CAP合并肝功異常課件

1、CAP合并肝功異常1 病例討論 社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常 上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓基地上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓基地 學員學員:翁旗翁旗 帶教老師帶教老師:徐紅冰徐紅冰 2012-12-19 CAP合并肝功異常2 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 陳女士，31歲，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3 天前發(fā)熱，T39，門診查：WBC 12*109/L ，N 83.8% 。 胸片：右下肺炎。予以抗感染治療，具體藥物不詳。 11.01于我院急診，考慮右下肺炎，予以“左氧氟沙星、左氧氟沙星、 復方氨酚那敏顆粒，泰諾林復方氨酚那敏顆粒，泰諾林”等口服治療，無明顯好轉(zhuǎn)， 為進一步診治，

2、11.02收住我院。 CAP合并肝功異常3 思考 試評價入院前急診處方退熱藥使用的合理性。試評價入院前急診處方退熱藥使用的合理性。 CAP合并肝功異常4 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚650mg650mg 咖啡因咖啡因15mg15mg 馬來酸氯苯那敏馬來酸氯苯那敏1mg1mg 人工牛黃人工牛黃10mg10mg 復方氨酚那敏顆粒復方氨酚那敏顆粒 1-2袋，一日三次 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚250mg250mg 缺乏“一日幾次”的概念，兩次服藥間隔至少4h，療程3-5d。 常用感冒藥中已含有退熱藥成分，既用感冒藥，又用退熱藥， 容易造成退熱藥超量，從而誘發(fā)肝損的危險。 重復用藥 38.5以上可服用退熱藥

3、，一次用一種 對感冒藥和退熱藥聯(lián)用的思考 對乙酰氨基酚緩釋片對乙酰氨基酚緩釋片 1-2片，一日三次 4 g/d 4 g/d CAP合并肝功異常5 對乙酰氨基酚的中毒機制對乙酰氨基酚的中毒機制 少部分對乙酰氨基酚在P450 2E1、3A4、1A2和2A6的 作用下，轉(zhuǎn)化為毒性的N-乙酰-對-苯醌胺（NAPQI）。 由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便與肝細胞 的高分子共價結(jié)合導致肝細胞壞死。 美國肝病學會(AASLD)公布的對ALF處 理的建議包括：確診或疑似為對乙酰 氨基酚過量者，服藥4h內(nèi)在開始用N- 乙酰半胱氨酸（NAC）前，應先服用活 性碳1g/kg；患者服用過量藥物或血藥 濃度超

4、過正常，伴有血清谷氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高均提示將有肝損害出 現(xiàn)，應立即開始NAC治療，如出現(xiàn)ALF， 即使可能服用了對乙酰氨基酚或入院 時有關(guān)病史資料不足,也可用NAC治療。 嚴重肝衰竭者可行肝移植。 CAP合并肝功異常6 對乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變對乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變 增加谷胱甘肽消耗增加谷胱甘肽消耗 改變代謝酶活性改變代謝酶活性 增加增加NAPQINAPQI形成形成 飲酒飲酒 體內(nèi)缺硒體內(nèi)缺硒 合用合用 P450P450誘誘 導藥導藥 饑餓饑餓 體內(nèi)缺維體內(nèi)缺維 生素生素E E 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 錢燕，陳成偉. 提高對乙酰氨基酚肝毒性的認識. 肝臟，2006,

5、11（1）。 CAP合并肝功異常7 入院后的初步診治入院后的初步診治 11.02入院，血常規(guī)WBC：4.10*109/L ，N： 77.80% 。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性改變。青霉素 陽性，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認其他過敏史、既往病史、 家族史。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）。 初步治療：頭孢西丁針頭孢西丁針 2.0g bid ivgtt. 吲哚美辛栓吲哚美辛栓 50mg，納肛 CAP合并肝功異常8 頭孢西丁頭孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二銨甘草酸二銨 利可君片利可君片 11-5：WBC 4.1109/L，N 77.8%，CRP 52.9 11-7：WBC 3.0109/L，N 5

6、8.60%，CRP 5.4 11-12：WBC 5.20109/L，N 60.8%，CRP 5.4 入院期間血象變化情況 CAP合并肝功異常9 Q1Q1、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？ Q2Q2、選擇頭孢西丁合理嗎？、選擇頭孢西丁合理嗎？ CAP合并肝功異常10 不可使用兼有抗細菌感染和抗結(jié)核分枝桿菌的作 用的抗生素，否則可能混淆細菌性感染與結(jié)核病 的診斷，不利于明確診斷。 點評 張致平. 抗結(jié)核藥物研究進展，中國抗生素雜志，2004,29（12） CAP合并肝功異常11 頭孢西丁頭孢西丁 對大多數(shù)G+、 G-、厭氧菌有較 強的抗菌作用

7、對A類和C類- 內(nèi)酰胺酶、ESBLs 均很穩(wěn)定 優(yōu)勢優(yōu)勢劣勢劣勢 合理？不合理？合理？不合理？ 無法覆蓋非典 型病原體，如支 原體、衣原體 易產(chǎn)生耐藥性， 是AMPC酶的強誘 導劑 CAP合并肝功異常12 11.05 接收檢查結(jié)果報告： 支原體抗體陽性，肺炎支原體抗體IgM陽性，結(jié)合胸部CT片 醫(yī)師立即聯(lián)用頭孢西丁和左氧氟沙星，合理嗎？來看看指南！ CAP合并肝功異常13 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南. 全科醫(yī)學臨床與教育，2007,5（5）. 思考：根據(jù)思考：根據(jù)CAPCAP診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體？診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體？ CAP

8、合并肝功異常14 四環(huán)素類：作用于核糖體四環(huán)素類：作用于核糖體30s30s，抑制，抑制DNADNA復制復制 氟喹諾酮類：阻斷氟喹諾酮類：阻斷DNADNA復制復制 大環(huán)內(nèi)脂類：干擾大環(huán)內(nèi)脂類：干擾DNADNA和和RNARNA的蛋白質(zhì)合成的蛋白質(zhì)合成 在中國, 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高, 而 且以高水平耐藥為主(ermB基因占79.11%, 同時含有ermB和 mefA基因占10.11%), 因此, 大環(huán)內(nèi)酯類在肺炎鏈球菌感染 所致CAP中的作用值得質(zhì)疑。 我國 13個省( 市) 的支原體耐藥狀況進行了統(tǒng)計分析，曾 被認為療效肯定的首選藥物紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均在 33%以上，在

9、同類藥物中處在較高或最高水平，藥物耐藥率 依次為四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。 劉又寧等. 中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006, 29（1）. 易海峰. 成人肺炎支原體感染研究進展. 醫(yī)學綜述，2011,17（7）. CAP合并肝功異常15 頭孢西丁頭孢西丁 左氧氟沙星左氧氟沙星 甘草酸二銨甘草酸二銨 利可君片利可君片 11-5：r-GT 83，ALT 103.9， AST 101 11-7：r-GT 79.5，ALT 85， AST 56 11-12：r-GT 48，ALT 32.3， AST 24.5 入院期間肝功能指標變化情況 CAP合

10、并肝功異常16 總膽紅質(zhì) 6.1 （3.4-17.1 umol/L） 乙肝、丙肝陰性 白蛋白30.61 （34-54 g/L） 吳麗花. 淺談對藥物性肝損的認識. 2008年浙江省外科學術(shù)年會. 護肝西藥分類護肝西藥分類代表藥物代表藥物作用機制作用機制適應癥舉例適應癥舉例注意事項注意事項 基礎代謝類基礎代謝類水溶性維生素（C、 復B）、輔酶A 促進能量代謝，保持 代謝所需酶的正?；?性 急性病毒性肝炎輔酶A，急性心肌梗 死者禁用 肝細胞膜保護劑肝細胞膜保護劑多烯磷脂酰膽堿（易 善復） 為肝細胞補充外源性 磷脂成分 酒精性肝病對苯甲醇過敏者禁用 解毒保肝類解毒保肝類谷胱甘肽（阿拓莫 蘭）、硫普羅

11、寧（凱 西萊） 為肝臟提供巰基和葡 萄糖醛酸 脂肪肝對谷胱甘肽過敏者禁 用 抗炎護肝類抗炎護肝類甘草甜素制劑（美能、 甘利欣） 腎上腺皮質(zhì)激素樣作 用，減輕肝臟非特異 性炎癥 自身免疫性肝病、 慢性病毒性肝炎 嚴重低鉀、高鈉 充血性心衰腎衰患 者禁用 利膽類利膽類熊去氧膽酸（優(yōu)思 弗）、腺苷蛋氨酸 （思美泰） 增加膽汁分泌，抑制 肝臟膽固醇分泌 淤膽型肝炎急性膽囊炎、膽管炎、 膽道完全阻塞者禁用 CAP合并肝功異常17 青青霉素頭孢唑啉頭孢頭孢唑啉頭孢 他啶啶 氨氨基糖苷類苷類磷霉 素萬古霉素、氧氟氧氟沙星、 環(huán)環(huán)丙沙星、諾氟諾氟沙星 不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量 哌哌拉西林美洛西林、頭孢頭孢 哌酮頭孢哌酮頭孢曲松頭