份護(hù)理安全講座課件

1、份護(hù)理安全講座1 護(hù)護(hù) 理理 安安 全全 管理管理 護(hù)理安全實(shí)例警示教育護(hù)理安全實(shí)例警示教育 昆山市第一人民醫(yī)院 龔月香 2012-8 份護(hù)理安全講座2 護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理安全相關(guān)概念 護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全的重要性 影響護(hù)理安全的因素影響護(hù)理安全的因素 護(hù)理安全管理的范疇護(hù)理安全管理的范疇 如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理 份護(hù)理安全講座3 護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理安全相關(guān)概念 護(hù)理安全：護(hù)理安全：一般指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生一般指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生 法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu) 功能上的損害

2、、障礙、缺陷或死亡。功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。 護(hù)理安全（不良）事件：護(hù)理安全（不良）事件：是指患者在住院期間發(fā)生的跌是指患者在住院期間發(fā)生的跌 倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患 者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 份護(hù)理安全講座4 護(hù)理安全的內(nèi)涵：護(hù)理安全的內(nèi)涵： 一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，避免來自于藥劑、一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，避免來自于藥劑、 器械、病菌對(duì)人體的傷害器械、病菌對(duì)人體的傷害 身體安全身體安全 ； 二是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范二是護(hù)理

3、人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ，做好，做好 各種護(hù)理記錄各種護(hù)理記錄 ，從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛，從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛 法律法律 安全安全 。 護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理安全相關(guān)概念 份護(hù)理安全講座5 護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理: :是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取是運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，采取 有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最有效措施，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，把差錯(cuò)事故減少到最 低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保低限度，防患意外，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的護(hù)理環(huán)境，確保 病人生命安全。病人生命安全。 護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理

4、是護(hù)理高高質(zhì)量的質(zhì)量的基礎(chǔ)基礎(chǔ) 是護(hù)理是護(hù)理優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的服務(wù)的關(guān)鍵關(guān)鍵 份護(hù)理安全講座6 護(hù)理安全關(guān)系到護(hù)理安全關(guān)系到 病人的預(yù)后病人的預(yù)后 護(hù)理安全關(guān)系到護(hù)理安全關(guān)系到 護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理安全關(guān)系到護(hù)理安全關(guān)系到 醫(yī)院信譽(yù)醫(yī)院信譽(yù) 護(hù)理安全管理的意義護(hù)理安全管理的意義 份護(hù)理安全講座7 護(hù)護(hù) 士士 管理層管理層 物物 質(zhì)質(zhì) 其其 他他 患患 者者 環(huán)環(huán) 境境 份護(hù)理安全講座8 護(hù)理告知中不規(guī)范行為護(hù)理告知中不規(guī)范行為 工作責(zé)任心不強(qiáng)工作責(zé)任心不強(qiáng) 缺乏嫻熟的專業(yè)技能缺乏嫻熟的專業(yè)技能 缺乏有效的溝通交流缺乏有效的溝通交流 缺乏以人為本服務(wù)理念缺乏以人為本服務(wù)理念 護(hù)士護(hù)士 自身自身 因

5、素因素 法律意識(shí)較淡薄法律意識(shí)較淡薄 自我保護(hù)意識(shí)淡自我保護(hù)意識(shí)淡 薄薄 臨床護(hù)理教學(xué)的不規(guī)范臨床護(hù)理教學(xué)的不規(guī)范 份護(hù)理安全講座9 對(duì)治愈的期對(duì)治愈的期 望值望值 過高過高 不良不良 心境心境 自身自身 素質(zhì)素質(zhì) 二二三三一一 病人的病人的 因素因素 份護(hù)理安全講座10 管理層的因素管理層的因素 管理制度不完善管理制度不完善 上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度上級(jí)對(duì)下級(jí)的監(jiān)控缺乏力度 對(duì)護(hù)士教育培訓(xùn)不重視對(duì)護(hù)士教育培訓(xùn)不重視 護(hù)理人力資源的配置不合理護(hù)理人力資源的配置不合理 份護(hù)理安全講座11 物質(zhì)因素物質(zhì)因素 設(shè)設(shè) 備備 設(shè)備缺乏或性能不好、不配套設(shè)備缺乏或性能不好、不配套 物物 品品 護(hù)理物品質(zhì)量

6、不過關(guān)或數(shù)量不足護(hù)理物品質(zhì)量不過關(guān)或數(shù)量不足 藥藥 品品 藥品質(zhì)量差、變質(zhì)、失效藥品質(zhì)量差、變質(zhì)、失效 份護(hù)理安全講座12 環(huán)環(huán) 境境 因素因素 環(huán)境污染環(huán)境污染 病區(qū)治安病區(qū)治安 基礎(chǔ)設(shè)施配基礎(chǔ)設(shè)施配 備及布局備及布局 危險(xiǎn)品管理危險(xiǎn)品管理 份護(hù)理安全講座13 人的安全管理：包括對(duì)患者和護(hù)理人員的人身安全保障和財(cái)產(chǎn)安 全保證。 物的安全管理：醫(yī)院環(huán)境安全 如安全通道的合理性；手術(shù)室 及隔離病區(qū)的氣流循環(huán)方式、空氣潔凈度、溫度、濕度等；醫(yī)療 廢物的收集與處理；清潔區(qū)與污染區(qū)的分離等。 藥品安全管理： 高危藥品 精神藥品 外用藥品 儀器設(shè)備安全管理： 搶救儀器 新儀器 。 護(hù)理安全管理的范疇護(hù)理

7、安全管理的范疇 份護(hù)理安全講座14 患者食品衛(wèi)生安全 ：醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)餐的質(zhì)量 、 安全營(yíng)養(yǎng) 與健康、營(yíng)養(yǎng)支持與臨床治療。 信息的安全管理：醫(yī)學(xué)知識(shí)更新快，學(xué)習(xí)疾病有關(guān)專業(yè) 知識(shí)、專題講座。 護(hù)理過程的安全管理：包括執(zhí)行遺囑、病情觀察、基礎(chǔ) 護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理文書書寫、消毒隔離等管理環(huán)節(jié)。 份護(hù)理安全講座15 完善護(hù)理安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施 建立主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度，改進(jìn)措施到位 建立護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制 建立并完善跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范 措施 制定安全管理應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練 規(guī)范教學(xué)安全管理 規(guī)范護(hù)理技術(shù)管理 完善護(hù)理告知簽字制

8、度 。 如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理 份護(hù)理安全講座16 培訓(xùn)培訓(xùn)提升風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力提升風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力 1.1.提高護(hù)士安全防范的意識(shí)提高護(hù)士安全防范的意識(shí) 學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、法律法規(guī)侵權(quán)責(zé)任法 開展征集“護(hù)理安全金點(diǎn)子、小經(jīng)驗(yàn)、好習(xí)慣”的活動(dòng) 組織開展護(hù)理安全主題月活動(dòng) 組織護(hù)理安全事件的個(gè)案分析會(huì) 2.2.職業(yè)道德、職業(yè)精神：職業(yè)道德、職業(yè)精神：慎獨(dú)精神的討論，重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理安全管理督查 3.3.考試、提問：考試、提問：護(hù)理核心制度 不良事件管理制度 病區(qū)安全管理規(guī)定 護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案 用藥安全管理規(guī)范 輸血反應(yīng)處理流程 份護(hù)理安全講座17 雖然雖然- 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)誓

9、言“醫(yī)之首務(wù)，不傷身心醫(yī)之首務(wù)，不傷身心” 很少有醫(yī)師、護(hù)士、或其他醫(yī)務(wù)人員故意違反，但事實(shí)上， 在全球每個(gè)國(guó)家，每天都有患者在治療時(shí)受到傷害。 -患者并不安全?；颊卟⒉话踩?。 份護(hù)理安全講座18 患者造成新的痛苦和患者造成新的痛苦和 傷害、甚至危及生命傷害、甚至危及生命 護(hù)士直接接觸患者時(shí)間護(hù)士直接接觸患者時(shí)間 長(zhǎng)，對(duì)死亡和傷害承擔(dān)長(zhǎng)，對(duì)死亡和傷害承擔(dān) 責(zé)任的數(shù)量比任何其他責(zé)任的數(shù)量比任何其他 專業(yè)都高。專業(yè)都高。 Simpson RL.Patient and nurse safety :how information teclmology makes a difference J Nurs

10、e Admin Q 2005,29(1):97-101 護(hù)理安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件 份護(hù)理安全講座19 案例分析案例分析1 有一老年男性病人,醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配 置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。 不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生， 醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié) 果無效死亡。家屬申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過 敏”。并認(rèn)為：護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，并認(rèn)為：護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足， 診斷有誤是病人死亡的原因。假如

11、當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉 素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生 過敏性休克的可能 份護(hù)理安全講座20 案例分析案例分析2 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病 呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過緩”，而在體溫 單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一 下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。不說護(hù)士有什么責(zé)任，但有 很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人

12、的狀態(tài)來估計(jì)脈搏的次數(shù)。 這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的 份護(hù)理安全講座21 案例分析案例分析3 某醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā) 現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫 節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但 患者終因失血過多死亡。 因留置針的出血問題引起糾紛并不少見因留置針的出血問題引起糾紛并不少見 份護(hù)理安全講座22 2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明。 1

13、998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口 服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使 患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。 管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤 案例分析案例分析4 份護(hù)理安全講座23 2000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性 患者，和平時(shí)一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接 了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞）， 該患者于17時(shí)死亡。 醫(yī)療設(shè)備操作錯(cuò)誤醫(yī)療設(shè)備操作錯(cuò)誤 案例分析案例分析5 份護(hù)理安全講座24 2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)

14、系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué) 醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲 的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便 予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為 患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感 染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)， 時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約 600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。 藥物名稱錯(cuò)誤（相似藥物整理）藥物名稱錯(cuò)誤（相似藥物整理） 案例分析案例分析6 份護(hù)理安全講座25 李先

15、生，38Y，交通事故后收住ICU病房，行面部及胸部外科手術(shù)，因面部 創(chuàng)傷上呼吸道堵塞行氣管切開插管，營(yíng)養(yǎng)支持，胸腔閉式引流，兩天后于 晚21：30轉(zhuǎn)至普通病房，負(fù)責(zé)他的是新護(hù)士王某，口頭交接班并熟悉病情， 為了不打攪病人休息，把燈光調(diào)暗，22：05巡視并靜滴抗生素，病人無不 適，22：35發(fā)現(xiàn)病人嚴(yán)重呼吸困難，快速給氧無效，22：40呼吸停止。原 來護(hù)士將靜滴的抗生素輸液管接到低壓力氣管插管的環(huán)帶膨脹出口上，使 環(huán)帶過度膨脹，阻塞氣道。 1.1.人員少，王護(hù)士從另一病區(qū)調(diào)來新護(hù)士，對(duì)環(huán)境和業(yè)務(wù)不熟悉人員少，王護(hù)士從另一病區(qū)調(diào)來新護(hù)士，對(duì)環(huán)境和業(yè)務(wù)不熟悉 2. 2.分管病人較多，李先生病情最重分

16、管病人較多，李先生病情最重 3. 3.靜脈導(dǎo)管和插管環(huán)帶出口無標(biāo)識(shí)，且在同一邊，識(shí)別困難靜脈導(dǎo)管和插管環(huán)帶出口無標(biāo)識(shí)，且在同一邊，識(shí)別困難 4. 4.病房燈光暗，確認(rèn)導(dǎo)管困難病房燈光暗，確認(rèn)導(dǎo)管困難 案例分析案例分析7 份護(hù)理安全講座26 人非圣賢 孰能無過 份護(hù)理安全講座27 衛(wèi)生部衛(wèi)生部住院患者安全目標(biāo)住院患者安全目標(biāo) 每項(xiàng)都與護(hù)士有關(guān)每項(xiàng)都與護(hù)士有關(guān) 份護(hù)理安全講座28 一、患者身份識(shí)別一、患者身份識(shí)別1 腕帶識(shí)別：強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行治療前核查患者身份；使正確的患腕帶識(shí)別：強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行治療前核查患者身份；使正確的患 者與正確的治療、護(hù)理匹配（如化驗(yàn)結(jié)果、標(biāo)本、程序者與正確的治療、護(hù)理匹配（如化驗(yàn)結(jié)

17、果、標(biāo)本、程序 等）。等）。 鼓勵(lì)使用至少鼓勵(lì)使用至少兩種身份標(biāo)識(shí)符兩種身份標(biāo)識(shí)符（例如姓名、住院號(hào)或生（例如姓名、住院號(hào)或生 日），床號(hào)不應(yīng)是兩個(gè)標(biāo)識(shí)符之一。日），床號(hào)不應(yīng)是兩個(gè)標(biāo)識(shí)符之一。 份護(hù)理安全講座29 宣教宣教- 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全10 教育患者正確識(shí)別患者身份的重要性和意義。教育患者正確識(shí)別患者身份的重要性和意義。 提供患者及家屬參與的機(jī)會(huì)提供患者及家屬參與的機(jī)會(huì) -要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預(yù)要求患者在接受任何藥物前及在任何診斷或治療干預(yù) 前確認(rèn)自己的身份。前確認(rèn)自己的身份。 -即：即：雙向核對(duì)雙向核對(duì) 份護(hù)理安全講座30 二、提高用藥安

18、全二、提高用藥安全2 1.1.藥物分類分區(qū)放置；藥物分類分區(qū)放置； 2.2.加強(qiáng)對(duì)加強(qiáng)對(duì)高危藥品高危藥品管理，用藥過程中使用管理，用藥過程中使用警告標(biāo)簽警告標(biāo)簽。 3.3.輸液泵用于濃縮溶液的給藥。如果沒有輸液泵的話，可輸液泵用于濃縮溶液的給藥。如果沒有輸液泵的話，可 以考慮使用泵條以考慮使用泵條 ，但輸入濃溶液時(shí)必須，但輸入濃溶液時(shí)必須頻繁監(jiān)測(cè)頻繁監(jiān)測(cè)。 4.4.特殊藥物特殊藥物醫(yī)囑中醫(yī)囑中應(yīng)注明應(yīng)注明輸液速度輸液速度。 份護(hù)理安全講座31 三、交接患者時(shí)的溝通三、交接患者時(shí)的溝通3 1. 1. 搶救病人時(shí)，搶救病人時(shí)， 2. 2. 在各交接過程中，在各交接過程中， 3. 3. 在接獲口頭或

19、電話通知的在接獲口頭或電話通知的“危急值危急值”時(shí)，時(shí)， “ “回讀回讀” 四、四、 建立臨床實(shí)驗(yàn)室建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度6 6 熟悉危急值項(xiàng)目及數(shù)據(jù)熟悉危急值項(xiàng)目及數(shù)據(jù) 份護(hù)理安全講座32 五、在身體的正確部位實(shí)施正確五、在身體的正確部位實(shí)施正確 的手術(shù)的手術(shù)4 手術(shù)部位錯(cuò)誤手術(shù)部位錯(cuò)誤包括左右搞反、器官搞錯(cuò)、部位搞錯(cuò)、移包括左右搞反、器官搞錯(cuò)、部位搞錯(cuò)、移 植錯(cuò)誤、開錯(cuò)人植錯(cuò)誤、開錯(cuò)人并不常見，但也并不罕見，穩(wěn)步上升的并不常見，但也并不罕見，穩(wěn)步上升的 個(gè)案報(bào)道可以證明這一點(diǎn)。個(gè)案報(bào)道可以證明這一點(diǎn)。 分析表明：促成錯(cuò)誤的一個(gè)主要因素是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前分析表明：促成

20、錯(cuò)誤的一個(gè)主要因素是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前 程序，及術(shù)前常規(guī)的核查方法中可能出現(xiàn)某種程度的人員程序，及術(shù)前常規(guī)的核查方法中可能出現(xiàn)某種程度的人員 機(jī)械化（核查時(shí)不動(dòng)腦子）。機(jī)械化（核查時(shí)不動(dòng)腦子）。 份護(hù)理安全講座33 新華網(wǎng)西安新華網(wǎng)西安20052005年月日專電年月日專電 。 份護(hù)理安全講座34 新華社長(zhǎng)沙新華社長(zhǎng)沙20072007年月日電年月日電 份護(hù)理安全講座35 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記 錄文件。 第一步：手術(shù)部位作部位作“標(biāo)示標(biāo)示”； 第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查病區(qū)與手術(shù)室間交接核查 ； 第三步：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前，實(shí) 施“暫停暫?！背绦颉?份護(hù)

21、理安全講座36 六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生， 符合醫(yī)院感染控制的基本要求符合醫(yī)院感染控制的基本要求5 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在任何時(shí)間，全球都有據(jù)統(tǒng)計(jì)，在任何時(shí)間，全球都有140140多萬人正受苦多萬人正受苦 于醫(yī)院感染于醫(yī)院感染（ （1,21,2）。）。醫(yī)源性感染（ 醫(yī)源性感染（HAIHAI）發(fā)生于全球各地，既影）發(fā)生于全球各地，既影 響發(fā)達(dá)國(guó)家也影響發(fā)展中國(guó)家。響發(fā)達(dá)國(guó)家也影響發(fā)展中國(guó)家。 在發(fā)達(dá)國(guó)家，在發(fā)達(dá)國(guó)家，5%5%至至10%10%的患者得到一個(gè)或更多的感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)的患者得到一個(gè)或更多的感染，據(jù)統(tǒng)計(jì) 15%-40%15%-40%的因危重癥入院的患者受到感染的因危重癥入院的患者受到感染。 。 份護(hù)理安全講座37 七、防范與減少患者意外跌倒和墜七、防范與減少患者意外跌倒和墜 床等事件發(fā)生床等事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 份護(hù)理安全講座38 目視管理目視管理 份護(hù)理安全講座39 加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教 份護(hù)理安全講座40 九、避免導(dǎo)管與輸液管的連接錯(cuò)誤九、避免導(dǎo)管與輸液管的連接錯(cuò)誤 份護(hù)理安