為確保保險對象權(quán)益請以正楷書寫於實格內(nèi)例如

1、表號：承表 C D E F G H-全民健康保險保險對象投保申報表（範例）（本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用 ）為確保保險對象權(quán)益請以正楷書寫於實格內(nèi)例如: 影印使用請勿放大、縮小、扭曲全民健保投彳保單位代號120123456民國96年08月02日申報民國年月份第號表健保局轄區(qū)分局南區(qū) 分局投保者 （打）本眷人屬保險國民身分證統(tǒng)一編號（居留證號）相關(guān)眷屬本人與眷屬同時加保時，請分列填寫 僅眷屬加保者，本人與眷屬同填一列甄OO*出生年 月 日（民刖出生者請加年0 7月0 74 6雇主加保請打出生年 月 日（民前出生者請加 一）年月出生年 月 日（民前出生者請加 一）年月年月出生年 月

2、日（民前出生者請加一）日投保單位名稱： OO市OO區(qū)OO國民小學通訊地址：OO市OO區(qū)OO路O段OO號電話：06-250 OOOO負責人：黃OO（印章）辦理加保手續(xù)請參閱背面說明投保金額（元）（詳見說明四、五）民身分證統(tǒng)一編號（居留證號）合於健保投保條件（投保單位填寫此欄請務必參考背面說明七、八）核定生效日期（健保局填寫）.如新生嬰兒5 3 0 0 0經(jīng)辦人:出生年 月 日（民前出生者請加年月日Z 2*林OO甄OO1106出生年 月 日（民前出生者請加日年0 7月1 14 7日Z 1 興*興*興*出生年 月 日（民前出生者請加年0 8月0 18 5出生年 月日（民前岀生者請加-）年月日單位圖記

3、或I印信LI1（印章）原 因 日 期原 因 日 期 原因 日 期 原歸檔批頁號詳見說明七年滿二十歲卑親屬加保原因代碼 （詳見說明入）9 6年、新聘外籍勞工詳見說明七眷屬隨同投保年滿二十歲卑親屬加保原因代碼（詳見說明入）9 6年詳見說明七眷屬隨同投保年滿二十歲卑親屬加保原因代碼（詳見說明入）9 6年0 8月詳見說明七年滿二十歲卑親屬加保原因代碼（詳見說明入）資料登錄資料昴，請另填請領(lǐng)健保IC卡申請表，申請健保IC卡填表說明:一、本表供第一類至第三類被保險人及其眷屬辦理投保時填用，請影印 一份留存?zhèn)洳?。二、被保險人及其眷屬同時投保時，請分別各填一列；投保者是眷屬 時，亦需填寫被保險人基本資料。三、

4、全民健康保險保險效力自合於投保條件之當日零時起生效。四、全民健康保險被保險人之薪資高於勞工保險投保薪資分級表最 高級為高者，仍應按全民健康保險投保金額分級表實際級數(shù)申 報。五、全民健康保險之投保金額不得低於勞工保險之投保薪資。六、眷屬稱謂代號請依下列規(guī)定填寫：口-口請貼足郵資掛號郵寄黏 貼 裝 訂 請 勿 超 過 此 裁 切 線代號123456789稱謂配偶父母子女祖父母孫子女外祖 父母外孫 子女曾祖 父母外曾 祖父母跨親等投保，請另檢附相關(guān)證明文件或聲明書七、合於健保投保條件之原因欄請詳列，如到職、任職、復職、 入會、新生嬰兒、結(jié)婚、收養(yǎng)、改變身分投保、更換所依附之被保 險人、入境及跨親等（眷屬稱謂欄代號4-9者）等。符號原因S在學就讀且無職業(yè)P受禁治產(chǎn)宣告尚未撤銷A領(lǐng)有身心障礙手冊且不能自謀生活H罹患符合本法第三十六條所稱重大傷病且無職業(yè)G應屆畢業(yè)自當學年度終了日起一年內(nèi)且無職業(yè)或服兵役退伍自退伍日起一年內(nèi)且無職業(yè)八、年滿二十歲二親等內(nèi)直系血親卑親屬：如子女、孫子女、外孫子女, 以眷屬身分投保時請依所列英文符號加註於合於健保投保條件 之年滿二十歲卑親屬加保原因欄內(nèi)：九、本表請以掛號郵寄（請將掛號執(zhí)據(jù)貼於存底聯(lián)保存）或派人專送。單位地址OO市OO區(qū)OO路O段OO號