醫(yī)學診斷學課件：體格檢查—胸肺部

1、 l與胸部檢查的相關標志與胸部檢查的相關標志 l胸壁的檢查（包括乳房）胸壁的檢查（包括乳房） l肺部的視診肺部的視診 l肺部的觸診肺部的觸診 l肺部的叩診肺部的叩診 l肺部的聽診肺部的聽診 l呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要體征呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要體征 l胸廓胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎組成胸骨、肋骨、胸椎組成 l胸部檢查的內容胸部檢查的內容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱 隔、支氣管、肺、胸膜、心、淋巴結隔、支氣管、肺、胸膜、心、淋巴結 l環(huán)境：溫暖環(huán)境：溫暖 、光線充足、光線充足 l體位：坐、臥位體位：坐、臥位 l順序：視、觸、叩、聽順序：視、觸、叩、聽 前胸部

2、、側胸部、后胸部前胸部、側胸部、后胸部 自然標志、人為劃線和分區(qū)自然標志、人為劃線和分區(qū) 其意義：其意義： l正常胸廓內部臟器的輪廓和位置 l異常體征的部位和范圍 l明確反映和記錄臟器各部分的異常變化 在體表的投影 胸骨胸骨: 胸骨柄、胸骨胸骨柄、胸骨 體、體、 劍突、胸骨角；劍突、胸骨角； 胸骨角胸骨角: 最重要的標最重要的標 志志 第二肋軟骨第二肋軟骨 氣管分叉氣管分叉 T4（ （5）胸椎 胸椎 主動脈弓主動脈弓 鎖骨、肋骨鎖骨、肋骨(肋軟骨肋軟骨)、 肋間隙肋間隙 l脊柱脊柱(C7棘突棘突) l肩胛骨肩胛骨 l肩胛下角肩胛下角: 第第7肋肋 間間 l肋間肋間: 11個肋間個肋間 l肋脊角

3、肋脊角 l胸骨上窩胸骨上窩 l鎖骨上鎖骨上( (下下) )窩窩 l前胸前胸: 前正中線前正中線 鎖骨中線鎖骨中線 胸骨上窩胸骨上窩 鎖骨上窩、下窩鎖骨上窩、下窩 l腋窩腋窩 l腋前線腋前線 l腋中線腋中線 l腋后線腋后線 l后正中線后正中線 l肩胛下角線肩胛下角線 l肩胛上區(qū)肩胛上區(qū) l肩胛間區(qū)肩胛間區(qū) l肩胛下區(qū)肩胛下區(qū) l肺尖肺尖: C6/7-T1 鎖骨上緣鎖骨上緣3cm l肺上界肺上界: l肺外側界肺外側界: 側胸壁內側胸壁內 部部 l肺內側界肺內側界:(前緣前緣) 心臟絕對濁音界心臟絕對濁音界 l肺下界肺下界(平靜呼氣末平靜呼氣末) 前胸部前胸部: 6 肋骨肋骨 鎖骨中線鎖骨中線: 第

4、第6肋間隙肋間隙 腋中線腋中線: 第第8肋間隙肋間隙 肩胛線肩胛線: 第第10肋骨肋骨 后正中線后正中線: 11棘突水平棘突水平 l骨骼標志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩骨骼標志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩 胛下角、肋脊角），所有垂直線標志，胛下角、肋脊角），所有垂直線標志， 鎖骨上窩、胸骨上窩。鎖骨上窩、胸骨上窩。 l詞匯：詞匯：manubium sterni, sternal angel, midclavicualr line(MCV), pleura l復習題復習題 胸骨角標志哪些內容？胸骨角標志哪些內容？ 用什么方法計數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？用什么方法計數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？ l營

5、養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、脂肪、肌肉、 淋巴結 l靜脈 l皮下氣腫 l胸壁壓痛 l靜脈曲張靜脈曲張: 血流方向血流方向 上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞: 上上 下；下；皮疹皮疹 l皮下氣腫皮下氣腫: 皮下組織有氣體積存皮下組織有氣體積存 捻發(fā)感捻發(fā)感/握雪感握雪感 見于：氣胸見于：氣胸 、縱隔氣腫、縱隔氣腫 、產(chǎn)氣桿菌感染、產(chǎn)氣桿菌感染 l胸壁壓痛：擠壓痛、分離痛胸壁壓痛：擠壓痛、分離痛 見于：肋骨損傷、血液病見于：肋骨損傷、血液病 l肋間隙肋間隙 ：回縮：回縮 、膨隆、膨隆 、局部、局部/范圍范圍 l正常形態(tài)正常形態(tài): 前后徑前后徑:橫徑橫徑 1: 1.5 l扁平胸扁平胸: 前后徑前后徑: 橫橫 徑徑 1:2

6、 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病: 肺結肺結 核核 l桶狀胸桶狀胸: 前后徑前后徑:橫徑橫徑 1:1 l佝僂病胸、漏斗胸佝僂病胸、漏斗胸 佝僂病胸佝僂病胸 l雞胸雞胸 l佝僂病串珠佝僂病串珠 l肋膈溝肋膈溝 l胸廓一側變形胸廓一側變形: 膨隆膨隆: 大量胸腔積液大量胸腔積液 氣胸氣胸 代償性肺氣腫代償性肺氣腫 平坦平坦/下陷下陷: 肺不張肺不張 肺纖維化肺纖維化 胸膜粘連胸膜粘連 l胸廓局部隆起胸廓局部隆起: 心臟心臟 心包積液心包積液 胸內胸內/胸壁腫瘤胸壁腫瘤 外傷外傷 l脊柱畸形引起的胸廓改變脊柱畸形引起的胸廓改變 脊柱畸形脊柱畸形 引起的胸廓引起的胸廓 改變改變 扁平胸 肺結核 瘦長體形

7、 1 前后 前后 : : 左右 左右 正常 桶狀胸 COPD 老年人 矮胖體形 佝僂病胸(雞胸) 佝僂病 兒童 桶狀胸桶狀胸扁平胸扁平胸脊柱后凸脊柱后凸 脊柱側凸脊柱側凸 乳 房（breast） 除檢查乳房外，還應檢查引流乳房部位的淋巴結，病人 采取坐位或仰臥位，一般先作視診，然后再作觸診。 乳房 l位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。 l正常兒童及男子正常兒童及男子breastbreast一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線 第第4 4肋間肋間 乳房分為乳房分為4 4個象限：外上、外下、內上、內下。個象限：外上、外下、內上、內下

8、。 l男醫(yī)生檢查女病人時要有病人的家屬或女醫(yī)護人員在場。男醫(yī)生檢查女病人時要有病人的家屬或女醫(yī)護人員在場。 （一)視診 1.對稱性（symmetry) 2.表觀情況(superficial appearance) 3.乳頭(nipple) 4.皮膚回縮(skin retraction) 5.腋窩和鎖骨上窩 1對稱性(symmetry) 正?；緦ΨQ。 一側增大：先天畸形、曩腫、炎癥、腫瘤 2表觀情況 (superficial appearance) 皮膚發(fā)紅 局部炎癥常伴局部腫、熱、痛， 癌性淋巴管炎后者局部皮膚呈深紅色、不伴熱痛。乳房腫瘤時常因血供 增加皮膚淺表血管可見。毛囊及毛暈局部皮膚外

9、觀呈“桔皮”或“豬皮” 樣。 有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等。 3乳頭(nipple) 乳頭回縮：如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常； 如為近期發(fā)生則可能為癌變。 分泌物：提示乳腺導管有病變， 乳暈（明顯色素沉著）：可見于腎上腺皮質功能減退 4皮膚回縮(skin retraction)：外傷、炎癥、惡性腫瘤 5腋窩和鎖骨上窩： 乳房淋巴引流的重要區(qū)域 有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。 乳 房（breast） l觸診觸診： 硬度 彈性 壓痛 包塊（部位、大小、 外形、硬度、壓痛、 活動度） 左右 內上 內下 外上 外下 1.呼吸運動呼吸運動 2.呼吸頻率呼吸頻率 3.呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律 l坐位或仰臥位，充分

10、暴露坐位或仰臥位，充分暴露 l室內環(huán)境溫暖舒適室內環(huán)境溫暖舒適 l光線良好光線良好 l呼吸運動的原理呼吸運動的原理 膈和肋間肌的收縮和松弛膈和肋間肌的收縮和松弛胸廓擴大胸廓擴大 和縮小和縮小肺擴張和收縮肺擴張和收縮. . 吸氣為主動運動吸氣為主動運動, ,呼氣為被動運動呼氣為被動運動. .吸吸 氣和呼氣與胸膜腔內負壓氣和呼氣與胸膜腔內負壓 進出肺的氣進出肺的氣 流流 胸內壓力有關胸內壓力有關. . l呼吸運動分類呼吸運動分類 腹式呼吸腹式呼吸 l男性和兒童男性和兒童 l肺或胸膜疾病肺或胸膜疾病( (肺炎、重癥肺結核、胸膜肺炎、重癥肺結核、胸膜 炎炎)胸壁疾?。ɡ唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折胸壁疾?。ɡ唛g

11、神經(jīng)痛、肋骨骨折) ) 胸式呼吸胸式呼吸 l女性女性 妊娠妊娠 l腹膜炎腹膜炎 大量腹水大量腹水 肝脾腫大肝脾腫大 腫瘤腫瘤 l異常呼吸運動異常呼吸運動: : 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難: : “三凹征三凹征”(three (three depression sign),depression sign),見于氣管阻塞見于氣管阻塞( (氣氣 管異物管異物).). 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難: :肋間隙膨脹肋間隙膨脹, ,見于支見于支 氣管哮喘氣管哮喘 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫. . l正常靜息狀態(tài)下正常靜息狀態(tài)下,12-20,12-20次次/ /分分. .新新 生兒生兒4444次次/ /分分

12、, ,隨年齡增長逐漸減隨年齡增長逐漸減 慢慢. . l呼吸過速（呼吸過速（tachypneatachypnea）: 24: 24次次/ / 分分, ,見于發(fā)熱見于發(fā)熱 疼痛疼痛 貧血貧血 甲亢甲亢 心心 衰衰(T(T升升1,R1,R增加增加4 4次次/ /分分).). l呼吸過緩呼吸過緩(bradypnea): 12(bradypnea): 5cm）、）、 小范圍小范圍(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺結核、且靠近胸壁（空洞型肺結核、 液化的肺膿腫和肺囊腫）液化的肺膿腫和肺囊腫） 空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患 者，鼓音兼有金屬樣回響者，

13、鼓音兼有金屬樣回響空甕音。空甕音。 l濁鼓音濁鼓音 肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期/消消 散期、肺水腫）散期、肺水腫） 8.胸部異常叩診音胸部異常叩診音 l胸腔積液叩診胸腔積液叩診 積液區(qū)濁音、積液區(qū)濁音、 積液區(qū)下部實積液區(qū)下部實 音音 中等量積液上中等量積液上 界為一弓形線界為一弓形線 胸部叩診小結胸部叩診小結 l胸部間接叩診的方法和要領，叩診順序，胸部間接叩診的方法和要領，叩診順序， 取何體位？取何體位？ l胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺 下界移動度叩診方法及其異常的臨床意下界移動度叩診方法及其異

14、常的臨床意 義。義。 l胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理 情況（各舉一例）？情況（各舉一例）？ l正常呼吸音 l異常呼吸音 l附加音(羅音和胸膜摩擦音) l語音共振 1.體位及注意事項體位及注意事項 聽診的注意事項（聽診的注意事項（1） 聽診的注意事項（聽診的注意事項（2） 聽診的注意事項（聽診的注意事項（3） 聽診的注意事項（聽診的注意事項（4） 聽診的注意事項（聽診的注意事項（5） l正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) l異常呼吸音( Abnormal Breath Sounds ) l附加音(羅音和胸膜摩擦音) l語音共振 l支

15、氣管呼吸音支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) l肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound ) l支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ) 肺肺 l產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制：吸入的空氣在聲門、氣管或主吸入的空氣在聲門、氣管或主 支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音 l特點特點 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“ha”的音響的音響 吸氣相吸氣相 呼氣相（呼氣相（3:1） 吸氣音響比呼氣強，音調高吸氣音響比呼氣強，音調高 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 分布：分布：正常人

16、胸部除支氣管呼吸音部正常人胸部除支氣管呼吸音部 位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部 位均聞及肺泡呼吸音位均聞及肺泡呼吸音 正常差異：正常差異：呼吸音呼吸音 的強弱與性別、年的強弱與性別、年 齡、呼吸的深淺、齡、呼吸的深淺、 肺組織彈性的大小肺組織彈性的大小 及胸壁的厚薄等有及胸壁的厚薄等有 關關 Locations of Normal Sounds l產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制： 兼有支氣管呼吸音和兼有支氣管呼吸音和 肺泡呼吸音特點的混肺泡呼吸音特點的混 合性呼吸音合性呼吸音 l特點特點 吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調較吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調較 高且較響亮高且較響

17、亮 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強度呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強度 較弱，音調較低較弱，音調較低 吸氣相吸氣相 = 呼氣相呼氣相(1:1) 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 l分布：胸骨角附近分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肋間及背部 肩胛間區(qū)的肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前胸椎水平及肺尖前 后部后部 胸骨角胸骨角 附近附近1、 2肋間肋間 3、4胸胸 椎水平椎水平 肺尖肺尖 Locations of Normal Sounds 特征特征支氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音 強度強度 響亮響亮中等中等 柔和柔和 音調音調高高中等中等低低 吸吸 呼呼1

18、 31 13 1 性質性質管樣管樣吹風聲，但管樣吹風聲，但管樣輕柔的吹風聲輕柔的吹風聲 正常聽診正常聽診 區(qū)域區(qū)域 胸骨柄胸骨柄主支氣管主支氣管大部分肺野大部分肺野 特點特點 正常呼吸音示意圖正常呼吸音示意圖 l異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音減弱或消失 -肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音增強 l異常支氣管呼吸音異常支氣管呼吸音 l異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 l肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動受限胸廓活動受限 呼吸肌疾病呼吸肌疾病 支氣管阻塞支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全壓迫性肺膨脹不全 ：胸腔積液、氣胸：胸腔積液、氣胸 腹部疾病腹部疾病 2

19、.2異常肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音 左側包裹性胸腔積液左側包裹性胸腔積液 左側自發(fā)性氣胸左側自發(fā)性氣胸左主支氣管中央型肺癌左主支氣管中央型肺癌 l肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音增強 l雙側肺泡呼吸音增強雙側肺泡呼吸音增強 ： 機體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進機體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進 缺氧興奮呼吸中樞缺氧興奮呼吸中樞 ：貧血：貧血 血液酸度增高刺激呼吸中樞血液酸度增高刺激呼吸中樞 ： l肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音增強 一側肺泡呼吸音增強一側肺泡呼吸音增強 一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱， 此時健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸此時健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸

20、音增強音增強 l l呼吸音延長呼吸音延長 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄 肺組織彈性減退，使呼氣的驅動肺組織彈性減退，使呼氣的驅動 力減弱：慢性阻塞性肺氣腫力減弱：慢性阻塞性肺氣腫 l斷續(xù)性呼吸音斷續(xù)性呼吸音 肺內局部炎癥或支氣管狹窄，使肺內局部炎癥或支氣管狹窄，使 空氣不能均勻地進入肺泡，因伴空氣不能均勻地進入肺泡，因伴 短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼 吸音吸音 l粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸 潤造成不光滑或狹窄、使氣流進潤造成不光滑或狹窄、使氣流進 出不暢所形成出不暢所形成 l臨床意義

21、臨床意義 肺實變：大葉性肺炎實變期肺實變：大葉性肺炎實變期 肺內有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結核肺內有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結核 壓迫性肺不張壓迫性肺不張 ：胸腔積液：胸腔積液 肺實變（胸片） 肺實變(CT) 左肺內大空洞：空 洞必須與支氣管官 腔相通 壓迫性肺不張：聲音 要弱要遙遠 l病變處在肺實變區(qū)較小且與正常肺組病變處在肺實變區(qū)較小且與正常肺組 織摻雜存在織摻雜存在 l實變位置較深被正常肺組織遮蓋實變位置較深被正常肺組織遮蓋 異常支氣管肺泡呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音 l男性，男性，20歲歲 l主訴：呼吸困難主訴：呼吸困難1周周 l入院體格檢查：肺部的體征如下：入院體格檢查：肺部的體征如下

22、： 視診：左側胸廓飽滿、左側呼吸運動減弱視診：左側胸廓飽滿、左側呼吸運動減弱 觸診：左側胸廓擴張度減小，觸覺語顫減弱觸診：左側胸廓擴張度減小，觸覺語顫減弱 叩診：左下肺濁音叩診：左下肺濁音 聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣 管呼吸音管呼吸音 胸片提示左側胸腔積液胸片提示左側胸腔積液 2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音 2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音 啰音啰音 2.3.1、濕啰音（水泡音）：、濕啰音（水泡音）： l產(chǎn)生機理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內產(chǎn)生機理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內

23、 液體、小支氣管壁吸氣時突然張開；液體、小支氣管壁吸氣時突然張開； l分類：分類： 音響強度：音響強度： 響亮性、非響亮性響亮性、非響亮性 管徑與腔內滲出物：管徑與腔內滲出物： 大、大、 中、中、 小小 2.3.1濕啰音的特點濕啰音的特點 l斷續(xù)、短暫斷續(xù)、短暫 l吸氣相（末）明顯吸氣相（末）明顯 l部位恒定（易變性小）部位恒定（易變性小） l多樣性多樣性 （大、中、?。ù?、中、?。?l見于：氣道或實質炎癥見于：氣道或實質炎癥 空洞空洞 肺水腫肺水腫 2.3.2干啰音干啰音 機理；機理； l氣道狹窄湍流；氣道狹窄湍流； l粘稠分泌物振動；粘稠分泌物振動； l管腔內有侵入物管腔內有侵入物/受壓

24、。受壓。 l持續(xù)時間長持續(xù)時間長 l樂音樣、音調高樂音樣、音調高 l呼氣相出現(xiàn)增強呼氣相出現(xiàn)增強 l易變性：部位、數(shù)量易變性：部位、數(shù)量 2.3.2.2、干啰音的分類、干啰音的分類 l高調干啰音：哨笛音、飛箭音高調干啰音：哨笛音、飛箭音 用力呼氣上升用力呼氣上升 主要發(fā)生于小支氣管、細支氣管主要發(fā)生于小支氣管、細支氣管 見于：哮喘、嚴重氣道痙攣、局限性見于：哮喘、嚴重氣道痙攣、局限性 病變病變 l低調干啰音：鼾音低調干啰音：鼾音 主要發(fā)生于氣管、主支氣管主要發(fā)生于氣管、主支氣管 l雙側性雙側性 支氣管哮喘支氣管哮喘 慢支炎慢支炎 心源性哮喘心源性哮喘 l局限性局限性 支氣管內膜結核支氣管內膜結核 腫瘤腫瘤 異物異物 l濕羅音：大濕羅音 大中濕羅音 中濕羅音 支氣管呼吸音伴大濕羅音 l干羅音：呼氣相哮鳴音 吸氣相哮鳴音 雙相哮鳴音 中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音 l機理機理: 閉陷的肺泡在吸氣末張開閉陷的肺泡在吸氣末張開 l特點特點: (深深)吸氣