中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求

1、一、一、 基本要求基本要求 1.根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。 2.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、入院評(píng)估表、出院評(píng)估表。 3.護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。 4.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 5.護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 6.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 7.書(shū)寫(xiě)

2、過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。 8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。 9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。二、體溫單填畫(huà)要求二、體溫單填畫(huà)要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，

3、不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。【填寫(xiě)說(shuō)明】【填寫(xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：20100729）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。3.生命體征

4、繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40，破折號(hào)占兩小格，如“入院九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。 體

5、溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35線(xiàn)以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)（下降）或紅直線(xiàn)（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“”表示。一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37線(xiàn)對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（2）脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。脈搏與體溫重

6、疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫(huà)紅“”表示。脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。（3）呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“”。4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓?jiǎn)挝? 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，

7、余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。（2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/

8、20；如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門(mén)。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新

9、入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高 單位：厘米（cm）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專(zhuān)科要求測(cè)量并記錄。 （8）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、三、 醫(yī)囑單記錄要求醫(yī)囑單記錄要求1. 護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口

10、頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間?！咎顚?xiě)說(shuō)明】（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求四、護(hù)理記錄

11、單書(shū)寫(xiě)要求 1.適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)需要觀(guān)察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀(guān)察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅

12、筆上、下劃線(xiàn)標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8.門(mén)急診留觀(guān)危重病人按危重護(hù)理記錄要求書(shū)寫(xiě)。【填寫(xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量

13、的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀(guān)察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。

14、根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀(guān)察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求1手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡

15、回護(hù)士簽名等。2. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。5. 無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。 六、入院評(píng)估單六、入院評(píng)估單1.一般資料填寫(xiě)齊全，診斷可選填寫(xiě)中、西醫(yī)主要診斷1-2個(gè)。2.主訴簡(jiǎn)明扼要地使用一兩句話(huà)敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。如上腹部疼痛一月余，加重3天；發(fā)熱咳嗽，頭痛1天；有下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12

16、小時(shí)等。3.主要病情：本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。主要癥狀和伴隨癥狀，如精神萎靡，面色少華，腹痛、腰痛、納呆等。4.既往史：包括診斷、時(shí)間，是否治愈。5.生命體征：填寫(xiě)入院當(dāng)日第一次測(cè)量的數(shù)據(jù)。 6.四診內(nèi)容：在望、聞、問(wèn)、切的理論指導(dǎo)下，全面評(píng)估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽(yáng)性體征，以利辯證分析，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打鉤，若無(wú)合適的選項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。7.心理社會(huì)評(píng)估：選擇相應(yīng)的項(xiàng)目打“”，沒(méi)有符合的項(xiàng)目可以不選擇，在其他欄目填寫(xiě)相應(yīng)的內(nèi)容。3歲以下患兒可空項(xiàng)。8.入院評(píng)估表必須在班內(nèi)評(píng)估完畢，護(hù)士長(zhǎng)要求在72小時(shí)審閱完畢。 七、出院評(píng)估表七、出院評(píng)估表1.出院評(píng)估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理過(guò)程的總結(jié)，也是對(duì)護(hù)理