消化系統(tǒng)課件：乳腺癌

1、Breast Cancer 早期發(fā)現(xiàn)和治療可以提高乳癌預(yù)后：早期發(fā)現(xiàn)和治療可以提高乳癌預(yù)后： 國(guó)際上共有8個(gè)前瞻隨機(jī)screening mammography 試驗(yàn)， 總例數(shù)近500,000人，所有年齡組，降低乳癌風(fēng)險(xiǎn)16% 乳癌發(fā)病特點(diǎn)乳癌發(fā)病特點(diǎn) 女性高發(fā)（惡性腫瘤發(fā)病第一位，死亡率第二位） 人種差異 地域差異 可防可治 病因？病因？ 1.1.雌激素：與強(qiáng)度和作用時(shí)間有關(guān)雌激素：與強(qiáng)度和作用時(shí)間有關(guān) 長(zhǎng)期大劑量雌孕激素 聯(lián)合替代治療 初潮年齡 30歲 絕經(jīng)年齡55歲 2.2.年齡：年齡：絕經(jīng)后高發(fā) Hankey BF, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 19

2、94;16:714. 3.病理病理 Adenosis Apocrine metaplasia Cysts, small or large Mild hyperplasia (2 but 40歲普查用）， 數(shù)字機(jī)優(yōu)于模擬機(jī) 攝片要求：雙側(cè)乳房，兩個(gè)體 位(MLO,CC)，兩科醫(yī)師讀片 常規(guī)乳腺X線劑量較低，小于 100 mrad (0.1 cGy)，相當(dāng)于 鋇餐造影1/10 典型征象：泥沙樣鈣化，毛刺 征，密度不均質(zhì) DRDR與與CRCR比較比較 B B超：乳腺醫(yī)生的聽(tīng)診器超：乳腺醫(yī)生的聽(tīng)診器 無(wú)創(chuàng)，可重復(fù) 判斷囊實(shí)性病變，檢查 淋巴結(jié) 對(duì)于年輕、致密型乳腺 的檢查有優(yōu)勢(shì) 定位活檢 用于乳腺篩查

3、的價(jià)值尚 待證實(shí) MRI 敏感度及特異性高，價(jià)格昂貴、檢查費(fèi)時(shí) 公認(rèn)最敏感診斷小葉癌的影像學(xué)方法，對(duì)隱匿性癌，浸潤(rùn)性癌有 優(yōu)勢(shì) 用于有乳腺癌家族遺傳史的高危人群篩查 新輔助治療前后對(duì)照觀察 形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué) 邊界模糊、不規(guī)則、分葉、星芒狀或有毛刺的腫塊 病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化,導(dǎo)管強(qiáng)化,乳腺實(shí)質(zhì)不均勻斑點(diǎn)狀強(qiáng)化 動(dòng)態(tài)顯像動(dòng)態(tài)顯像（注射造影劑后） 時(shí)間-信號(hào)曲線可大致反映腫瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程 早期顯著強(qiáng)化,并在注射造影劑后23min內(nèi)達(dá)到峰值,后迅速降 低 MRI時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線 0 100 200 300 400 500 600 700 800 20s 60s 100s 140s 180s

4、220s 260s 300s 340s 380s 時(shí)間 信 號(hào) 強(qiáng) 度 300 400 500 600 700 800 900 20s 60s 100s 140s 180s 220s 260s 300s 340s 380s 420s 時(shí)間 信 號(hào) 強(qiáng) 度 隱匿性癌隱匿性癌 篩查篩查 乳管鏡檢查乳管鏡檢查 乳管鏡可以直觀檢查乳腺導(dǎo)管上皮病變，還能取材進(jìn)行病 理檢查。 乳頭溢液患者行乳管鏡檢查，診斷陽(yáng)性率達(dá)83。聯(lián)合乳 頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查，診斷正確率可達(dá)97.5% 乳管鏡檢查的臨床應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。乳管鏡檢查正常者， 不能除外乳腺導(dǎo)管存在惡性病變的可能，乳管鏡更不能替 代其他的外科診斷方法。對(duì)可疑

5、患者是否選擇乳腺導(dǎo)管切 除手術(shù)，仍應(yīng)根據(jù)外科及病理學(xué)的常規(guī)檢查方法最終決定。 乳管檢查方法：乳管檢查方法： 乳管造影、乳管鏡乳管造影、乳管鏡 病理病理 穿刺活檢 Fine needle biopsy Core needle biopsy 切除活檢 （Open biopsy） 細(xì)針穿刺細(xì)針穿刺Fine needle biopsy FNA操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，微創(chuàng)、安全、診斷率高 缺點(diǎn)：不能區(qū)分DCIS與浸潤(rùn)性癌。因其不能獲取足夠 的組織，也無(wú)法檢測(cè)乳癌ER、PR、HER2表達(dá)。病理 結(jié)果具有一定的假陽(yáng)性和假陰性，臨床不能據(jù)此行全 乳切除，還需輔以病理組織學(xué)檢查 FNA容易區(qū)分囊、實(shí)性腫物 乳腺囊腫

6、穿刺液為非血性液的囊腫，絕大多數(shù)為良性。 對(duì)穿刺液為血性液的囊腫，或囊腫經(jīng)幾次穿刺抽吸后， 腫物仍然存在，穿刺后鉬鈀攝片提示原囊腫部位密度 較高者，此時(shí)應(yīng)考慮囊腫內(nèi)癌可能。 空心針穿刺空心針穿刺Core needle biopsy CNB提供充足病理組織，供確診和檢測(cè)各種腫瘤 標(biāo)記物，激素受體和HER2表達(dá)。是乳癌新輔助 化療前和手術(shù)前的必備檢查。超聲誘導(dǎo)，對(duì)于臨 床不可觸及的腫瘤，優(yōu)勢(shì)明顯 CNB因取材有限，也存在病理低估的可能，如 DCIS伴有浸潤(rùn)。應(yīng)采取多點(diǎn)穿刺取材，每次以 46條組織為佳 出血是常見(jiàn)并發(fā)癥，因此不適宜對(duì)腋淋巴結(jié)進(jìn)行 取材，選用FNA方法較為妥當(dāng) 開(kāi)放活檢開(kāi)放活檢Open

7、 biopsy 對(duì)于可觸及乳腺腫物活檢應(yīng)以FNA和CNB方法為首選 對(duì)于不可觸及的乳腺腫物或鈣化，可以采取鉬鈀或B超定 位后進(jìn)行手術(shù)活檢。 手術(shù)活檢后常影響保乳手術(shù)的切緣判斷 乳腺定位活檢乳腺定位活檢 Spring-hookwire 分期分期 解剖分期：解剖分期：TNM分期分期 分子分期分子分期 分期演變分期演變 通用UICC1997第五版 AJCC2002第六版（1959第一版，1997第五版） 原因： a.X線篩查，早期癌比例上升。 b.tumor marker 獨(dú)立預(yù)后因子發(fā)現(xiàn)。 c.sentinal lymph node biopsy，腋淋巴結(jié)清掃的 意義? d.免疫組化和分子生物學(xué)技

8、術(shù)應(yīng)用，認(rèn)識(shí)微轉(zhuǎn)移? e.大量臨床資料的總結(jié)。 分期變化內(nèi)容分期變化內(nèi)容 1.微轉(zhuǎn)移的檢測(cè)和描述 微轉(zhuǎn)移與孤立腫瘤細(xì)胞: 0.2mm 微轉(zhuǎn)移2mm（第五版微轉(zhuǎn)移 2mm ，孤立腫瘤細(xì)胞0.2mm） 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和部位改變 按腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分類：pN1a 13,pN2a49, pN3a 10，預(yù)后 不同，鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N3a 3.內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第五版為N3），依據(jù)情況分別定義為N1 (前哨)， N2 (影像或臨床)或 N3(腋LN+) 4.鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為N3，而非M1 分期意義分期意義 分期下移15% 精確治療 判斷預(yù)后 乳癌乳癌TNM分期分期（AJCC2002第第6版

9、）版）（1） T -原發(fā)腫瘤 TX 腫瘤無(wú)法確定 T0 腫瘤未查出 Tis 原位癌（導(dǎo)管，小葉和無(wú)腫塊Pagets病）有腫塊Pagets病 按腫塊大小分類 T1 腫瘤最大徑小于2cm T1mic 微小浸潤(rùn)癌0.1cm, 0.5cm, 1. 0cm, 2. 0cm, 5. 0cm T4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚 T4a 侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 患側(cè)乳房皮膚水腫（包括橘皮樣變），潰破或衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c T4a 和T4b并存 T4d 炎性乳癌 乳癌乳癌TNM分期分期 (2) N-區(qū)域淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法分析（如已經(jīng)切除） N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)

10、N2 同側(cè)轉(zhuǎn)移腋淋巴結(jié)融合或固定，或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而同側(cè)腋淋巴 結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（影像學(xué)證實(shí)） N2a 同側(cè)轉(zhuǎn)移腋淋巴結(jié)融合或固定 N2b 僅有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而同側(cè)腋淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（影像學(xué)證實(shí)） N3 單側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （影像學(xué)證實(shí)） ；或單側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不論腋淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋 巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 N3a 鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 單側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 乳癌乳癌TNM分期分期 (3) pN-區(qū)域淋巴結(jié)(腋淋巴結(jié)切除伴或不伴SLND病理證實(shí)) pNX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法分析（已切除或手術(shù)未包括） pN0 無(wú)組織學(xué)證

11、實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)ITC pN0(i-) 無(wú)組織學(xué)證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IHC(-) pN0(i+) 無(wú)組織學(xué)證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IHC(+)0.2mm,2.0mm） pN2b 臨床證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不伴同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3 至少10個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或臨床證實(shí)內(nèi) 乳淋巴結(jié)伴至少1個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或至少3個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴 臨床未證實(shí)，但鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移 pN3a 至少10個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)腫瘤2.0mm） ，或鎖骨下 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3b 臨床證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)伴至少1個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或至少3個(gè)腋淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床未證實(shí)，但鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

12、 pN3c 單側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 乳癌乳癌TNM分期分期(5) M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 不能肯定是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與預(yù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與預(yù)后 Survival by nodal status and by tumor size. These data are from a natural history database of 1971 patients treated at three large centers in the United States and Europe. 腫瘤大小，淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后腫瘤大小，淋巴結(jié)數(shù)目與預(yù)后 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)后風(fēng)

13、險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療選擇根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療選擇 乳癌治療（綜合治療）乳癌治療（綜合治療） 外科治療 放療 化療 內(nèi)分泌治療 分子靶向治療 乳癌外科治療乳癌外科治療 Surgical treatment The The “HalstedianHalstedian” theory theory 局部病局部病 1894189419701970s s 理論依據(jù)：乳癌起初是 一種“局部病”，之后 腫瘤細(xì)胞由原發(fā)部位沿 淋巴管擴(kuò)散到全身。遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移是局部浸潤(rùn)擴(kuò)散 的結(jié)局 方法：根治術(shù) 預(yù)期結(jié)果：擴(kuò)大切除決 定預(yù)后 William Stewart Halsted born Sept. 23, 1852

14、, New York, N.Y., U.S. died Sept. 7, 1922, Baltimore, Md. American pioneer of scientific surgery who established at Johns Hopkins University, Baltimore 方法：切除皮膚，皮下組織，胸大小肌，鎖骨下靜脈， 腋靜脈下的所有血管。不放引流。50例中3例復(fù)發(fā) The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins hospital

15、from June 1889 to January 1894 (當(dāng)時(shí)外科關(guān)注的焦點(diǎn)：降低局部復(fù)發(fā)當(dāng)時(shí)外科關(guān)注的焦點(diǎn)：降低局部復(fù)發(fā)) 根治術(shù)的改進(jìn)根治術(shù)的改進(jìn) Pateys modified radical mastectomy 1948年報(bào)告，19301943年間118例改良手術(shù)，取得 與根治手術(shù)相等療效，隨訪313年 同時(shí)還在早期乳癌行部分乳腺切除聯(lián)合腋清掃與單純 乳腺切除聯(lián)合腋窩放療取得與改良手術(shù)相等的療效 Bernard Fisher theoryBernard Fisher theory全身病全身病 19701970s s今今 理論依據(jù)：來(lái)源于對(duì)根 治術(shù)結(jié)果的分析，將乳 癌分為兩種：有

16、或無(wú)遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移能力。局部復(fù)發(fā) 是全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn) 且易于處理 方法：保乳手術(shù)（局部 治療方式不影響預(yù)后） 預(yù)期：全身治療決定預(yù) 后 保乳手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)保乳手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) NSABP B-04 證實(shí)不同手術(shù)方 式預(yù)后相同 三期臨床試驗(yàn)肯定保乳手術(shù) 療效： NSABP B-06(Bernard Fisher), Milan Cancer Institute (Umberto Veronesi) -N Engl J Med,Vol.347,No16.Oct 17,2002 保乳手術(shù)禁忌癥保乳手術(shù)禁忌癥 保乳術(shù)后放療保乳術(shù)后放療 NSABP B-06試驗(yàn)20年隨訪結(jié)果，保乳手術(shù)+放療與單純

17、保乳手術(shù)相比，顯著降低乳癌相關(guān)死亡率 (P=0.04) NSABP B-06試驗(yàn)，乳癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，IBTR組是對(duì)照組 3.41 倍。IBTR后死亡率，ER-LN+組：ER+LN-組=4.49： 2.23。輔助治療中，發(fā)生IBTR后死亡危險(xiǎn)度，LN+組為 2.58 EBCTCG meta分析，保乳手術(shù)+放療組與單純保乳手術(shù)組 比，每年乳癌死亡率顯著下降（ 0.83; 2P= .0002） 大量實(shí)驗(yàn)表明，乳癌術(shù)后放療可以顯著降低局部復(fù)發(fā)，提 高生存率 前哨淋巴結(jié)活檢前哨淋巴結(jié)活檢 Sentinel nodes SLN活檢臨床意義活檢臨床意義 SLN-=ALN- SLN+ SLN禁忌癥禁忌癥 腋淋

18、巴結(jié)陽(yáng)性 腋窩手術(shù)史 患側(cè)乳腺或腋窩已接受過(guò)放療 多中心腫瘤 局部進(jìn)展期乳癌 乳腺原位癌 妊娠哺乳期乳癌 示蹤劑過(guò)敏 SLN假陰性假陰性 Multicentric study No formal training course No surgical quality control by site visits 69 Meta-analysis （2006）FNR=7.0%(8000例) Veronesi et al FNR=8.8% NSABP B-32 FNR=9.8% 平均5.8% Experience and skill 放療放療Radiotherapy 放療可以降低局部復(fù)發(fā)提高總生存

19、放療可以降低局部復(fù)發(fā)提高總生存 適應(yīng)癥 保乳手術(shù)后全乳照射 術(shù)后輔助放射治療 LN（）或T5cm 姑息治療：骨，腦及軟組織轉(zhuǎn)移的局部治療 化療化療chemotherapy 在蒽環(huán)類藥物應(yīng)用前 CMF CMFVP 蒽環(huán)類藥物 聯(lián)合治療 AC CAF CEF AVCMF 續(xù)貫和交替治療 ( Milan A & B ) 劑量強(qiáng)度 HDCT 紫杉類藥物 ( 紫杉醇 / 多西紫杉醇 ) 續(xù)貫治療 A T C or AC T 聯(lián)合治療 TA TAC 靶向治療 乳癌化療乳癌化療 輔助化療 Adjuvant chemotherapy 新輔助化療 Neoadjuvant chemotherapy 解救化療：復(fù)發(fā)

20、轉(zhuǎn)移乳癌的化療 影響化療療效的因素影響化療療效的因素 藥物種類 藥量：劑量強(qiáng)度（Intensity） 給藥時(shí)間：劑量密度（DOSE DENSITY） 給藥方式：交叉vs續(xù)貫 藥物聯(lián)合方案 化療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存率的影響化療對(duì)局部復(fù)發(fā)和生存率的影響 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 The relationship between the duration of adjuvant tamoxifen therapy in ER-positive premenopausal patients and the reduction in recurrence and death rate. The relation

21、ship between the duration of adjuvant tamoxifen and the reduction in contralateral breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Trials B-14, B-24, and P1. A total of 8793 women received tamoxifen, and a total of 8824 received placebo. Data from Fisher et al. 第三代芳香化酶抑制劑適用于所有ER和/

22、或PgR陽(yáng)性 絕經(jīng)后患者，主要副作用：骨關(guān)節(jié)癥狀，骨折 Signal Transduction by the HER Family andSignal Transduction by the HER Family and Potential Mechanisms of Action of Trastuzumab Potential Mechanisms of Action of Trastuzumab 靶向治療靶向治療 Signal Transduction by the HER Family andSignal Transduction by the HER Family and Potential Mecha