高危新生兒的營(yíng)養(yǎng)治療

1、高危新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持高危新生兒的營(yíng)養(yǎng)支持 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 *早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持 *特殊疾病狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)支持特殊疾病狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo) 給早產(chǎn)兒提供最適合的營(yíng)養(yǎng)給早產(chǎn)兒提供最適合的營(yíng)養(yǎng),使他使他 的生長(zhǎng)能達(dá)到或等同于宮內(nèi)的生的生長(zhǎng)能達(dá)到或等同于宮內(nèi)的生 速率速率 從營(yíng)養(yǎng)充 分和合成 代謝狀態(tài) 到營(yíng)養(yǎng)不良和分解代謝狀態(tài) 出院后6周出院住院 體重-SDS (均數(shù) SEM) 0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4 -1.6 -1.8 * 出院后6個(gè)月 不顯性或隱性失水增加不顯性或隱性失水增加 腎小球的濾過率低下腎小球的濾過率低下 尿濃縮能

2、力低下尿濃縮能力低下 細(xì)胞外液量占比例更大細(xì)胞外液量占比例更大 電解質(zhì)，酸堿平衡問題電解質(zhì)，酸堿平衡問題 低鈉血癥：早發(fā)性，晚發(fā)性低鈉血癥：早發(fā)性，晚發(fā)性 高鈉血癥：多見于生后高鈉血癥：多見于生后2-42-4天天 高鉀血癥：高鉀血癥：-72-72小時(shí)小時(shí) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 能量：能量：儲(chǔ)存少，消耗多，需要大儲(chǔ)存少，消耗多，需要大 碳水化合物：碳水化合物：儲(chǔ)存少，相對(duì)胰島素分泌不足儲(chǔ)存少，相對(duì)胰島素分泌不足 或抵抗或抵抗 蛋白蛋白: : 如果低出生體重兒在生后不予補(bǔ)充任如果低出生體重兒在生后不予補(bǔ)充任 何形式的蛋白，那他們將會(huì)動(dòng)用內(nèi)源何形式的蛋白，那他們將會(huì)動(dòng)用

3、內(nèi)源 性蛋白性蛋白 1-1 .2g/kg/d1-1 .2g/kg/d，形成負(fù)氮平衡，形成負(fù)氮平衡 脂肪：脂蛋白脂酶活性低脂肪：脂蛋白脂酶活性低 必需氨基酸的缺乏必需氨基酸的缺乏 鈣，磷：從母體獲得少鈣，磷：從母體獲得少 液液 體體 量量 起始起始 60-100 ml/kg/day60-100 ml/kg/day 增加增加 20 ml/kg/day20 ml/kg/day 第一周末達(dá)到第一周末達(dá)到 150 ml/kg/day 150 ml/kg/day 第二周末達(dá)到第二周末達(dá)到 160-180 ml/kg/day 160-180 ml/kg/day 液量取決于液量取決于尿量，體重改變，血尿量，體

4、重改變，血NaNa， 環(huán)境溫度，疾病狀態(tài)環(huán)境溫度，疾病狀態(tài) 電解質(zhì)電解質(zhì) /kg/day/kg/day Na Na 2-4 mmol2-4 mmol K K 2-3 mmol2-3 mmol P P1-2.25 mmol1-2.25 mmol Ca Ca 1.5-3.75 mmol 1.5-3.75 mmol (Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1)(Ca:PO4 = 2:1 to 1.6:1) MgMg0.18-0.5 meq0.18-0.5 meq 早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物碳水化合物 ：40-50% 40-50% （1g=3.4kcal)1g=3.4kcal) 脂

5、肪：脂肪： 35-45% (1g=10kcal)35-45% (1g=10kcal) 蛋白：蛋白： 15% (1g=4kcal)15% (1g=4kcal) 早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物碳水化合物 較少的葡萄糖貯存，較高的葡萄糖需要量 早期提供足夠的碳水化合物 補(bǔ)糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16kg/d(11mg/kg/min) 早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 較高的生長(zhǎng)率和蛋白轉(zhuǎn)化率 攝入不足，增加蛋白分解 攝入過多，誘發(fā)代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損害 必需氨基酸45% 最大量3.5-4 g/kg/d 必

6、需氨基酸必需氨基酸 成人：8種 異亮氨酸，亮氨酸，賴氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，蘇氨酸，色氨酸，頡氨酸 新生兒：10種 胱氨酸，酪氨酸 氧化應(yīng)激 “新生兒的氧自由基疾病” 支氣管肺 發(fā)育不良 壞死性小腸 結(jié)腸炎 腦室內(nèi)出血/PVL 早產(chǎn)兒的視 網(wǎng)膜病變 谷胱甘肽是主要的細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑 補(bǔ)充氨基酸改善谷胱甘肽動(dòng)力學(xué) 補(bǔ)充氨基酸可提高白蛋白合成速度 補(bǔ)充氨基酸可增加白蛋白濃度 從出生開始就使用氨基酸是安全的 可從開始, 每天增加0.5-1 g/kg 氨基酸可改善氧化還原狀態(tài)，改善白蛋 白合成 早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng) 脂肪脂肪 生后生后2-32-3天就可以使用脂肪乳劑，起始劑天就可以使用脂肪

7、乳劑，起始劑 量量 0.5-1.5 g/kg/d 0.5-1.5 g/kg/d 每天可增加直至每天可增加直至 3-3.5 3-3.5 g/kg/dg/kg/d 選用選用20%20%的脂肪乳劑的脂肪乳劑 含有含有MCTMCT：耐受性好：耐受性好 高甘油三酯血癥的處理高甘油三酯血癥的處理 監(jiān)測(cè)血脂監(jiān)測(cè)血脂 2.25 mmol/L 停用一天；再次用時(shí)從停用一天；再次用時(shí)從 1g/kg/day或更低劑或更低劑 量開始量開始 脂肪乳劑應(yīng)用中的注意事項(xiàng)脂肪乳劑應(yīng)用中的注意事項(xiàng) 脂肪乳劑必須脂肪乳劑必須2424小時(shí)內(nèi)均勻輸注小時(shí)內(nèi)均勻輸注 有明顯呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒，脂肪供給從有明顯呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒，脂肪供

8、給從0.5 0.5 g/kg/dg/kg/d開始，每天增加開始，每天增加0.5 g/kg/d0.5 g/kg/d，3 3 g/kg/dg/kg/d 在敗血癥急性期時(shí)和血小板減少時(shí)，在敗血癥急性期時(shí)和血小板減少時(shí)，2g/kg/d2g/kg/d 嚴(yán)重的高膽紅素血癥時(shí)，脂肪必需嚴(yán)重的高膽紅素血癥時(shí)，脂肪必需1 g/kg/d1 g/kg/d 條件必須營(yíng)養(yǎng)素條件必須營(yíng)養(yǎng)素 ?；撬幔河欣诖竽X和視網(wǎng)膜的發(fā)育，促進(jìn)脂 肪的吸收，降低長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致的膽汁淤積 的發(fā)生率，促進(jìn)聽神經(jīng)發(fā)育 谷氨酰胺：對(duì)小腸的結(jié)構(gòu)和功能上的維持起著 重要的作用 膽堿，肌醇，肉毒堿和半胱氨酸 早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胃腸內(nèi)

9、營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生后的腸道發(fā)育非 常重要 腸道是吸收營(yíng)養(yǎng)的主要場(chǎng)所 腸道是主要的免疫器官 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇 母乳母乳: :最佳選擇最佳選擇 早產(chǎn)兒配方乳：胎齡早產(chǎn)兒配方乳：胎齡3535周周 體重體重2kg 2kg 喂養(yǎng)不耐受的足月兒喂養(yǎng)不耐受的足月兒 早產(chǎn)兒母乳的供給早產(chǎn)兒母乳的供給 早產(chǎn)兒母乳和足月兒母乳不同 適合早產(chǎn)兒,減少喂養(yǎng)不耐受 冷藏后的母乳部分活性細(xì)胞減少,脂肪丟失 仍不能滿足早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的需要 母乳強(qiáng)化劑(HMF)的使用 早產(chǎn)兒人乳中的蛋白質(zhì)含量早產(chǎn)兒人乳中的蛋白質(zhì)含量 早產(chǎn)兒配方乳的特點(diǎn)早產(chǎn)兒配方乳的特點(diǎn) 蛋白含量高 脂肪中含10-50%的MCT 脂溶性維

10、生素含量高 微量元素和鈣，磷含量高 滲透壓低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml) 100ml 早產(chǎn)兒配方乳 足月兒配方 乳 母乳 Wyet h Nestl e NAN 1 早產(chǎn)足月 能量(kcal) 8370677070 蛋白(g) 2.12.01.51.30.9 脂肪(g) 4.53.43.43.94.1 碳水化合物 (g) 8.87.97.677.3 鈣(mg) 8170422529 磷(mg) 4345211514 鈉(mmol) 1.51.10.751.10.5 鐵(mg) 0.8210.80.30.02 DH

11、A,AA 有無有有有 100ml 早產(chǎn)兒配方乳 母乳強(qiáng)化劑母乳 Wyet h Nestle 4包 早產(chǎn)足月 能量(kcal) 8370147070 蛋白(g) 2.12.01.11.30.9 脂肪(g) 4.53.413.94.1 碳水化合物(g) 8.87.90.477.3 鈣(mg) 8170902529 磷(mg) 4345501514 鈉(mmol) 1.51.10.71.10.5 鐵(mg) 0.8211.440.30.02 DHA,AA有無有有 管飼喂養(yǎng)的添加速度與用量管飼喂養(yǎng)的添加速度與用量 出生體重（g）開始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d) 250050 Q3-

12、4h40 微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng) 生后早期給予:總量10-20ml/kg/d 對(duì)于BW1000g,可從0.5ml q6h 0.5ml q3h ，然后持續(xù)喂養(yǎng) 增加1ml/kg/h 微量喂養(yǎng)微量喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 促進(jìn)腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)促進(jìn)腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù) 增加黏膜的厚度和絨毛的高度增加黏膜的厚度和絨毛的高度 提高血漿中胃腸肽的濃度提高血漿中胃腸肽的濃度 促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖 總之總之, ,可以促進(jìn)生長(zhǎng)可以促進(jìn)生長(zhǎng), ,縮短胃腸道外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間縮短胃腸道外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間 和住院時(shí)間和住院時(shí)間, ,不增加不增加NECNEC的發(fā)病率的發(fā)病率 壞死性小腸結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)支持 病例 寶寶出

13、生日期：2008年2月13日 孕齡: 29周加3天 出生體重：1030克 Apgar評(píng)分： 1、5和10分鐘后分別為 3/4/9分 2.你什么時(shí)候重新開始腸 內(nèi)喂養(yǎng),用多少量? Bell分期 (Bell et al 1978) I期: - 喂養(yǎng)不耐受 - 腹脹 - 嘔吐 - 大便帶血 II期: - 和 I期一樣，并有 - 腸壁囊樣積氣癥或 - 門靜脈氣體影 III期:- 和 II期一樣，并有 - 感染性休克 - 廣泛性積氣癥 - 腹膜內(nèi)有游離氣體 第0-2天: - 不進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng) 第3-5天: - 極少量腸內(nèi)喂養(yǎng) 第5天- : - 24 x 1 ml/kg 第0-5天: -不進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng) 第6

14、-8天: -極少量腸內(nèi)喂養(yǎng) 第9天- : - 24 x 1 ml/kg 第0-10天: -不進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng) 第11-13天: -極少量腸內(nèi)喂養(yǎng) 第14天- : - 24 x 1 ml/kg 母乳 稀釋乳 紐康特 慢性肺病慢性肺病 特點(diǎn)特點(diǎn) 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 喂養(yǎng)問題：吸吮吞咽功能失調(diào)，胃食道 返流，拒食 電解質(zhì)紊亂：利尿劑 礦物質(zhì)失衡：代謝性骨病，腎鈣化 慢性肺病慢性肺病 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 * *預(yù)防預(yù)防 適當(dāng)限制液體 提供充足的營(yíng)養(yǎng) 維生素：E抗氧化劑 A上皮細(xì)胞的修復(fù) 慢性肺病慢性肺病 治療 限液：150 ml/kg/d 及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)：鈉 4-10mmol/kg/d 高能量：130-180kc

15、al/kg/d（加濃奶， 添加碳水化合物，蛋白或脂肪） 其他：維生素（A，D，E等），礦物質(zhì)， 鐵 先天性心臟病先天性心臟病 特點(diǎn)特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 對(duì)液體量的變化敏感 高代謝狀態(tài) 體循環(huán)缺血 藥物的影響 并發(fā)癥：肺炎，心衰 先天性心臟病先天性心臟病 營(yíng)養(yǎng)支持 監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài) 液量：不顯性失水增加 10-15% 容易心衰 個(gè)體化操作 一般150 ml/kg/d 先天性心臟病先天性心臟病 能量：額外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC 喂養(yǎng)方式：可以母乳喂養(yǎng) 額外輔助 特殊奶嘴 其他：維生素（A，D，C）；鐵；電解質(zhì) 胃食道返流胃食道返流 常見的臨床問題 早產(chǎn)兒中發(fā)生率更高 可能引起：呼吸暫停，吸入，心率減慢， 或嬰兒促死綜合征等 慢性GE