廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)課件

1、廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 1 廣東藥學(xué)院廣東藥學(xué)院 姚振江姚振江 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 2 學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的 F實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的定義定義 F實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的特點(diǎn)特點(diǎn) F實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的分類(lèi)分類(lèi) F實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) F實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 3 推薦參考文獻(xiàn)推薦參考文獻(xiàn) 吳濤吳濤, 詹思延詹思延, 李立李立 明明. 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研 究發(fā)展歷史究發(fā)展歷史. 中華流中華流 行病學(xué)雜志行病學(xué)雜志 2004; 25(7): 6

2、33-636. 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究 (experimental study) 歷 史 發(fā) 展 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 4 1747年年 蘇格蘭醫(yī)師蘇格蘭醫(yī)師James Lind首次對(duì)比研究首次對(duì)比研究 了用桔子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的了用桔子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的 療效療效 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 5 On May 20, 1747 he is ready to begin the first clinical nutrition experiment. 廣藥選

3、修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 6 group 1 drank one quart of cider a day group 2 gargled with sulfuric acid group 3 had two spoonfuls of vinegar, 3 times a day group 4 drank 1/2-pint seawater a day group 5 drank barley water group 6 ate two oranges and 1 lemon a day How did he conduct his experiment? 廣藥選修藥物流行病學(xué)第

4、5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 7 What happened? Only sailors who ate the oranges and lemon felt better. In fact, in only six days they felt great and were able to start working again. The other sailors in the experiment felt worse. 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 8 1816年 法國(guó)Hamilton醫(yī)師首次報(bào)道了愛(ài)丁堡的一項(xiàng)大型 對(duì)照實(shí)驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果，這是迄今為止 有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)

5、照的最早記載之一。 It had been so arranged, that this number was admitted, alternately, in such a manner that each of us had one third of the whole. The sick were indiscriminately received, and were attended as nearly as possible with the same care and accommodated with the same comforts. One third of the wh

6、ole were soldiers of the 61st Regiment, the remainder of my own (the 42nd) Regiment. Neither Mr Anderson nor I ever once employed the lancet. He lost two, I four cases; whilst out of the other third treated with bloodletting by the third surgeon thirty five patients died. 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 9 189

7、8年 丹麥醫(yī)師Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì) 照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。 8 out of 239 patients in the serum treated group and 30 out of 245 in the control group died. No formal statistical analysis was performed but no objection can be raised against the statistical significance of the numbers, which were deemed correct by an inspecto

8、r of the sick benefit association (in 1900 Pearson invented the 2 test,10 which would have shown P=0.0003). The rate of serum sickness was high at 60%. 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 10 Tables - 2-by-2 unstratified 11:44:19, 2011-4-22 | + - | Total -+-+- + | 8 231 | 239 - | 30 215 | 245 -+-+- Total | 38 446

9、| 484 Tests of significance Fisher exact test (one tailed) : 0.000187 Fisher exact test (two tailed) : 0.000289 Uncorrected chi-square : 13.24 p-value : 0.000275 Yates corrected Chi-square : 12.04 p-value : 0.000522 Measures of exposure effect 95% CI Risk ratio : 0.27 0.13, 0.58 Odds ratio : 0.25 0.

10、11, 0.55 Risk difference : -0.09 -0.14, -0.04 Proportional attributable risk : -2.66 -6.82, -0.71 Population proportional attr. risk : -0.56 -0.76, -0.26 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 11 1948年 英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展了世 界第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized controled Trial，RCT），由英國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家 Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 12 F

11、irst “modern” RCT - 1948 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 13 Francis TM, Napier JA, Voight RB et al Evaluation of the 1954 field trial of poliomyelitis vaccine Final Report Ann Arbor University Michigan 1957 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 14 1954 field trial of poliomyelitis vaccine 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 15 Results of

12、vaccine trials The randomized, controlled experiment The Observed Control study Source: Thomas Francis, J r., “An evaluation of the 1954 Poliomyelitis vaccine trials-summary report,” American Journal of Public Health vol 45 (1955) pp. 1-63. 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 16 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimental epidemio

13、logy) 以人群為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究 : 又稱(chēng)： 流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiological experiment） 干預(yù)研究干預(yù)研究（intervention study ） 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 17 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) (experimental epidemiology) 將來(lái)自同一總體的將來(lái)自同一總體的研究人群研究人群隨機(jī)隨機(jī)分為分為 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組和和對(duì)照組對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群 施加某種施加某種干預(yù)干預(yù)措施后，措施后，隨訪隨訪并并比較兩組比較兩組 人群的發(fā)病人群的發(fā)病(死亡死亡)情況或健康狀況有無(wú)

14、差情況或健康狀況有無(wú)差 別及差別大小別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果，從而判斷干預(yù)措施效果 的的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 18 隨訪觀察隨訪觀察 結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生 結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生 結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生 隨機(jī)分組隨機(jī)分組 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究原理示意圖 結(jié)局結(jié)局 結(jié)局結(jié)局+ 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組 （干預(yù)措施）（干預(yù)措施） 對(duì)照組對(duì)照組 （對(duì)照措施）（對(duì)照措施） 樣本樣本目標(biāo)目標(biāo) 人群人群 結(jié)局結(jié)局+ 結(jié)局結(jié)局 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 19 5 第五章第五章

15、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 主要特點(diǎn)主要特點(diǎn) 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 20 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 與觀察性研究進(jìn)行比較與觀察性研究進(jìn)行比較 描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 為什么要設(shè)立對(duì)照為什么要設(shè)立對(duì)照? 因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則因果性實(shí)驗(yàn)中的對(duì)照法則 設(shè)立對(duì)照設(shè)立對(duì)照 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 21 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 為什么要設(shè)立對(duì)照為什么要設(shè)立對(duì)照? 影響實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究效應(yīng)的

16、主要因素影響實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素 不能預(yù)知的結(jié)局不能預(yù)知的結(jié)局 霍桑效應(yīng)霍桑效應(yīng)(Hawthorne effect) 安慰劑效應(yīng)安慰劑效應(yīng)(placebo effect) 潛在的未知因素的影響潛在的未知因素的影響 設(shè)立對(duì)照的方式設(shè)立對(duì)照的方式 標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照 安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照 自身對(duì)照自身對(duì)照 交叉對(duì)照交叉對(duì)照 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 22 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 隨訪結(jié)局指標(biāo)隨訪結(jié)局指標(biāo) 前因后果前因后果 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 與觀察性研究進(jìn)行比較與觀察性研究進(jìn)行比較 描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究

17、 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 23 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) p暴露暴露 p研究者施加研究者施加 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 與觀察性研究進(jìn)行比較與觀察性研究進(jìn)行比較 描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 24 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 25 盲法盲法 (blinding) 減少研究對(duì)象和研究者主觀因素的影響 (信息偏倚) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 26 Just kiddin

18、g：雙盲實(shí)驗(yàn) 患者家屬：醫(yī)生, 流行病學(xué)家采用 的雙盲試驗(yàn)是這 個(gè)意思嗎？ 醫(yī)生 患者 護(hù)士 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 27 單盲單盲 (single blind) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 28 雙盲雙盲 (double blind) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 29 三盲三盲 (triple blind) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 30 開(kāi)放試驗(yàn)開(kāi)放試驗(yàn) (open trial) 不可能實(shí)現(xiàn)盲法不可能實(shí)現(xiàn)盲法 外科手術(shù)外科手術(shù) 鍛煉鍛煉 飲食飲食 教育教育 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 31 即使是藥物也很

19、難完全做到盲法即使是藥物也很難完全做到盲法 藥物的氣味、味覺(jué)、感覺(jué)藥物的氣味、味覺(jué)、感覺(jué) 副作用副作用 檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)結(jié)果 對(duì)藥物進(jìn)行化驗(yàn)對(duì)藥物進(jìn)行化驗(yàn) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 32 p來(lái)自總體的隨機(jī)抽樣人群來(lái)自總體的隨機(jī)抽樣人群 p隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 與觀察性研究進(jìn)行比較與觀察性研究進(jìn)行比較 描述性研究描述性研究 分析性研究分析性研究 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 33 控制混雜的方法控制混雜的方法 研究

20、設(shè)計(jì)階段研究設(shè)計(jì)階段 隨機(jī)化隨機(jī)化 限制限制 匹配匹配 資料分析階段資料分析階段 分層分析分層分析 多變量分析多變量分析 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 34 對(duì)照對(duì)照 前瞻前瞻 干預(yù)干預(yù) 隨機(jī)隨機(jī) 可比的對(duì)照可比的對(duì)照 有效的對(duì)照有效的對(duì)照 組間非處理因素可比組間非處理因素可比 組間效應(yīng)測(cè)量可比組間效應(yīng)測(cè)量可比 隨機(jī)分配隨機(jī)分配 盲法盲法 保證基線(xiàn)組間平衡保證基線(xiàn)組間平衡 保證隨訪過(guò)程中組間平衡保證隨訪過(guò)程中組間平衡 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 35 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 真實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn) (true experiment) 對(duì)照 對(duì)照 前瞻 前

21、瞻 干預(yù) 干預(yù) 隨機(jī) 隨機(jī) 描述性研究描述性研究 - 分析性研究分析性研究 隊(duì)列研究隊(duì)列研究 + 病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 ( / ) + 隨機(jī)抽樣隨機(jī)抽樣 檢驗(yàn)假檢驗(yàn)假 設(shè)能力設(shè)能力 + 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 36 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 真實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn) (true experiment) 對(duì)照 對(duì)照 前瞻 前瞻 干預(yù) 干預(yù) 隨機(jī) 隨機(jī) 類(lèi)實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn) (quasi-experiment) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 37 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 類(lèi)實(shí)驗(yàn)類(lèi)實(shí)驗(yàn) (quasi-experiment) 真實(shí)驗(yàn)真實(shí)驗(yàn) (tr

22、ue experiment) 對(duì)照 對(duì)照 前瞻 前瞻 干預(yù) 干預(yù) 隨機(jī) 隨機(jī) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 38 自身前后比較自身前后比較 比比 較較 干預(yù)前干預(yù)前 測(cè)量測(cè)量 干預(yù)干預(yù) 干預(yù)后干預(yù)后 測(cè)量測(cè)量 已知結(jié)果 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 39 研究對(duì)象研究對(duì)象 試驗(yàn)組試驗(yàn)組 (干預(yù)組干預(yù)組) 對(duì)照組對(duì)照組 有效有效 無(wú)效無(wú)效 有效有效 無(wú)效無(wú)效 發(fā)病時(shí)序發(fā)病時(shí)序 工作時(shí)序工作時(shí)序 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 隨隨 機(jī)機(jī) 分分 配配 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 40 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 廣藥選修藥物流

23、行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 41 資料的收集資料的收集 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 結(jié)果解釋結(jié)果解釋 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的實(shí)施實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的實(shí)施 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 42 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 暴露暴露疾病疾病 干預(yù)措施干預(yù)措施結(jié)局結(jié)局 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 43 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的 選擇研究對(duì)象選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 對(duì)干預(yù)措施有效的人群對(duì)干預(yù)措施有效的人群 預(yù)期發(fā)病率較高的人群

24、預(yù)期發(fā)病率較高的人群 干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群 能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群 依從性好的人群依從性好的人群 排除排除(exclusions) 減少結(jié)果偏倚減少結(jié)果偏倚(保證內(nèi)部真實(shí)性保證內(nèi)部真實(shí)性) 影響結(jié)果外推影響結(jié)果外推(影響外部真實(shí)性影響外部真實(shí)性) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 44 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 相對(duì)穩(wěn)定、足夠的數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定、足夠的數(shù)量 較高、穩(wěn)定的發(fā)病率較高、穩(wěn)定的發(fā)病率 疫苗：近期未發(fā)生該病流行疫苗：近期未發(fā)生該病流行 較好的醫(yī)療衛(wèi)生條

25、件較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件 領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾配合領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾配合 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 45 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 有效對(duì)照有效對(duì)照 安慰劑對(duì)照安慰劑對(duì)照 交叉對(duì)照交叉對(duì)照 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 46 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 干預(yù)前結(jié)局指標(biāo)干預(yù)前結(jié)局指標(biāo) ，樣本量，樣本量 干預(yù)措施實(shí)施前后的變化干預(yù)措施實(shí)施前后的變化 ，樣本量，樣本量 ，樣本量，樣本量 (1 - ) ，樣本

26、量，樣本量 單側(cè)檢驗(yàn)單側(cè)檢驗(yàn) 或雙側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 研究對(duì)象分組數(shù)量研究對(duì)象分組數(shù)量 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 47 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究 實(shí)例實(shí)例 計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料 假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為假設(shè)對(duì)照組的發(fā)病率為40%，通過(guò)干預(yù)措施，通過(guò)干預(yù)措施 發(fā)病率下降到發(fā)病率下降到20%才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定才有推廣使用價(jià)值，規(guī)定 =0.01（雙側(cè)），（雙側(cè)）， =0.05，問(wèn)兩組要觀察多少人？，問(wèn)兩組要觀察多少人？ 干預(yù)措施實(shí)施前后的變化干預(yù)措施實(shí)施前后的變化 (1 - ) 單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn)單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 研究對(duì)象分組數(shù)量研究對(duì)象分組數(shù)量 廣藥選修藥物

27、流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 48 EpiCalc 2000 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 49 EpiCalc 2000 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 50 5 第五章第五章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究 實(shí)例實(shí)例 計(jì)量資料計(jì)量資料 假設(shè)對(duì)照組血清膽固醇水平為假設(shè)對(duì)照組血清膽固醇水平為215mg/dl，合，合 理膳食可以使干預(yù)組較對(duì)照組降低理膳食可以使干預(yù)組較對(duì)照組降低15mg/dl，已知，已知 從其他資料獲得膽固醇標(biāo)準(zhǔn)差為從其他資料獲得膽固醇標(biāo)準(zhǔn)差為25mg/dl，規(guī)定，規(guī)定 =0.05（雙側(cè)），（雙側(cè)）， =0.05，計(jì)算各組樣本數(shù)？，計(jì)算各組樣本數(shù)？

28、廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 51 EpiCalc 2000 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 52 EpiCalc 2000 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 53 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法 簡(jiǎn)單隨機(jī)分組簡(jiǎn)單隨機(jī)分組 分層隨機(jī)分組分層隨機(jī)分組 整群隨機(jī)分組整群隨機(jī)分組 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 54 簡(jiǎn)單隨機(jī)分組簡(jiǎn)單隨機(jī)分組 EpiCalc 2000 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 55 分層隨機(jī)分組分層隨機(jī)分組 總總 體體 層層層層層層

29、可按年齡、性別、可按年齡、性別、 種族、教育水平種族、教育水平 等分層等分層 在各層內(nèi)再進(jìn)行前在各層內(nèi)再進(jìn)行前 述的簡(jiǎn)單隨機(jī)分組述的簡(jiǎn)單隨機(jī)分組 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 56 整群隨機(jī)分組整群隨機(jī)分組 以家庭、學(xué)校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū)以家庭、學(xué)校、醫(yī)院、村莊或居民區(qū) 等為單位隨機(jī)分組等為單位隨機(jī)分組 要保證組間可比性要保證組間可比性(群間變異越小越好群間變異越小越好) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 57 明確研究目的 選擇研究對(duì)象 確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 設(shè)立對(duì)照 確定樣本大小 隨機(jī)化分組 應(yīng)用盲法應(yīng)用盲法 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 單盲單盲 雙盲雙盲 三盲三盲 廣藥選修藥物流

30、行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 58 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 資料整理表資料整理表 結(jié)局指標(biāo) p頻率指標(biāo) p計(jì)量指標(biāo) 效應(yīng)指標(biāo) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 59 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 頻率指標(biāo)頻率指標(biāo) 治療措施治療措施 有效率有效率 治愈率治愈率 病死率病死率 生存率生存率 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 預(yù)防措施預(yù)防措施 抗體陽(yáng)性率抗體陽(yáng)性率 發(fā)病率發(fā)病率 感染率感染率 資料整理表 結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo) p頻率指標(biāo) p計(jì)量指標(biāo) 效應(yīng)指標(biāo) 計(jì)量指標(biāo)計(jì)量指標(biāo) 治療措施治療措施 血壓血壓 膽固醇膽固醇 預(yù)防措施預(yù)防措施 抗體幾何平抗體幾何平 均滴度均滴度 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 60 數(shù)據(jù)分析數(shù)

31、據(jù)分析 資料整理表 結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo) p頻率指標(biāo) p計(jì)量指標(biāo) 效應(yīng)指標(biāo) 組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 61 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析 保護(hù)率保護(hù)率 效果指數(shù)效果指數(shù) 資料整理表 結(jié)局指標(biāo) p頻率指標(biāo) p計(jì)量指標(biāo) 效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 62 保護(hù)率保護(hù)率 (protective rate, PR) 保護(hù)功效保護(hù)功效 (protective efficacy, PE) 歸因保護(hù)歸因保護(hù)/預(yù)防比例預(yù)防比例 (attributable protective proportion) 0 0 E II PE I 指標(biāo)涵

32、義指標(biāo)涵義 對(duì)照組如果接受干預(yù)措施，則會(huì)減少的發(fā)病或死亡的比例對(duì)照組如果接受干預(yù)措施，則會(huì)減少的發(fā)病或死亡的比例 試驗(yàn)組中歸因于干預(yù)措施而減少的發(fā)病或死亡的比例試驗(yàn)組中歸因于干預(yù)措施而減少的發(fā)病或死亡的比例 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 63 效果指數(shù)效果指數(shù) (index of effectiveness, IE) 0 E I IE I 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 64 偏倚問(wèn)題偏倚問(wèn)題 偏倚偏倚 (bias) 使實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的結(jié)果系統(tǒng)的偏離使實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的結(jié)果系統(tǒng)的偏離 真相，即低估或高估某干預(yù)措施的效果。真相，即低估或高估某干預(yù)措施的效果。 廣藥選修

33、藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 65 偏倚問(wèn)題偏倚問(wèn)題 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚 研究初期研究初期 嚴(yán)格、正確地執(zhí)行隨機(jī)化分配及盲嚴(yán)格、正確地執(zhí)行隨機(jī)化分配及盲 法法(隱藏隱藏分組情況分組情況)，可以最大限度，可以最大限度 地減少實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中的選擇地減少實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中的選擇 偏倚偏倚 反之，實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究同樣不能反之，實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究同樣不能 幸免選擇偏倚幸免選擇偏倚 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 66 偏倚問(wèn)題偏倚問(wèn)題 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚 隨機(jī)分配后隨機(jī)分配后 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中涉及的選擇偏實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究中涉及的選擇偏 倚主要來(lái)自

34、于隨機(jī)分配后的倚主要來(lái)自于隨機(jī)分配后的“退出退出” (withdrawal) 不合格不合格(ineligibility) 不依從不依從(noncompliance) 失訪失訪(loss to follow-up) 降低效率降低效率 易引入選擇偏倚易引入選擇偏倚 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 67 偏倚問(wèn)題偏倚問(wèn)題 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚 隨機(jī)分配后隨機(jī)分配后 “退出退出”引起偏倚的原因引起偏倚的原因 退出者發(fā)生結(jié)局事件的概率不退出者發(fā)生結(jié)局事件的概率不 同于繼續(xù)隨訪者同于繼續(xù)隨訪者(信息截尾信息截尾) 信息截尾的程度在不同干預(yù)組信息截尾的程度在不同干預(yù)組 間不同間不

35、同 意向性分析 (intention to treat analysis) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 68 Disease + - Exp + a b n 1 Exp - c d n 0 RCTs Basic Analysis Dichotomous (Disease Yes/No) Outcome N Randomize Rt = a/n1 Rc = c/n0 RR = Rt/Rc and ARR = Rc- Rt 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 69 Measures of Effect used in RCTs EER = 30/100= 30% CER =

36、 40/100 = 40% EER = Experimental (or treatment) event rate CER = Control (or baseline) event rate RR = EER/CER = 30/40 = 75% RRR = 1 RR = 25% ARR = CER - EER = 40 30 = 10% NNT = 1/ARR = 1/0.10 = 10 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 70 Statistical Analyses - ITT Intention-to-Treat Analysis Gold Standard Compares

37、 outcomes based on original randomization scheme regardless of eligibility, non-compliance, cross-overs, and lost-to-follow-up Per Protocol (PP) Analysis Compares outcomes based on actual treatment received among those who were compliant (analysis drops non-compliant) Asks whether the treatment work

38、s among only those that comply As Treated (AT) Analysis Compares outcomes based on actual treatment received regardless of original assignment. Equivalent to analyzing the data as a cohort study! Asks whether the treatment works among those that took it. Both PP and AT approaches ignore original ran

39、domization and are therefore subject to BIAS! 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 71 ITT vs. Per-Protocol vs. As Treated 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 72 Effect of ITT vs. PP vs. AT analyses on an RCT of coronary artery bypass surgery versus medical treatment in 767 men with stable angina. (Lancet 1979;i:889-93). Allocat

40、ed (vs. actual) treatment Medical (medica l) Medical (surgical) Surgical (surgical) Surgical (medical) ARR (95% CI) Subjects3235036826 Deaths272156 Mortality8.4%4.0%4.1%23.1% ITT analysis 7.8% (29/373)5.3% (21/394)2.4% (-1.0, 6.1) PP analysis 8.4% (27/323)4.1% (15/368)4.3% (0.7, 8.2) AT analysis 9.5% (33/349)4.1% (17/418)5.4% (1.9, 9.3) 廣藥選修藥物流行病學(xué)第5章-實(shí)驗(yàn) 流行病學(xué) 73 偏倚問(wèn)題偏倚問(wèn)題 選擇偏倚 信息偏倚信息偏倚 混雜偏倚 確定偏倚確定偏倚(ascertainment bias) 施加干預(yù)的人施加干預(yù)的人 被干預(yù)的人被干預(yù)的人 判斷結(jié)局的人判斷結(jié)局的人 分析