康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫(xiě)說(shuō)明(公開(kāi)版)

1、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫(xiě)說(shuō)明廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2011.09.16-18康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫(xiě)說(shuō)明 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì) (執(zhí)筆: 向云1深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2廣東省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 楊萬(wàn)章1, 張鳴生2, 白利明2)按語(yǔ):為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201131號(hào)文綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南“第十六條 綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下指標(biāo)：（三）病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率90；(四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%；”之要求，2011年5月6日至8日由廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家

2、，并邀請(qǐng)湖南、湖北、吉林等省的部分康復(fù)專(zhuān)家齊聚深圳，認(rèn)真分析了目前康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題以及對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理質(zhì)量帶來(lái)的許多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，討論了由深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)起草的住院康復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)模板，提出了很多寶貴的修改意見(jiàn)，多次修改后，提交到在2011年7月份廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，廣泛征求了意見(jiàn)，并再次修改，經(jīng)深圳市第六人民醫(yī)院質(zhì)控科審定，納入該院醫(yī)生工作站，付諸臨床試用。為了改變?nèi)珖?guó)目前沒(méi)有統(tǒng)一的康復(fù)入院記錄模板和康復(fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的現(xiàn)狀，早日形成具有康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用病歷，為考核不同醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理質(zhì)量，完成指南要求的康復(fù)“病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率90”的指

3、標(biāo)提供依據(jù)。本病歷書(shū)寫(xiě)模板嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部2010版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的主要原則，在不違背規(guī)范基本要求的前提下，盡量突出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，涵蓋康復(fù)醫(yī)學(xué)的各主要分支如偏癱、截癱、腦癱、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，使病歷既具有共性，又具個(gè)性，又有使用的靈活性。希望得到與會(huì)專(zhuān)家的共鳴，并不吝筆墨，提出修改意見(jiàn)，達(dá)成共識(shí)，早日付諸應(yīng)用。（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。住址要具體到門(mén)牌號(hào)。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過(guò)20字。（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因

4、或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來(lái)日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史

5、、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺

6、傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科疾病特點(diǎn)重點(diǎn)記錄專(zhuān)科特殊情況。某病沒(méi)有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫(xiě),一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說(shuō)明如下：1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫(xiě)；2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫(xiě)，如增高

7、可自行選擇量表如改良Ashworth等進(jìn)行文字描述。3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周?chē)窠?jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫(xiě)。4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。6、“運(yùn)動(dòng)

8、”項(xiàng)下“Brunnstrom分期”處：如患者為單側(cè)偏癱，填寫(xiě)一側(cè)即可；如患者為多次腦卒中或腦干卒中，表現(xiàn)為雙側(cè)偏癱或交叉癱，則雙側(cè)均填寫(xiě)。7、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“手機(jī)能”處：手機(jī)能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。分為廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A以下五個(gè)動(dòng)作全部不能完成： 廢用手健手拿紙，患手壓紙： 輔助手C患手拿錢(qián)包，健手拉拉鏈，掏硬幣：輔助手B患手打傘： 輔助手A患手剪健手指甲： 實(shí)用手B患手解鈕扣： 實(shí)用手A8、“平衡能力、步行能力”項(xiàng)下“步行能力”處：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。Holden 步行功能分級(jí) 分05級(jí)。0級(jí)：不能步行或需2人以上的協(xié)助；1級(jí)：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級(jí)：需1

9、人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全； 3級(jí)：需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體； 4級(jí)：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級(jí)：任何地方都能獨(dú)立步行。9、“反射”項(xiàng)下“其他反射”處：根據(jù)患者情況填寫(xiě)，如掌頜反射、下頜反射等內(nèi)容。10、其他未提到內(nèi)容按序填寫(xiě)即可。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書(shū)寫(xiě)在前，功

10、能診斷書(shū)寫(xiě)在后。如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期）， 右側(cè)肢體偏癱 混合性失語(yǔ) ADL部分依賴(lài) 2、高血壓病（3級(jí) 極高危） 這樣描述符合病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。 （十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)間。（十二）使用單位在每一頁(yè)病歷前加上關(guān)于床位號(hào)、住院號(hào)、費(fèi)用性質(zhì)的頁(yè)眉內(nèi)容。（十三）關(guān)于首次病程記錄和病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求：入 院 記 錄姓 名住 址性 別年 齡民 族婚姻狀況入院時(shí)間記錄日期職 業(yè)病史陳述者籍 貫病史可靠性主 訴現(xiàn) 病 史既 往 史個(gè) 人

11、 史婚 育 史月經(jīng)史（女性）家族史及遺傳病史體 格 檢 查T(mén)： P： R： Bp： 一般情況體型（中、高、矮、胖、瘦） 發(fā)育（正常 畸形）營(yíng)養(yǎng)（良好 中等 不良） 體位（自動(dòng) 被動(dòng) 強(qiáng)迫）查體（合作 不合作） 步態(tài)（正常 異常 描述 ）皮膚、粘膜顏色（紅潤(rùn) 蒼白 黃染） 溫度（溫 冷 熱）水腫（無(wú) 有 部位 ） 皮疹（無(wú) 有 部位 ）瘀斑（無(wú) 有 部位 ） 褥瘡（無(wú) 有 部位 ） 淋巴結(jié)腫大（無(wú) 有 部位 ） 頭 部顱骨缺損（無(wú) 有 部位 ） 角膜潰瘍（無(wú) 有 _側(cè)） 結(jié)膜充血（無(wú) 有 _側(cè)） 鼻竇壓痛（無(wú) 有 部位 ） 耳鼻流膿（無(wú) 有 部位 ） 咽部充血（無(wú) 有）頸 部?jī)A斜（無(wú) 有） 氣管

12、偏移（無(wú) 有）甲狀腺腫大（無(wú) 有） 靜脈怒張（無(wú) 有 _側(cè)）胸 部胸廓（對(duì)稱(chēng) 畸形） 語(yǔ)顫（正常 減弱 _側(cè)）叩診（左側(cè) 音 右側(cè) 音） 呼吸音（清晰 粗糙 _側(cè)）干啰（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ） 濕啰（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ）心前區(qū)（正常 隆起） 心尖搏動(dòng)位置（左鎖骨中線 內(nèi) 外 cm）震顫（無(wú) 有 _側(cè) 部位 ） 心界（正常 增大 _側(cè)）心率 次/分 節(jié)律（齊 不齊） 心音（正常 強(qiáng) 弱） 雜音（無(wú) 有 描述 ） 周?chē)苷鳠o(wú) 有 描述 腹 部腹形（平坦 膨隆 舟狀腹） 腸型及蠕動(dòng)波（無(wú) 有 部位 ）腹柔軟度（正常 柔韌 板狀） 腹部包塊（無(wú) 有 部位 ） 肝臟觸診（正常 腫大 肋下 cm） 脾

13、臟觸診（正常 腫大 肋下 cm）Murphy征（陰性 陽(yáng)性） 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無(wú) 有）腹部叩診（ 音） 腎區(qū)扣痛（無(wú) 有 _側(cè)）移動(dòng)性濁音（無(wú) 有） 腸鳴音 次/分外陰及肛門(mén)脊柱及四肢專(zhuān)科情況 一、高級(jí)腦機(jī)能意識(shí)狀態(tài)（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言語(yǔ)（流利 失音 失語(yǔ) 口吃）對(duì)答（切題 不切題） 理解力（正常 減退）注意力（正常 減退） 計(jì)算力（正常 減退） 定向力（正常 減退） 記憶力（正常 減退） 精神狀態(tài)（正常 焦慮 抑郁 幻聽(tīng) 幻視 煩躁 強(qiáng)哭 強(qiáng)笑 多語(yǔ)欣快） 二、顱神經(jīng) 嗅神經(jīng)（正常 減退 消失 幻嗅 _側(cè)） 視神經(jīng)視力（正常 異常 _側(cè)） 視野（正常 異常 _側(cè)） 動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)

14、眼球位置（正常 異常 _側(cè)） 眼球運(yùn)動(dòng)（正常 異常 _側(cè)）眼瞼下垂（無(wú) 有 _側(cè)） 復(fù)視（無(wú) 有 _側(cè)）眼震（無(wú) 水平 垂直 旋轉(zhuǎn) _側(cè)） 瞳孔直徑（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 間接光反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 三叉神經(jīng)角膜反射（正常 減弱 消失 _側(cè)） 咀嚼（正常 減弱）顏面觸覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域）顏面痛覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè) 眼眶 面顴 下牙床 其它區(qū)域） 面神經(jīng)額紋（對(duì)稱(chēng) 變淺 消失 _側(cè)） 皺眉閉眼（正常 減弱 不能 _側(cè)）露白（無(wú) 有 mm _側(cè)） 鼻唇溝（對(duì)稱(chēng) 變淺 消失 _側(cè)） 鼓腮吹哨（正常 減弱 不能

15、 _側(cè)） 患側(cè)露齒（無(wú) 露齒 顆 _側(cè)） 乳突壓痛（無(wú) 有 _側(cè)） 外耳道周皰疹（無(wú) 有 _側(cè)）味覺(jué)（正常 減弱 消失 _側(cè)） 聽(tīng)神經(jīng)聽(tīng)力粗側(cè)（正常 異常 _側(cè)） Rinne試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)）Weber試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)） 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 咽反射（正常 減退 消失 _側(cè)） 吞咽（正常 嗆咳 困難） 懸雍垂（居中 偏左 偏右） 銳痛（無(wú) 有） 聲音（正常 鼻音 嘶啞 失音） 副神經(jīng)聳肩（正常 減弱 _側(cè)） 轉(zhuǎn)頸（正常 減弱 _側(cè)） 頸部痙攣（無(wú) 有） 舌下神經(jīng)伸舌運(yùn)動(dòng)（居中 偏左 偏右） 舌肌萎縮（無(wú) 有 _側(cè)）舌肌纖顫（無(wú) 有 _側(cè)）三、運(yùn)動(dòng)1、一般情況 肌肉（正常 萎縮 腫脹

16、痙攣 部位 ） 關(guān)節(jié)（正常 畸形 發(fā)紅 腫脹 疼痛 部位 ） 肢體圍度（正常 增大 減小 部位 ） 2、肌張力 3、肌力4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度骨科其它情況：5、Brunnstrom分期 （腦卒中、腦外傷患者填寫(xiě)）： _側(cè) 上肢_期 手部_期 下肢_期 _側(cè) 上肢_期 手部_期 下肢_期6、手機(jī)能（腦卒中患者填寫(xiě)）：（廢用手 輔助手C 輔助手B 輔助手A 實(shí)用手B 實(shí)用手A _側(cè)）7、肩關(guān)節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫(xiě)）：（無(wú) 有_側(cè)） 肩痛（無(wú) 有_側(cè)） 手腫（無(wú) 有_側(cè)）8、指鼻試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)） 跟膝脛試驗(yàn)（正常 異常 _側(cè)）9、不自主運(yùn)動(dòng)（無(wú) 有 描述 ） 踵試驗(yàn)(正常 異常 _側(cè)) 10、利手

17、（左、右、雙利） 四、平衡能力、步行能力 Romberg征（陰性 陽(yáng)性） 坐位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）站位平衡（3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)） 步行能力（5級(jí) 4級(jí) 3級(jí) 2級(jí) 1級(jí) 0級(jí)）五、感覺(jué)淺感覺(jué)正常異常部位痛覺(jué)溫度覺(jué)觸覺(jué)壓覺(jué)左側(cè)右側(cè)深感覺(jué)正常異常部位位置覺(jué)運(yùn)動(dòng)覺(jué)震動(dòng)覺(jué)左側(cè)右側(cè)皮層感正常異常部位定位覺(jué)實(shí)體覺(jué)圖形覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)左側(cè)右側(cè)六、反射（消失 +減弱 + 正常 +活躍 +亢進(jìn)）淺反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睪反射左側(cè)右側(cè)深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱髕陣攣踝陣攣?zhàn)髠?cè)右側(cè)病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左側(cè)右側(cè)其它反射：六、反射及反應(yīng)（腦癱患者