機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可申請書

1、附件 1:機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可申請書機(jī)構(gòu)名稱： （公章）聯(lián)系電話：聯(lián) 系 人：申請類別：資格證號：（僅申請換證時(shí)填寫）申請日期：年月日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制、申請機(jī)構(gòu)基本情況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱?檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)住所省市（ 地） 區(qū)（ 縣） 鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn)）路（ 街道）號檢測場所地址省市（地）區(qū)（ 縣） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 路（街道） 號?郵政編碼?電話傳真?電子郵箱?企（事）業(yè)代碼號?經(jīng)濟(jì)類型?法定代表人聯(lián)系人?固定資產(chǎn)（萬元）注冊或開辦資金（萬元）技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人檢驗(yàn)技術(shù) 人員總數(shù)?從業(yè)人員總數(shù)?成立日期經(jīng)營期限 （ 如有 ）?其他需要 說明的情況項(xiàng)目總投資（萬元）?大型車檢測線數(shù)量設(shè)計(jì)年檢驗(yàn)?zāi)芰?/p>

2、（輛）小型車檢測線數(shù)量設(shè)計(jì)年檢驗(yàn)?zāi)芰Γㄝv）兩輪摩托車檢測線數(shù)量設(shè)計(jì)年檢驗(yàn)?zāi)芰Γㄝv）三輪摩托車檢測線數(shù)量設(shè)計(jì)年檢驗(yàn)?zāi)芰Γㄝv）其他形式檢測線數(shù)量及 說明其他車型檢驗(yàn)?zāi)芰?（輛）車型名稱車型代號申請檢驗(yàn)車型范圍大型客車、城市公交車A1、A3大型貨車B2牽引車A2中型客車、小型汽車、小型自動擋汽車B1、C1、C2低速貨車C3三輪汽車、普通三輪摩托車C4、D摩托車E、F輪式自行機(jī)械車M三、機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和檢驗(yàn)技術(shù)人員情況序 號姓名性 別身份證號碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)從事機(jī)動車 檢驗(yàn)?zāi)晗薰ぷ鲘徫恍?號名稱規(guī)格型號不確定度 （準(zhǔn)確 度、精度等級 ）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（或校準(zhǔn)）有效期序號名稱規(guī)格型號

3、不確定度 （準(zhǔn)確 度、精度等級 ）完好狀態(tài)生產(chǎn)企業(yè)購置日期檢定（或校準(zhǔn)）有效期五、檢測線檢驗(yàn)工位和儀器、設(shè)備布置圖附頁五、檢測線檢驗(yàn)工位和儀器、設(shè)備布置圖（附頁）六、受理、審查、批準(zhǔn)意見受理意見經(jīng)手人（簽字）年月日（蓋章）審核結(jié)論審核人員簽字年月日審核人員簽字年月日審批意見年月日（蓋章）七、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)1?申請人法人證明復(fù)印件?2?檢驗(yàn)人員考核合格證明復(fù)印件?3?計(jì)量器具檢定或者校準(zhǔn)證書復(fù)印件?4?檢測場所地理位置、 場地平面圖， 檢測廠房、土地所有 權(quán)或者合法使用權(quán)證明復(fù)印件?5?其他要求提供的有關(guān)證明材料?機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可申請書填寫說明1 適用范

4、圍機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可申請書 （以下 簡稱申請書 ）適用于機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱 “機(jī)構(gòu)”）發(fā)證、延續(xù)、遷址、增項(xiàng)等的檢驗(yàn)資格許可申請。 增項(xiàng)包括增加檢驗(yàn)車型、增加檢測線等。2 封面 機(jī)構(gòu)名稱：填寫機(jī)構(gòu)企業(yè)法人、事業(yè)法人、社團(tuán)法人證 書上的注冊名稱，并加蓋公章。聯(lián)系電話：填寫有效的聯(lián)系電話（固定電話必須填寫） 。 聯(lián) 系 人：填寫機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理許可工作的人員姓名。 申請類別：根據(jù)機(jī)構(gòu)申請的情況分別填寫“發(fā)證、遷址、 增項(xiàng)、延續(xù)、其他” ，增加檢驗(yàn)車型、增加檢測線等的，填寫 “增項(xiàng)”。資格證號：該項(xiàng)內(nèi)容在遷址、增項(xiàng)、延續(xù)等申請換證時(shí) 填寫，新申請機(jī)構(gòu)填寫“ / ”符號。申請

5、日期：填寫機(jī)構(gòu)的實(shí)際申請時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫， 如：“二九年三月十五日” 。3 申請機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等：填寫企業(yè)法人、事業(yè)法人、社團(tuán)法人證書上的名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等。檢測場所地址：填寫申請機(jī)構(gòu)實(shí)際進(jìn)行車輛檢測場地的 詳細(xì)地址，要注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 、市 （地） 、區(qū)（縣）、 路（ 街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ） 、號（村）等。技術(shù)負(fù)責(zé)人：一般為負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)總體技術(shù)工作的人員， 在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫姓名。質(zhì)量負(fù)責(zé)人：指對日常的安檢機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)工作質(zhì)量進(jìn)行全 面管理的負(fù)責(zé)人員，在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫姓名。技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人可以兼任，但不能由一人同時(shí) 兼任。檢驗(yàn)技術(shù)人員總數(shù)：指具有相應(yīng)機(jī)動車

6、安全技術(shù)檢驗(yàn)業(yè) 務(wù)知識，并經(jīng)省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門考核合格的從事機(jī)動車安 全技術(shù)檢驗(yàn)工作的技術(shù)人員。4 申請檢驗(yàn)車型的基本情況 設(shè)計(jì)年檢驗(yàn)?zāi)芰Γ褐冈谡９ぷ髑闆r下（不需加班） ，本 檢測線一年的平均檢驗(yàn)?zāi)芰Γ瑔挝唬ㄝv） 。大型車檢測線數(shù)量：指本機(jī)構(gòu)所擁有的能檢測大型車（ 載重 3 噸） 的檢測線數(shù)量。小型車檢測線數(shù)量：指本機(jī)構(gòu)所擁有的能檢測小型車（ 載重 3 噸） 的檢測線數(shù)量。兩輪摩托車檢測線數(shù)量：指本機(jī)構(gòu)所擁有的能檢測摩托 車（ 含輕便摩托車 ）的檢測線數(shù)量。三輪摩托車檢測線數(shù)量：指本機(jī)構(gòu)所擁有的能檢測三輪 摩托車 （含三輪汽車 ） 的檢測線數(shù)量（同時(shí)具有檢測兩輪摩托車 功能的予以注明“兩、

7、三輪綜合檢測線” ）。其他形式檢測線數(shù)量及說明：上述 4 種檢測線之外的其 他檢測線數(shù)量能力的說明。其他車型檢驗(yàn)?zāi)芰Γ褐副緳C(jī)構(gòu)所能完成的上述 4 種檢測 線不能檢測的車型的檢測能力。車型代號：見公安部令第 91 號。 申請檢驗(yàn)車型范圍：指本機(jī)構(gòu)申請所能從事檢驗(yàn)的車型 范圍。5 機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和檢驗(yàn)技術(shù)人員情況 技術(shù)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人，兼職時(shí)在工作崗位欄內(nèi)用 “（兼）”標(biāo)注。職務(wù)填寫方式：行政職務(wù) / 技術(shù)職務(wù)，當(dāng)只有一個(gè)時(shí)填寫一個(gè)即可。一頁寫不下時(shí)可附頁，并寫明“三、機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和 檢驗(yàn)技術(shù)人員情況（附頁） ”。6 主要檢測儀器、設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單 主要檢測儀器、設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備清單，

8、一頁寫不下 時(shí)可附頁，并寫明“四、主要檢測儀器、設(shè)備和相關(guān)校準(zhǔn)設(shè)備 清單（附頁） ”。不確定度：指采用該儀器或者設(shè)備測試結(jié)果的不確定度， 應(yīng)當(dāng)同時(shí)標(biāo)注置信因子（或者包含因子） k，k=2 時(shí)可不填寫 k 值。對沒有進(jìn)行不確定度分析的設(shè)備，也可填寫設(shè)備的準(zhǔn)確度 或者精度等級。主要檢測儀器、 設(shè)備指本機(jī)構(gòu)內(nèi)滿足 GB2 1861-2008 機(jī) 動車安全技術(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定檢驗(yàn)項(xiàng)目所應(yīng)具備 的檢測設(shè)備，以及其他單臺價(jià)值 2000 元及以上的全部儀器、 設(shè)備。7 檢測線檢驗(yàn)工位和儀器、設(shè)備布置圖 提供一套布置圖，一頁填寫不下時(shí)可附頁，并寫明“五、 檢測線檢驗(yàn)工位和儀器、設(shè)備布置圖（附頁） ”。

9、該布置圖是檢測線相關(guān)的布置圖，不同于檢測場所地理 位置、場地廠房平面圖。8 受理、審查、批準(zhǔn)意見受理意見 由省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門填寫“同意受理”或者“不同意 受理”，寫明收到申請材料的日期并注明受理申請的日期，加 蓋省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理專用章。作出不同意受理意見時(shí) 要寫明理由。審核結(jié)論審核結(jié)論由省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門組織對有關(guān)材料審核 確認(rèn)，并填寫 “合格”或者 “不合格”結(jié)論，審核人員簽字，注明填寫日期。審核結(jié)論項(xiàng)目有兩欄，當(dāng)?shù)谝淮螌Π矙z機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場核查結(jié)果為不合格時(shí)，核查組的委派部門在第一欄內(nèi)填寫審核結(jié)論和擬辦意見，如需要組織有關(guān)人員進(jìn)行第二次現(xiàn)場復(fù)查時(shí)，對復(fù)查結(jié)果的審核結(jié)論填寫在第二欄內(nèi)

10、。審核結(jié)論欄內(nèi) 要詳細(xì)記錄核查過程。審批意見 省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)審批，填寫“同意許可”或者 “不予許可” ，做出“不予許可”意見時(shí)要寫明理由。審批人 員簽字或者蓋章，注明填寫日期。9 提交的文件資料目錄提交的文件資料應(yīng)當(dāng)至少包括：（1）申請人法人證明復(fù)印件；（2）檢驗(yàn)人員考核合格證明復(fù)印件；（ 3）計(jì)量器具檢定或者校準(zhǔn)證書復(fù)印件； （4）安檢機(jī)構(gòu)地理位置、場地及廠房平面圖，相應(yīng)的所 有權(quán)或者合法使用權(quán)證明復(fù)印件；（5）其他要求提供的有關(guān)證明材料。10 其他填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申請書一律用 A4 紙?zhí)顚懀ɑ蛘叽蛴。?，字跡清晰，工整， 不得涂改。有關(guān)內(nèi)容填寫不下時(shí)可增加附頁或者續(xù)

11、表。法律法規(guī)要求的有關(guān)證明行政許可申請受理決定書） 受 字 第 號你（單位）提出 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格 的申請和所提供（出示）的材料，符合該項(xiàng)目申請條件。根據(jù) 行政許可法第三十二條第五項(xiàng)規(guī)定，決定予以受理。如需咨詢，請與 聯(lián)系，電話許可專用章）年月日行政許可申請材料補(bǔ)正告知書（ ） 補(bǔ)告字 第 號你（單位） 申請的 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格 ， 所提供（出示）的材料不齊全 / 不符合法定形式。根據(jù)行政 許可法第三十二條第三、四項(xiàng)規(guī)定，請做如下補(bǔ)正：。如需咨詢，請與 聯(lián)系，電話（許可專用章） 年月行政許可申請不予受理決定書（ ） 未受字 第 號你（單位）申請的 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)

12、機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格 （1）（不予受理的原因） ，（不予受理的依據(jù)） ；（ 2）（不予受理 的原因），（不予受理的依據(jù)） ；，決定不予受理。（ 許可專用章 ）年月日說明：1. “不予受理的原因”，“不予受理的依據(jù)”示例如下：（1）不具有法人資格，根據(jù)機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu) 監(jiān)督管理辦法（國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局令第 121 號）第 十條第一項(xiàng)的規(guī)定；（ 2）檢驗(yàn)人員沒有經(jīng)過省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門考核合格， 根據(jù)機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法（國家質(zhì)量監(jiān) 督檢驗(yàn)檢疫總局令第 121 號）第十條第二項(xiàng)的規(guī)定；（ 3）隱瞞有關(guān)情況；提供虛假材料申請行政許可未滿一 年，根據(jù)行政許可法第七十八條的規(guī)定；（4）

13、以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可處罰未滿 三年，根據(jù)行政許可法第七十九條的規(guī)定；2對不予受理的原因和依據(jù)，要全部列出機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件現(xiàn)場核查告知書根據(jù)你單位的申請，我局現(xiàn)委派 等 名人 員組成審查組，對你單位申請機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資 格許可的技術(shù)條件進(jìn)行現(xiàn)場核查，請予配合。如對委派的審查組人員有異議請及時(shí)提出并說明理由。聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：核查組成員名單：姓名所屬單位職稱/ 職務(wù)審查組長審查員委派部門專用章）年月日附件 6： 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件現(xiàn)場核查報(bào)告核查編號：受核查機(jī)構(gòu)名稱：申請檢驗(yàn)車型 * ：受核查機(jī)構(gòu)住所：郵編：電話：檢測

14、場所地址：聯(lián)系人：傳真：核查組根據(jù)機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法和機(jī)動車安全技術(shù)審查組長：審查結(jié)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件中的規(guī)定，于月 日對該機(jī)構(gòu)進(jìn)行了核查，共計(jì)核查出： 不符合 項(xiàng)。年月 日至核查組織單位（章）年月日論經(jīng)評價(jià)，本核查組對該機(jī)構(gòu)的核查結(jié)論是：。年月日（注：核查結(jié)論填寫：合格或者不合格）審 查 組姓名（簽字）單位職稱（職務(wù)）核查分工審查員證書編號成 員注：如核查結(jié)論為合格，則只填寫核查合格的申請檢驗(yàn)車型受核查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：附件 7：核查編號：機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件 現(xiàn)場核查不符合項(xiàng)目匯總表 共 頁 第 頁受核查機(jī)構(gòu)名稱序 號不符合 條款號不符合內(nèi)容描

15、述審查組長（簽字）：年月日受核查機(jī)構(gòu)代表（簽字） ：年月日備注序 號需糾正 條款號存在問題原因分析糾正方法責(zé)任部門完成時(shí)間完成情況受核查機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）注：請附糾正已完成并達(dá)到要求的佐證材料，寫不下時(shí)可附頁附件 8：核查編號：機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件 現(xiàn)場核查不符合項(xiàng)目糾正報(bào)告年月日附件 9：核查編號：機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件現(xiàn)場核查補(bǔ)充報(bào)告受核查機(jī)構(gòu)名稱檢測場所地址法定代表人申請檢驗(yàn)類型聯(lián)系人聯(lián)系電話申請檢驗(yàn)車型審查組長聯(lián)系電話核查的不符合項(xiàng)目糾正確認(rèn)情況描述佐證材料說明糾正后的復(fù)核結(jié)論復(fù)核人員簽字： 年 月 日受核查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：附件 10：機(jī)動車安全

16、技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù)條件現(xiàn)場核查結(jié)論告知書地址郵編電話法定代表人職務(wù)電話你（單位）申請 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可 ，經(jīng)現(xiàn) 場技術(shù)條件核查，不符合機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可技術(shù) 條件的規(guī)定要求，現(xiàn)場核查結(jié)論為不合格，特此告知。如對現(xiàn)場核查結(jié)論有異議，可在收到本告知書后的 15 日內(nèi)，向 質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出書面異議申請。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局聯(lián)系方式：郵政編碼：通信地址：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：傳 真：（單位印章） 年月日附件 11：不予行政許可決定書） 未許字 第 號企（事）業(yè)代碼號地址郵編電話法定代表人職務(wù)電話你（單位） 申請 機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格，經(jīng)核查，不符合該項(xiàng)

17、目規(guī)定要求，決定。理由如不服本決定，可以在收到本決定之日起 60 日內(nèi)，依法 向 或者者 申請行政復(fù)議或者者 3 個(gè) 月內(nèi)（法律、法規(guī)另有規(guī)定的按照規(guī)定）向人民法院提起行政 訴訟。（單位印章）年月日附件 12：機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息變更說明書機(jī)構(gòu)名稱：（公章）聯(lián)系電話：聯(lián) 系 人：申請日期：年月日國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制、申請機(jī)構(gòu)基本情況現(xiàn)機(jī)構(gòu)名稱現(xiàn)住所檢測場所地址?。?區(qū)、市） 市（ 地）區(qū)（ 縣）鄉(xiāng)（ 鎮(zhèn)） 路（街道） 號郵政編碼電話傳真聯(lián)系人資格證號有效期年 月 日 年 月 日變更內(nèi)容變更原因（簡要）二、變更內(nèi)容變更事項(xiàng)變更前變更后機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)住所法定代表人檢驗(yàn)車型范圍現(xiàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

18、人簽字：三、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)12345678省（自治區(qū)、直轄市）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 受理與審查意見變更后的核查結(jié)論審查人員簽字：年月日附加說明機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息變更說明書填寫說明1適用范圍機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息變更說明書 適用于機(jī)動車 安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“機(jī)構(gòu)” ）的機(jī)構(gòu)名稱、法定代表 人、減少檢驗(yàn)車型范圍變更時(shí)使用。2封面機(jī)構(gòu)名稱：填寫機(jī)構(gòu)企業(yè)法人、事業(yè)法人、 社團(tuán)法人證書上 的注冊名稱，并加蓋公章。聯(lián)系電話：填寫有效的聯(lián)系電話（固定電話必填） 。 聯(lián) 系 人：填寫機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理變更工作的人員姓名。 申請日期：填寫機(jī)構(gòu)的實(shí)際申請時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫， 如：“二九年三月十五日” 。3申請機(jī)構(gòu)基本情況 現(xiàn)機(jī)構(gòu)名稱、現(xiàn)住所：填寫機(jī)構(gòu)現(xiàn)在的名稱、住所。 檢驗(yàn)場所地址：填寫申請機(jī)構(gòu)實(shí)際進(jìn)行車輛檢測場地的詳 細(xì)地址，要注明省（自治區(qū)、直轄市） 、市（ 地） 、區(qū)（ 縣）、路 （ 街 道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn) ） 、號（村）等。檢測場所不得變更。資格證號：填寫機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可證的編號。4變更內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱： 變更前為原資格證書中的機(jī)構(gòu)名稱， 變