擴(kuò)張型心肌病疾病查房

1、護(hù)理疾病查房- -擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病病史匯報(bào)n患者，柯玉明，男性，52歲，紹興人，因“反復(fù)胸悶氣促6年余，反復(fù)咳嗽咳痰胸痛2天”入住我院心內(nèi)科。n既往史：既往有反復(fù)腦栓塞、肺栓塞病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史。嗜煙20余年，10支/天；嗜酒20余年，五兩/天，否認(rèn)其它不良嗜好。n家族史：父親因心衰已故，母親健在，患有高血壓，無其余家族性遺傳史。n家庭支持：配偶健在，兒子成年體健。病史匯報(bào)n 6年余前患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可自行緩解，當(dāng)時(shí)無胸痛心悸，類似癥狀反復(fù)發(fā)作并加重，曾多次就診本院住院治療。均診斷為“擴(kuò)張型心肌病，心衰，陣發(fā)性室速，-度房室傳導(dǎo)阻滯”，予呋塞米

2、螺內(nèi)酯等利尿強(qiáng)心等治療，效果欠佳。3年前行心室同步化治療，植入CRT-D后患者胸悶氣促有改善，門診規(guī)則服藥。后多次于我院住院治療。最近次住院。兩天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰；胸痛伴活動(dòng)后氣促。因癥狀反復(fù)發(fā)作遂再次來我院就診收入住心內(nèi)科進(jìn)一步治療。病史匯報(bào)n在心內(nèi)科予強(qiáng)心利尿、抗凝、改善外周神經(jīng)功能，抗感染等對癥治療?；颊?.19 09:55左右突發(fā)持續(xù)室速，伴血壓下降，經(jīng)皮氧飽和度最低50%左右，呼之不應(yīng)，無抽搐發(fā)生。反復(fù)體內(nèi)ICD電擊3次，和積極搶救后血壓心率在藥物維持下好轉(zhuǎn)，患者意識轉(zhuǎn)清。但氧飽和度持續(xù)不升，經(jīng)面罩吸氧、無創(chuàng)通氣SpO280-90%。本科會(huì)診后，氣管插管轉(zhuǎn)入我

3、科進(jìn)一步治療。n入科體查入科體查：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙側(cè)瞳孔3mm,對光反射存,呼吸機(jī)PC模式,純氧濃度,氧飽和度從60%回升至92%左右,兩肺聽診聞及濕羅音,痰黃白量中等,心界大,心界最外緣位于左第5肋間鎖骨中線外處，起博心律頻率70次/分,多巴胺維持下血壓123/71mmHg,腹尚軟,腸鳴音未聞及,雙下肢稍浮腫.n入科診斷入科診斷：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、阿斯綜合征、擴(kuò)張型心肌病、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心功能級、心臟三腔起搏器后、慢性腎功能不全、甲狀腺機(jī)能減退、陳舊性肺梗塞、陳舊性腦梗塞、高膽紅素血癥、腦干腦炎、肺部感染。n入科后治療：1.1.

4、呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持;2.;2.患者多管留置患者多管留置, ,肺部感染肺部感染, ,續(xù)用哌拉西林舒巴坦針靜滴續(xù)用哌拉西林舒巴坦針靜滴q8hq8h抗感染抗感染, ,痰培養(yǎng)送檢痰培養(yǎng)送檢;3;3、注意控制心律失常，強(qiáng)心利尿，改善心肌血供，保護(hù)注意控制心律失常，強(qiáng)心利尿，改善心肌血供，保護(hù)心?。恍募?；4.4.鹽酸氨溴索止咳化痰鹽酸氨溴索止咳化痰, ,蘭索拉唑針抑酸保護(hù)蘭索拉唑針抑酸保護(hù)胃粘膜胃粘膜, ,對癥臟器支持保護(hù)對癥臟器支持保護(hù);5.;5.維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡, ,對對癥支持治療癥支持治療, ,根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案病情演變n呼吸系

5、統(tǒng)PCSIMV無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣更改抗生更改抗生素素革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌白色假絲酵母菌白色假絲酵母菌嗜嗜麥芽麥芽窄食單胞菌窄食單胞菌患者體溫：27號前波動(dòng)在之間，28號后體溫之間病情演變炎癥指標(biāo)n循環(huán)系統(tǒng)心衰指標(biāo)心衰指標(biāo)室速室速：胺碘酮微泵2-3ml/h維持，1.21 室速發(fā)作，靜推，好轉(zhuǎn)。號停，室速發(fā)作，號2-3ml/h維持，號上調(diào)5-6ml/h血壓：血壓：多巴胺180mg微泵4-8ml/h維持，血壓90-120/50-80mm/Hg號，加用多巴酚丁胺強(qiáng)心。病情演變病情演變n其它病情變化神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：入科前因腦干腦炎給予激素治療，號停用。入科時(shí)患者：入科前因腦干腦炎給予激素治療，號

6、停用。入科時(shí)患者神志清，煩躁，予咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜，號停鎮(zhèn)靜藥物，至神志清，煩躁，予咪達(dá)唑侖、丙泊酚鎮(zhèn)靜，號停鎮(zhèn)靜藥物，至2424號患號患者仍昏迷未醒，予納洛酮催醒，號患者意識模糊，停納洛酮。予右美者仍昏迷未醒，予納洛酮催醒，號患者意識模糊，停納洛酮。予右美托咪定應(yīng)用，號停用?；颊呱裰厩?，情緒較煩躁，家屬在旁陪護(hù)。托咪定應(yīng)用，號停用?；颊呱裰厩?，情緒較煩躁，家屬在旁陪護(hù)。泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：臨時(shí)呋塞米應(yīng)用病情演變病情演變病情演變n凝血普維生素K1靜滴解救華法令繼續(xù)抗凝治療病情演變n水電解質(zhì)、白蛋白，血常規(guī)等指標(biāo)白蛋白白蛋白水電解質(zhì)：患者尿量偏少，需利尿劑臨時(shí)應(yīng)用，血鉀水電解質(zhì)：患者尿量偏少，

7、需利尿劑臨時(shí)應(yīng)用，血鉀3-5mol/L，血鈉、血氯基本正常，血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞偏高，血鈉、血氯基本正常，血常規(guī)指標(biāo)白細(xì)胞偏高，血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞無明顯異常。血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞無明顯異常。擴(kuò)張型心肌病病因：病因：治療：治療：主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心率失常，病死率高。可產(chǎn)生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心率失常，病死率高。疾病概述疾病概述無特異性防止，治療原則針對心力衰竭和各類心律失常。無特異性防止，治療原則針對心力衰竭和各類心律失常。應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，本病易發(fā)生洋地黃

8、中毒，因慎用。應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，本病易發(fā)生洋地黃中毒，因慎用。對于重癥晚期的病人可以安裝對于重癥晚期的病人可以安裝CRT-DCRT-D（心室同步化治療加除顫），（心室同步化治療加除顫），終末期病人內(nèi)科治療無效，可考慮心臟移植終末期病人內(nèi)科治療無效，可考慮心臟移植病因未明，除家族史外，近年認(rèn)為持續(xù)病毒感染也是重要原因。病因未明，除家族史外，近年認(rèn)為持續(xù)病毒感染也是重要原因。護(hù)理診斷n氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫、伴肺部感染有關(guān)n有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良、局部長時(shí)間受壓有關(guān)n活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)n體液過多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)

9、n焦慮 與疾病呈慢性過程、疾病逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)n潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒n有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)n清理呼吸道無效 與病人疲乏、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)n營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與長期食欲下降有關(guān)護(hù)理措施n休息休息：囑病人絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，病人衣著囑病人絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，病人衣著應(yīng)寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。休息也有助于提高腎應(yīng)寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。休息也有助于提高腎血流量，提高腎小球的濾過率，從而減輕水腫。遵醫(yī)囑使血流量，提高腎小球的濾過率，從而減輕水腫。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。用鎮(zhèn)靜劑。n體位：根據(jù)病人呼

10、吸困難的程度和類型采取適當(dāng)?shù)捏w位，體位：根據(jù)病人呼吸困難的程度和類型采取適當(dāng)?shù)捏w位，如給病人如給病人2-32-3個(gè)枕頭、抬高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)個(gè)枕頭、抬高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)助端坐位。助端坐位。n心理護(hù)理：患者常因影響日常生活及睡眠而心情煩躁、痛心理護(hù)理：患者常因影響日常生活及睡眠而心情煩躁、痛苦、焦慮。應(yīng)與家屬一起安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，苦、焦慮。應(yīng)與家屬一起安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。n液體管理：嚴(yán)格控制輸液速度，輸液速度控制在液體管理：嚴(yán)格控制輸液速度，輸液速度控制在20-3020-30

11、滴。滴。防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。密切觀察尿量，準(zhǔn)防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。密切觀察尿量，準(zhǔn)確記錄確記錄2424小時(shí)液體出入量，保持出入量平衡。視病人情況小時(shí)液體出入量，保持出入量平衡。視病人情況遵醫(yī)囑隨時(shí)使用利尿劑。遵醫(yī)囑隨時(shí)使用利尿劑。n保護(hù)皮膚：嚴(yán)密觀察水腫部位、受壓處皮膚有無發(fā)紅、起水泡或破損，保護(hù)皮膚：嚴(yán)密觀察水腫部位、受壓處皮膚有無發(fā)紅、起水泡或破損，保持床褥清潔、柔軟、平整，干燥，保持床褥清潔、柔軟、平整，干燥，Q2hQ2h定時(shí)翻身，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕定時(shí)翻身，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔，減少對病人的刺激。柔，減少對病人的刺激。n藥物不良反應(yīng)：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑主要不良反應(yīng)

12、是低鉀血癥，藥物不良反應(yīng)：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀觀察有無心率失常的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑與及時(shí)補(bǔ)鉀或降鉀應(yīng)密切監(jiān)測血鉀觀察有無心率失常的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑與及時(shí)補(bǔ)鉀或降鉀治療。治療。n預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑給予地高辛應(yīng)用，給藥前觀察患者心率預(yù)防洋地黃中毒：嚴(yán)格按醫(yī)囑給予地高辛應(yīng)用，給藥前觀察患者心率和節(jié)律，當(dāng)心率小于和節(jié)律，當(dāng)心率小于6060次每分或節(jié)律不規(guī)則是因暫停服藥并告訴醫(yī)生。次每分或節(jié)律不規(guī)則是因暫停服藥并告訴醫(yī)生。與胺碘酮合用時(shí)可增加中毒機(jī)會(huì)，嚴(yán)觀用藥后反應(yīng)，嚴(yán)密觀察心率、與胺碘酮合用時(shí)可增加中毒機(jī)會(huì)，嚴(yán)觀用藥后反應(yīng)，嚴(yán)密觀察心率、心律及心電圖變化。心律及心

13、電圖變化。n促進(jìn)有效排痰：鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)有效咳嗽，適當(dāng)給予患者拍促進(jìn)有效排痰：鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)有效咳嗽，適當(dāng)給予患者拍背以促進(jìn)排痰擴(kuò)張肺部，有利于氧合。背以促進(jìn)排痰擴(kuò)張肺部，有利于氧合。n健康指導(dǎo)活動(dòng)和飲食：囑患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免快速改變健康指導(dǎo)活動(dòng)和飲食：囑患者改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免快速改變體位，如有頭暈等不適，應(yīng)立即平臥，以免跌倒墜床。飲食宜低鹽、體位，如有頭暈等不適，應(yīng)立即平臥，以免跌倒墜床。飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。問題n1、惡性心律失常有哪些？n2、患

14、者室速發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暈厥，請問患者發(fā)生了什么，如何定義？n3、心功能分級？1、惡性心律失常的臨床類型n惡性室性早搏n陣發(fā)性室性心動(dòng)過速n尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速n心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)n完全性房室傳導(dǎo)阻滯n病態(tài)竇房結(jié)綜合征室早三聯(lián)律室早三聯(lián)律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2、 阿斯綜合征阿斯綜合征（Adams-StokesAdams-Stokes綜合征）綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。是一組由心率突然變化而引起急性腦缺血發(fā)作的臨床綜合征。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。阿-斯綜合征最突出的表現(xiàn)為突然暈厥，其輕者只有眩暈、意識喪失，重者意識完全喪失。常伴有抽搐及大小便失禁、面色蒼白，進(jìn)而青紫，可有鼾