jié)束。8.2.8 輸血過程中出現(xiàn)異常情況時,立