脛腓骨骨折護(hù)理查房

1、脛脛腓腓骨開放性粉碎性骨開放性粉碎性 骨折護(hù)理骨折護(hù)理查房查房 病情介紹病情介紹 患者男，患者男，49歲，于歲，于2015-09-03因因 車禍致右小腿受傷，傷后右小腿遠(yuǎn)端車禍致右小腿受傷，傷后右小腿遠(yuǎn)端 內(nèi)側(cè)見一開放性創(chuàng)口，遠(yuǎn)端外翻畸形，內(nèi)側(cè)見一開放性創(chuàng)口，遠(yuǎn)端外翻畸形， 劇烈疼痛，失血量不詳，傷后無(wú)昏迷，劇烈疼痛，失血量不詳，傷后無(wú)昏迷， 無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢濕冷、脈搏細(xì)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢濕冷、脈搏細(xì) 數(shù)，無(wú)胸腹悶痛。急診以數(shù)，無(wú)胸腹悶痛。急診以“右脛腓骨右脛腓骨 開放性粉碎性骨折開放性粉碎性骨折”收住入科，并于收住入科，并于 當(dāng)日送手術(shù)室行右脛腓骨開放性粉碎當(dāng)日送手術(shù)室行右脛腓骨開放性

2、粉碎 性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以 抗炎、抗凝、護(hù)胃、活血化淤等對(duì)癥抗炎、抗凝、護(hù)胃、活血化淤等對(duì)癥 治療。治療。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 u粉碎性骨折：粉碎性骨折：骨碎裂成骨碎裂成3塊以上。骨折塊以上。骨折 線成線成T形或形或Y形，故又稱形，故又稱T形或形或Y形骨折形骨折 u開放性骨折：開放性骨折：骨折部位的皮膚或粘膜骨折部位的皮膚或粘膜 破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通 概念： 病病 因因 直接暴力直接暴力 ( (打擊、撞擊、車輪碾壓等打擊、撞擊、車輪碾壓等) ) 間接暴力間接暴力 ( (高處墜落、滑倒高處墜落、滑倒) )

3、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 初步判斷初步判斷 進(jìn)一步判斷進(jìn)一步判斷 有無(wú)生命威脅 有無(wú)休克及重要 臟器損傷存在 有無(wú)骨折可能 是否存在骨折 是否有相鄰血管、 神經(jīng)損傷 是否發(fā)生骨折是否發(fā)生骨折? 受傷史受傷史 骨折的一般表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn) 疼痛、壓痛、傳導(dǎo)痛、腫脹淤斑、功疼痛、壓痛、傳導(dǎo)痛、腫脹淤斑、功 能障礙能障礙 特殊體征特殊體征 畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 初步判斷初步判斷 進(jìn)一步判斷進(jìn)一步判斷 是否存在骨折 是否有相鄰血管、 神經(jīng)損傷 2、 中下中下1/3交界處骨折發(fā)生率高、骨不連交界處骨折發(fā)生率高、骨不連 3、 可發(fā)生小

4、腿骨筋膜間隙綜合征可發(fā)生小腿骨筋膜間隙綜合征 （CMS） （compartment syndrome ） 1、上、上1/3骨折易發(fā)生血管骨折易發(fā)生血管 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合癥 概念概念：即由骨，骨間膜，肌間即由骨，骨間膜，肌間 隔和深筋膜形成的骨筋膜室隔和深筋膜形成的骨筋膜室 內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、 缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和 體征。體征。 形成機(jī)制形成機(jī)制：骨筋膜室內(nèi)壓力增骨筋膜室內(nèi)壓力增 高高 使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈 關(guān)閉關(guān)閉 形成缺血形成缺血- -水腫水腫- -缺缺 血的惡性循環(huán)血的惡性循環(huán) 骨筋膜室綜合癥 臨床表現(xiàn)

5、 ：可記成5個(gè)“P”字 1.由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛 2.蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等 3.感覺異常（paresthesia） 4.麻痹（paralysis） 5.無(wú)脈（pulselessness） 骨筋膜室綜合癥 u骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開切開 筋膜減壓筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防。早期徹底切開筋膜減壓是防 止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有 效方法。效方法。 u局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大 量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積

6、 極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰 竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，必 要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。要時(shí)行截肢術(shù)以搶救生命。 治療原則治療原則 u非手術(shù)治療非手術(shù)治療 1、手法復(fù)位，夾板或石膏固定、手法復(fù)位，夾板或石膏固定 2、跟骨牽引、跟骨牽引 u手術(shù)治療手術(shù)治療 1、外固定器固定、外固定器固定 2、切開復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定 護(hù)理問題護(hù)理問題 u疼痛疼痛-與骨折有關(guān)與骨折有關(guān) u焦慮、恐懼焦慮、恐懼-與意外受傷，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與意外受傷，擔(dān)心預(yù)后有關(guān) u軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙-與肢體疼痛、制動(dòng)有關(guān)與肢體疼痛、制動(dòng)有關(guān) u

7、皮膚完整性受損皮膚完整性受損-與外傷有關(guān)與外傷有關(guān) u有感染的風(fēng)險(xiǎn)有感染的風(fēng)險(xiǎn) u生活自理能力下降生活自理能力下降 u知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 u潛在并發(fā)癥的可能：潛在并發(fā)癥的可能：下肢靜脈血栓、脂肪栓下肢靜脈血栓、脂肪栓 塞綜合征、缺血性肌痙攣、關(guān)節(jié)僵硬塞綜合征、缺血性肌痙攣、關(guān)節(jié)僵硬 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 脂肪栓塞綜合征：脂肪栓塞綜合征：由于骨髓內(nèi)脂肪組織進(jìn)由于骨髓內(nèi)脂肪組織進(jìn) 入血循環(huán)，并將末梢血管栓塞而出現(xiàn)的入血循環(huán)，并將末梢血管栓塞而出現(xiàn)的 一些列臨床癥狀，常見于肺、腦的脂肪一些列臨床癥狀，常見于肺、腦的脂肪 栓塞栓塞 多見于股骨干骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折多見于股骨干骨折、骨盆骨折、

8、多發(fā)骨折 的患者，傷后的患者，傷后12-48h12-48h高發(fā)高發(fā) 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、血氧進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、血氧 飽和度下降；意識(shí)障礙、煩躁、譫妄、飽和度下降；意識(shí)障礙、煩躁、譫妄、 昏迷、抽搐；皮膚黏膜的淤點(diǎn)等昏迷、抽搐；皮膚黏膜的淤點(diǎn)等 缺血性痙攣缺血性痙攣 原因：原因：機(jī)械壓迫機(jī)械壓迫 血管攣縮或損傷血管攣縮或損傷 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 護(hù)理措施護(hù)理措施 u1、(1)轉(zhuǎn)移其注意力，可以讓患者聽聽音樂，使之轉(zhuǎn)移其注意力，可以讓患者聽聽音樂，使之 心情放松心情放松 (2)必要時(shí)可以詢問醫(yī)生，予以適當(dāng)止痛藥必要時(shí)可以詢問醫(yī)生，予以適當(dāng)止痛藥 (3)為患者安置

9、一舒適體位，減輕患者不適感，進(jìn)為患者安置一舒適體位，減輕患者不適感，進(jìn) 而降低疼痛度而降低疼痛度 u2、(1)予患者心理護(hù)理，告知其相關(guān)病情近況，減予患者心理護(hù)理，告知其相關(guān)病情近況，減 輕其心理負(fù)擔(dān)輕其心理負(fù)擔(dān) (2)講解相關(guān)病例并告知其康復(fù)度很高，樹立患講解相關(guān)病例并告知其康復(fù)度很高，樹立患 者戰(zhàn)勝疾病的信心者戰(zhàn)勝疾病的信心 (3)密切觀察患者的心理變化，積極的對(duì)癥處理密切觀察患者的心理變化，積極的對(duì)癥處理 患者的心理患者的心理 護(hù)理措施護(hù)理措施 u3、（1）觀察傷口局部情況，注意有無(wú)紅腫熱痛觀察傷口局部情況，注意有無(wú)紅腫熱痛 等炎癥發(fā)生等炎癥發(fā)生 (2) 保持敷料清潔干燥保持敷料清潔干燥

10、 （3）注意無(wú)菌操作）注意無(wú)菌操作 u4、抬高患肢：促進(jìn)靜脈血液回流，減輕水腫和、抬高患肢：促進(jìn)靜脈血液回流，減輕水腫和 疼痛，促進(jìn)傷口愈合。疼痛，促進(jìn)傷口愈合。 u5、預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生：觀察患者的血、預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生：觀察患者的血 液循環(huán)、感覺，運(yùn)動(dòng)如有異常情況及時(shí)報(bào)告。液循環(huán)、感覺，運(yùn)動(dòng)如有異常情況及時(shí)報(bào)告。 u6、指導(dǎo)下肢的功能鍛煉、指導(dǎo)下肢的功能鍛煉 u7、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 功能鍛煉功能鍛煉 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)小時(shí) 即開始指導(dǎo)患肢踝背伸及股四頭 肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，收縮10s，放松 10s,患肢1520次/組，健側(cè)2030次 /組，23次/天。健側(cè)可練習(xí)直腿抬 高，抬高時(shí)慢慢抬起，當(dāng)抬到10 20cm時(shí)停止35s，再緩慢放下，反復(fù) 練習(xí)，以不疲勞為宜 功能鍛煉功能鍛煉 傷后傷后3 36 6周周 指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)挺直、抬腿練習(xí)及下 床負(fù)重練習(xí)，患肢由伸直位，逐漸屈曲90， 以防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，注意循序漸進(jìn)訓(xùn)練 傷后傷后6 68 8周周 不僅強(qiáng)調(diào)局部的鍛煉