溫病的辨證介紹

1、李某，女，李某，女，4歲。歲。1987年年6月月1日初診。日初診。主訴：身熱，燥擾，時(shí)有譫語(yǔ)，夜間尤甚主訴：身熱，燥擾，時(shí)有譫語(yǔ)，夜間尤甚8 8天。天。病史：病史：5月月23日患兒突然高燒，體溫達(dá)日患兒突然高燒，體溫達(dá)39.6，萎靡不，萎靡不振，稍有咳嗽，二便及胸透檢查無異常，白細(xì)胞總振，稍有咳嗽，二便及胸透檢查無異常，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞略高，急診以數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞略高，急診以“高熱待查高熱待查”、“上感上感”收入院。經(jīng)注射青、鏈霉素及輸液等治療收入院。經(jīng)注射青、鏈霉素及輸液等治療1周，病情未能控制。遂延中醫(yī)診治。周，病情未能控制。遂延中醫(yī)診治?，F(xiàn)仍發(fā)熱，神志時(shí)昏，譫語(yǔ)，躁擾不安，夜間尤

2、甚，手足時(shí)有抖動(dòng)，尿混黃而短，大便3日未解。 檢查：體溫39.6。舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。面紅氣粗，目閉口張，嘴唇干裂，身熱燙手。血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞12.7109/L，嗜中性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞86， 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞13。 如何如何診斷診斷與與治療治療 ？第三章 溫病的辨證目的要求目的要求1了解溫病辨證的內(nèi)容和意義。了解溫病辨證的內(nèi)容和意義。2掌握掌握“衛(wèi)氣營(yíng)血衛(wèi)氣營(yíng)血”和和“三焦三焦”各階段的病理和主要證候。各階段的病理和主要證候。3掌握衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證的臨床運(yùn)用。掌握衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證的臨床運(yùn)用。 重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)1衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證理論體系形成，及其與衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨

3、證理論體系形成，及其與內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)所述的所述的“營(yíng)衛(wèi)氣血營(yíng)衛(wèi)氣血”和和“三焦三焦”概念既有聯(lián)系又有區(qū)別。概念既有聯(lián)系又有區(qū)別。2衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦各階段的病理、證候、辨證要點(diǎn)及治療大法。衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦各階段的病理、證候、辨證要點(diǎn)及治療大法。3衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證之間的關(guān)系及臨床運(yùn)用。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證之間的關(guān)系及臨床運(yùn)用。 溫病的辨證必須具備兩大基本要素： 將紛繁復(fù)雜的臨床癥狀歸納出若干證候，根據(jù)每一將紛繁復(fù)雜的臨床癥狀歸納出若干證候，根據(jù)每一證候的病理變化確定相應(yīng)的治法。證候的病理變化確定相應(yīng)的治法。 把握把握“病病”與各證候、證候之間、病程的先后階段、與各證候、證候之間、病程的先后階段、部位

4、的淺深層次、病情的輕重程度等的聯(lián)系，發(fā)揮部位的淺深層次、病情的輕重程度等的聯(lián)系，發(fā)揮治療上的協(xié)同配合和知傳防變作用。治療上的協(xié)同配合和知傳防變作用。癥狀癥狀 - 證候證候 - 病理病理 - 治法治法- 方藥方藥 證候：溫病證候：溫病 - 組成部分組成部分 病程病程 - 先后長(zhǎng)短先后長(zhǎng)短 病位病位 - 表里淺深表里淺深 病情病情 - 輕重緩急輕重緩急 第一節(jié) 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 溫病病機(jī)演變的規(guī)律性、病程發(fā)展階段性特點(diǎn)溫病病機(jī)演變的規(guī)律性、病程發(fā)展階段性特點(diǎn)葉天士葉天士 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)及歷代醫(yī)家營(yíng)衛(wèi)氣血論述、自己實(shí)踐及歷代醫(yī)家營(yíng)衛(wèi)氣血論述、自己實(shí)踐行于脈外，行于脈外，充養(yǎng)全身充養(yǎng)全身 維持人體生命活維持人體

5、生命活 衛(wèi)氣營(yíng)血衛(wèi)氣營(yíng)血行于脈中行于脈中 動(dòng)的精微物質(zhì)動(dòng)的精微物質(zhì) 辨證體系辨證體系為營(yíng)所化生為營(yíng)所化生 引引申申發(fā)發(fā)揮揮一、 衛(wèi)氣營(yíng)血的證候與病理（一）衛(wèi)分證：溫邪初襲人體肌表，引起衛(wèi)外功能失調(diào)的一種證（一）衛(wèi)分證：溫邪初襲人體肌表，引起衛(wèi)外功能失調(diào)的一種證候類型。候類型。 (1) (1) 病機(jī)：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣病機(jī)：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣 (2)(2)主證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，主證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。溫邪性質(zhì)不同，入侵衛(wèi)分產(chǎn)生的臨床特點(diǎn)溫邪性質(zhì)不同，入侵衛(wèi)分產(chǎn)生的臨床特點(diǎn) （

6、3 3）（4 4） （5 5）轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 病情較輕,正氣未衰,治療及時(shí)，邪從表解。 感邪較重；或失治誤治，溫邪從衛(wèi)入氣。 心陰素虛者，溫邪由衛(wèi)逆?zhèn)鳡I(yíng)（血）分。（二）氣分證：凡溫邪不在衛(wèi)分又未傳入營(yíng)血分者，皆屬于（二）氣分證：凡溫邪不在衛(wèi)分又未傳入營(yíng)血分者，皆屬于氣分范圍。氣分范圍。（1 1）形成：）形成： 溫邪由衛(wèi)傳入溫邪由衛(wèi)傳入 溫邪徑犯氣分溫邪徑犯氣分 氣分伏熱外發(fā)氣分伏熱外發(fā) 營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分營(yíng)分邪熱轉(zhuǎn)出氣分（2 2）病機(jī)：病機(jī)：正邪劇爭(zhēng)，里熱蒸迫，熱熾津傷。正邪劇爭(zhēng)，里熱蒸迫，熱熾津傷。（3 3）主證：）主證：壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，口渴喜冷飲，壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，口渴喜

7、冷飲，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力等。尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力等。涉及范圍涉及范圍較廣，較廣，臨床表現(xiàn)多臨床表現(xiàn)多樣。樣。（4 4）（5 5）證候特點(diǎn)：證候特點(diǎn)：病變廣泛，類型較多病變廣泛，類型較多 （6 6）轉(zhuǎn)歸：）轉(zhuǎn)歸： 邪正相持階段，正氣奮起抗邪，邪正相持階段，正氣奮起抗邪， 治療治療及時(shí)正確，可冀邪退病愈。及時(shí)正確，可冀邪退病愈。 正不勝邪；正不勝邪； 治療不當(dāng)，治療不當(dāng)，失治誤治，失治誤治， 邪陷營(yíng)血，病趨危重。邪陷營(yíng)血，病趨危重。（三）營(yíng)分證：溫邪深入營(yíng)分，是以實(shí)質(zhì)損害為主要病理變化。 （1 1）形成：）形成： 氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火入營(yíng)分氣分邪熱失于清泄，或濕熱

8、病邪化燥化火入營(yíng)分 肺衛(wèi)之邪乘虛徑陷營(yíng)分肺衛(wèi)之邪乘虛徑陷營(yíng)分 伏邪自營(yíng)分化熱而出伏邪自營(yíng)分化熱而出 某些溫邪直犯心營(yíng)某些溫邪直犯心營(yíng)（2 2）病機(jī)：）病機(jī)：營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)營(yíng)熱陰傷，擾神竄絡(luò)。（3 3）主證：身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，）主證：身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。（4）辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，心煩，譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳。 濕熱化燥化火，濕熱化燥化火，氣營(yíng)同病之證：營(yíng)氣營(yíng)同病之證：營(yíng)分證分證+苔垢膩，或苔垢膩，或脘痞、胸悶等脘痞、胸悶等（5 5）證候特點(diǎn)：可外傳氣分（透熱轉(zhuǎn)氣），）證候特點(diǎn)：可外傳氣分（透

9、熱轉(zhuǎn)氣）， 也可內(nèi)傳血分。也可內(nèi)傳血分。 （6）轉(zhuǎn)歸： 營(yíng)分病變介于氣分與血分之間，溫邪營(yíng)分病變介于氣分與血分之間，溫邪既可既可 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出氣分，又可深逼血分。出氣分，又可深逼血分。 溫邪初入營(yíng)分，猶可透熱轉(zhuǎn)氣；溫邪初入營(yíng)分，猶可透熱轉(zhuǎn)氣； 邪熱久熾，營(yíng)陰劫灼較甚；邪熱久熾，營(yíng)陰劫灼較甚； 或或失治誤治，失治誤治，邪入血分，邪入血分， 病情危殆。病情危殆。（四）血分證：溫邪深入血分，病變已屬極期或后期， 病情危重（1 1）形成：）形成： 營(yíng)分邪熱未及時(shí)透轉(zhuǎn)氣分，營(yíng)熱羈留，傳入血分營(yíng)分邪熱未及時(shí)透轉(zhuǎn)氣分，營(yíng)熱羈留，傳入血分 衛(wèi)分或氣分邪熱未解，傳入血分衛(wèi)分或氣分邪熱未解，傳入血分 血分伏熱自發(fā)血分伏

10、熱自發(fā)（2 2）病機(jī)：耗血?jiǎng)友鰺醿?nèi)阻。）病機(jī)：耗血?jiǎng)友?，瘀熱?nèi)阻。（3 3）主證：身熱夜甚，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血衄血，便血，）主證：身熱夜甚，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。 身身灼熱夜甚，灼熱夜甚，。（5 5）證候特點(diǎn)：證情危重兇險(xiǎn)！ （6 6）轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸： 血分證病情兇險(xiǎn)，積極治療可望緩解。血分證病情兇險(xiǎn)，積極治療可望緩解。 若血分熱毒極盛，正不敵邪，可因血脈瘀阻，若血分熱毒極盛，正不敵邪，可因血脈瘀阻， 臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫而死亡。臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫而死亡。 二、衛(wèi)氣營(yíng)血證候的相互傳變二、衛(wèi)氣營(yíng)血證候的

11、相互傳變（一）傳變的一般規(guī)律： 1 1自表入里：自表入里：循衛(wèi)氣營(yíng)血層次漸進(jìn)的傳變，見于新感溫病。循衛(wèi)氣營(yíng)血層次漸進(jìn)的傳變，見于新感溫病。 2 2由里達(dá)表：由里達(dá)表：溫邪自血而營(yíng)，由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，從氣達(dá)表的演變過溫邪自血而營(yíng)，由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，從氣達(dá)表的演變過程，多見于伏邪溫病。程，多見于伏邪溫病。 3 3傳變不分表里漸次：傳變不分表里漸次：指溫邪不循衛(wèi)氣營(yíng)血表里層次的傳變。指溫邪不循衛(wèi)氣營(yíng)血表里層次的傳變。如衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)血兩燔、衛(wèi)氣營(yíng)血具病。如衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)血兩燔、衛(wèi)氣營(yíng)血具病。 （二）傳變與否及傳變方式，受多種因素影響： 感邪性質(zhì)；感邪程度；患者體質(zhì)；治療當(dāng)否感邪性質(zhì)；感邪程度；患者體質(zhì)；治療當(dāng)否溫病

12、傳變的深淺輕重： 衛(wèi)分證衛(wèi)分證 病位淺，病情輕，疾病初期病位淺，病情輕，疾病初期 氣分證氣分證 病位深，病情重，疾病中期或極期病位深，病情重，疾病中期或極期 營(yíng)營(yíng)(血血)分證分證 病位最深，病情最重，疾病極盛病位最深，病情最重，疾病極盛溫病不同發(fā)病類型的傳變：溫病不同發(fā)病類型的傳變： 由表入里，漸次內(nèi)傳，衛(wèi)由表入里，漸次內(nèi)傳，衛(wèi) 氣氣 營(yíng)營(yíng) 血血 新感溫病新感溫病 表邪內(nèi)陷，病情突變，衛(wèi)表邪內(nèi)陷，病情突變，衛(wèi) 營(yíng)營(yíng)(血血) 里熱外達(dá)里熱外達(dá) 由氣外達(dá)由氣外達(dá) 伏氣溫病伏氣溫病 由營(yíng)外達(dá)由營(yíng)外達(dá) 里熱內(nèi)陷里熱內(nèi)陷 由氣陷入營(yíng)血由氣陷入營(yíng)血第二節(jié) 三焦辨證 概述：概述： 1 1、三焦理論源于內(nèi)經(jīng)、

13、難經(jīng)：、三焦理論源于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)： 用三焦概念將人體劃分為上、中、下三部用三焦概念將人體劃分為上、中、下三部 三焦生理功能：三焦生理功能：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”2 2、漢代涉及三焦病理變化：、漢代涉及三焦病理變化： 金匱要略：金匱要略： “熱在上焦者，因咳而為肺痿； 熱在中焦者，則為堅(jiān)； 熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。”3 3、金元?jiǎng)⑼晁貙⑷共∽冏鳛橥飧袩岵〉姆制冢?、金元?jiǎng)⑼晁貙⑷共∽冏鳛橥飧袩岵〉姆制冢?上焦（初期）上焦（初期） 中焦（中期）中焦（中期） 下焦（后期）下焦（后期） 4 4、清、清喻嘉言：溫疫的三焦病變定位、分治原則喻嘉言：溫疫的三焦

14、病變定位、分治原則5 5、葉天士：三焦所屬臟腑病機(jī)變化及其治療、葉天士：三焦所屬臟腑病機(jī)變化及其治療6 6、吳鞠通、吳鞠通：總結(jié)前人有關(guān)三焦的理論，結(jié)合自己的實(shí)踐體會(huì)，給：總結(jié)前人有關(guān)三焦的理論，結(jié)合自己的實(shí)踐體會(huì)，給三焦賦予了新的病理概念。以三焦為綱，疾病為目，系統(tǒng)論述三三焦賦予了新的病理概念。以三焦為綱，疾病為目，系統(tǒng)論述三焦辨證論治規(guī)律，提出三焦病證治療大法、方藥。焦辨證論治規(guī)律，提出三焦病證治療大法、方藥。 三焦辨證理論體系三焦辨證理論體系一一 、三焦的證候與病理、三焦的證候與病理（一）一）邪在上焦邪在上焦（手太陰、手厥陰手太陰、手厥陰） 1.1.邪襲肺衛(wèi)邪襲肺衛(wèi) 病理病理: :衛(wèi)受邪

15、郁，肺氣不宣衛(wèi)受邪郁，肺氣不宣。 主證主證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗無汗 或或少少汗，咳汗，咳嗽，口微渴，嗽，口微渴，舌苔舌苔 薄薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽。 2.2.邪熱壅肺邪熱壅肺 病理病理: :邪熱壅肺，肺氣閉郁。邪熱壅肺，肺氣閉郁。 主證主證：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃， 脈數(shù)。脈數(shù)。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：身熱，咳喘，苔黃：身熱，咳喘，苔黃。3.3.濕熱阻肺濕熱阻肺 病理病理: :衛(wèi)受濕遏，肺氣不宣。衛(wèi)受濕遏，肺氣不宣。 主證主證：惡寒，身熱不揚(yáng)，

16、胸悶，咳嗽，咽痛，：惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛， 苔白膩，脈濡緩。苔白膩，脈濡緩。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：惡寒：惡寒, ,身熱不揚(yáng)身熱不揚(yáng), ,胸悶胸悶, ,咳嗽咳嗽, ,苔白膩苔白膩。4.4.邪陷心包邪陷心包 途徑途徑：肺病逆?zhèn)鳎陌苄?；肺病逆?zhèn)?，心包受邪?由表入里，漸傳心包；由表入里，漸傳心包； 邪熱直中，徑入心包。邪熱直中，徑入心包。 病理病理: :溫邪內(nèi)陷，阻閉包絡(luò)。 主證主證：身灼熱，神昏，肢厥，舌謇，舌絳。：身灼熱，神昏，肢厥，舌謇，舌絳。 辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：神昏，肢厥，舌謇，舌絳神昏，肢厥，舌謇，舌絳。5.濕蒙心包 病理病理: :氣分濕熱釀?wù)籼禎?，蒙蔽心包?主證主證：身

17、熱，神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩，：身熱，神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩， 舌舌質(zhì)紅或絳等。質(zhì)紅或絳等。 辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：神志時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩神志時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩。 上焦證候與病理： 邪犯肺衛(wèi)：邪犯肺衛(wèi)： 衛(wèi)氣受郁，肺氣失宣衛(wèi)氣受郁，肺氣失宣 手太陰肺手太陰肺 肺熱變盛：肺熱變盛： 肺熱壅盛，肺氣閉阻肺熱壅盛，肺氣閉阻 濕熱阻肺：濕熱阻肺： 衛(wèi)受邪郁，肺失肅降衛(wèi)受邪郁，肺失肅降 上焦上焦 熱陷心包：熱陷心包： 邪熱內(nèi)陷，阻閉機(jī)竅邪熱內(nèi)陷，阻閉機(jī)竅 手厥陰心包手厥陰心包 濕蒙心包：濕蒙心包： 濕熱釀痰，蒙蔽心包濕熱釀痰，蒙蔽心包 小結(jié)：上焦溫病 兩種轉(zhuǎn)歸：兩種轉(zhuǎn)歸： 一般病初證輕一般病初證

18、輕 陰精素虧而感邪較重；陰精素虧而感邪較重； 或心陰素虛，邪易速傳，或心陰素虛，邪易速傳，病情危重病情危重 吳鞠通謂溫病死證： “在上焦有二： 一曰肺之化源絕者死； 二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死?！保ǘ┬霸谥薪梗ㄗ汴?yáng)明、手陽(yáng)明、足太陰） 1.陽(yáng)明熱熾 病理病理: :邪入陽(yáng)明，里熱蒸迫。 主證主證：壯熱，大汗，心：壯熱，大汗，心煩，煩， 面面赤，口渴引赤，口渴引飲，舌紅飲，舌紅 苔苔黃燥，脈洪大而黃燥，脈洪大而數(shù)。數(shù)。辨證要點(diǎn)：壯熱辨證要點(diǎn)：壯熱, ,大汗大汗, ,渴飲渴飲, ,脈洪大而數(shù)。脈洪大而數(shù)。 2.2.陽(yáng)明熱結(jié)陽(yáng)明熱結(jié) 病理病理: :邪熱結(jié)聚與糟粕相搏，耗傷陰液， 腸道傳導(dǎo)失司。 主證

19、主證：日晡潮熱，大便秘結(jié)日晡潮熱，大便秘結(jié), ,或熱結(jié)旁流，或熱結(jié)旁流， 腹部硬滿疼痛，苔黃、灰、黑腹部硬滿疼痛，苔黃、灰、黑 而燥，脈沉實(shí)有力。而燥，脈沉實(shí)有力。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實(shí)：潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實(shí)有力。有力。3. 濕熱中阻 病理病理: : 濕濕熱病邪困阻中焦脾胃：熱病邪困阻中焦脾胃： 濕重?zé)彷p；熱重濕輕。濕重?zé)彷p；熱重濕輕。 主證： 濕重?zé)彷p：濕重?zé)彷p：身熱不揚(yáng)，胸脘痞滿，泛惡欲嘔身熱不揚(yáng)，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，苔苔白膩，或白苔滿布，或白多黃少等。白膩，或白苔滿布，或白多黃少等。 熱重濕輕：熱重濕輕：發(fā)熱持續(xù)不退，且不為汗解，煩發(fā)熱持續(xù)不退，且不為汗解，

20、煩躁不安躁不安，脘，脘腹痞滿，惡心欲嘔，苔黃膩或黃濁。腹痞滿，惡心欲嘔，苔黃膩或黃濁。 辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，脘痞，嘔惡，苔膩。：身熱不揚(yáng)，脘痞，嘔惡，苔膩。4.濕熱積滯搏結(jié)腸府 病理病理: : 濕熱與腸道積滯糟粕相搏，腸道傳導(dǎo)失司。 主證主證：身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘腹脹腹脹 滿疼痛滿疼痛，大便，大便 溏溏垢不爽，如敗垢不爽，如敗醬，醬， 如如藕泥藕泥, ,苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)。苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)。 辨證要點(diǎn)：身熱辨證要點(diǎn)：身熱, ,腹痛腹痛, ,大便溏垢大便溏垢, ,苔黃膩或黃濁苔黃膩或黃濁 中焦證候與病理 陽(yáng)明熱熾：陽(yáng)明熱熾：熱入陽(yáng)明，里熱蒸迫

21、熱入陽(yáng)明，里熱蒸迫 陽(yáng)明胃腸陽(yáng)明胃腸 陽(yáng)明熱結(jié)：陽(yáng)明熱結(jié)：熱結(jié)腸腑，腑氣不通熱結(jié)腸腑，腑氣不通中焦中焦 濕熱積滯搏結(jié)腸腑：濕熱積滯搏結(jié)腸腑：腸腑積滯，傳導(dǎo)失職腸腑積滯，傳導(dǎo)失職 足太陰脾足太陰脾 濕熱中阻：濕熱中阻：濕熱困阻，氣機(jī)壅阻濕熱困阻，氣機(jī)壅阻小結(jié)小結(jié): : 中焦溫病中焦溫病 兩種轉(zhuǎn)歸：兩種轉(zhuǎn)歸： 溫病中期或極期溫病中期或極期, ,正盛邪實(shí)。正盛邪實(shí)。 燥熱內(nèi)結(jié)，耗竭陰液，或濕熱穢濁彌漫燥熱內(nèi)結(jié)，耗竭陰液，或濕熱穢濁彌漫 上下，阻塞機(jī)竅，皆系危證。上下，阻塞機(jī)竅，皆系危證。 吳鞠通謂中焦溫病死證有二：吳鞠通謂中焦溫病死證有二： “ “一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死”；

22、 “ “二曰穢濁塞竅者死二曰穢濁塞竅者死”。（三）邪在下焦（足少陰、足厥陰）（三）邪在下焦（足少陰、足厥陰）1.1.腎精耗損腎精耗損病理病理: :溫邪深入下焦,耗傷腎精, 臟腑失于濡養(yǎng)。主證主證：低熱持續(xù)不退，手足心熱甚于手足低熱持續(xù)不退，手足心熱甚于手足背，背， 身身憊萎憊萎 頓頓，消瘦無力，口燥咽干，消瘦無力，口燥咽干, ,耳聾耳聾, ,舌舌絳不絳不 鮮鮮干干枯而枯而萎萎, ,脈虛。脈虛。辨證要點(diǎn)：手足心熱甚于手足背，口燥咽干辨證要點(diǎn)：手足心熱甚于手足背，口燥咽干, ,舌絳不舌絳不鮮干枯而萎鮮干枯而萎, ,脈虛。脈虛。2.2.虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)病理病理: :腎精耗損，肝失所養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生。主證

23、主證：神倦，肢厥，耳聾，五心煩神倦，肢厥，耳聾，五心煩熱，熱， 心心中中憺憺憺憺大動(dòng)，手指蠕大動(dòng)，手指蠕動(dòng)，動(dòng)， 甚甚或瘛或瘛疭疭舌干絳而萎舌干絳而萎, ,脈虛。脈虛。辨證要點(diǎn)：辨證要點(diǎn)：手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭舌干絳而舌干絳而 萎萎, ,脈虛。脈虛。下焦證候與病理 足少陰腎：足少陰腎：腎精耗損腎精耗損邪入下焦，耗傷腎精邪入下焦，耗傷腎精 下焦下焦 足厥陰肝：足厥陰肝：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)腎精虛損，肝木失養(yǎng)腎精虛損，肝木失養(yǎng) 小結(jié)：下焦溫病小結(jié)：下焦溫病 多系疾病晚期，常見邪少虛多之證，兩種轉(zhuǎn)歸：多系疾病晚期，常見邪少虛多之證，兩種轉(zhuǎn)歸： 正氣漸復(fù)，尚有可愈之機(jī)。正氣漸復(fù)，尚有可愈之機(jī)

24、。 若陰精耗竭，陽(yáng)氣失附若陰精耗竭，陽(yáng)氣失附 死亡。 吳鞠通：吳鞠通：“在下焦無非邪熱深入，銷鑠津液，在下焦無非邪熱深入，銷鑠津液， 涸盡而死也涸盡而死也”。二、二、 三焦證候的相互傳變?nèi)棺C候的相互傳變1 1、病程發(fā)展的先后階段：自上而下：、病程發(fā)展的先后階段：自上而下： 上上 焦焦 中中 焦焦 下下 焦焦2 2、上中下三焦病變：、上中下三焦病變： 亦有不循常規(guī)：如暑熱直犯心包、濕熱直趨中道亦有不循常規(guī)：如暑熱直犯心包、濕熱直趨中道 有時(shí)相互交錯(cuò)，相互重迭有時(shí)相互交錯(cuò)，相互重迭3 3、順傳：順傳：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，預(yù)后較好。溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，預(yù)后較好。 逆?zhèn)鳎耗鎮(zhèn)鳎喊l(fā)病急

25、驟，來勢(shì)兇猛，病情危重，預(yù)后較差。發(fā)病急驟，來勢(shì)兇猛，病情危重，預(yù)后較差。 第三節(jié)第三節(jié) 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的關(guān)系衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的關(guān)系一、衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦所屬臟腑的關(guān)系一、衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦所屬臟腑的關(guān)系 衛(wèi)衛(wèi)上焦肺上焦肺 氣氣中焦脾胃膽三焦膜原中焦脾胃膽三焦膜原 營(yíng)營(yíng) 血血下焦肝腎下焦肝腎 上焦上焦心包心包二、衛(wèi)氣營(yíng)血病變與三焦病變既有聯(lián)系又有區(qū)別上焦手太陰肺的病變相當(dāng)于邪在衛(wèi)分，但邪熱壅肺證則屬氣分。邪陷心包，雖屬營(yíng)分范圍，但病機(jī)與營(yíng)分不完全相同：邪陷心包，雖屬營(yíng)分范圍，但病機(jī)與營(yíng)分不完全相同： 。下焦肝腎病變與血分病機(jī)有明顯區(qū)別： 三、三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證的綜合運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨

26、證與三焦辨證的綜合運(yùn)用1. 1.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證各有側(cè)重衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證各有側(cè)重衛(wèi)氣營(yíng)血辨證衛(wèi)氣營(yíng)血辨證主要反映主要反映的功能失常及其損傷。的功能失常及其損傷。三焦辨證辨證三焦辨證辨證主要揭示主要揭示的功能的功能失常及其實(shí)質(zhì)損傷。失常及其實(shí)質(zhì)損傷。2. 2.衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證有機(jī)配合應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證有機(jī)配合應(yīng)用 臨床應(yīng)用，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用。臨床應(yīng)用，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用。 一般先以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證確定病變階段、范圍淺深層次、病變一般先以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證確定病變階段、范圍淺深層次、病變性質(zhì)及其發(fā)展趨勢(shì)，再用三焦辨證確定病變臟腑部位、證候類性質(zhì)及其發(fā)展趨勢(shì)，再用三焦辨證確定病變臟腑部位、證候類型等。型等。 兩種辨證方法偏重不同，所起作用各異，不能相互代替。兩種辨證方法偏重不